高金萍

(河北省順平縣醫(yī)院，河北 順平 072250)

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腦損傷早產(chǎn)兒實(shí)施早期綜合康復(fù)干預(yù)的臨床價(jià)值

高金萍

(河北省順平縣醫(yī)院，河北 順平 072250)

[摘要]目的探討早期綜合康復(fù)干預(yù)對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒的臨床價(jià)值。方法將90例早產(chǎn)兒按照家長(zhǎng)意愿分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組病情穩(wěn)定后實(shí)施常規(guī)早期干預(yù)模式，觀察組則在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合康復(fù)干預(yù)。比較2組患兒住院時(shí)間、住院期間發(fā)現(xiàn)臟器損傷數(shù)、使用有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣者和相關(guān)后遺癥發(fā)生率，以及2組頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量、智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)、Gesell發(fā)育診斷量表評(píng)分的差異。結(jié)果觀察組住院時(shí)間、合并臟器損傷數(shù)和后遺癥發(fā)生率顯著小于對(duì)照組(P均<0.05)。觀察組身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍、MDI、PDI和Gessell量表評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論對(duì)有高危因素的早產(chǎn)兒實(shí)施早期綜合康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)其體格和神經(jīng)發(fā)育，使其追趕或達(dá)到正常兒童水平，以降低腦損傷所致的神經(jīng)傷殘發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]腦血流；大腦中動(dòng)脈；腦損傷；早產(chǎn)兒；早期干預(yù)

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量和超低出生體質(zhì)量?jī)旱拇婊盥瘦^以往大幅度提高。但是與足月兒相比，早產(chǎn)兒全身各組織器官的發(fā)育尚未成熟，出現(xiàn)新生兒窒息、高膽紅素血癥、顱內(nèi)出血等的概率較高，容易導(dǎo)致腦損傷的發(fā)生，引起智力低下、視聽(tīng)障礙、中樞性運(yùn)動(dòng)障礙等不良后果，影響其體格和神經(jīng)發(fā)育，給患兒及家長(zhǎng)帶來(lái)沉重的生理和心理負(fù)擔(dān)。研究表明，嬰幼兒時(shí)期大腦生長(zhǎng)發(fā)育最為快速，對(duì)于腦損傷的早產(chǎn)兒愈早實(shí)施康復(fù)干預(yù)效果愈好[1]。而目前我國(guó)存活的早產(chǎn)兒中神經(jīng)系統(tǒng)受損的概率顯著高于國(guó)外，形勢(shì)十分嚴(yán)峻，及時(shí)給予正確的干預(yù)方法尤為重要。為此，本研究對(duì)我院收治的腦損傷早產(chǎn)兒實(shí)施不同的早期干預(yù)模式，并比較2種模式對(duì)腦損傷早產(chǎn)兒體格及神經(jīng)發(fā)育的影響，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年1月—2013年6月我院收治的具有高危因素的腦損傷早產(chǎn)兒90例，均為出生后12 h內(nèi)入院，且在出生后第3，7，14，28天進(jìn)行頭顱超聲檢查，出現(xiàn)腦室內(nèi)出血或腦室周?chē)踪|(zhì)軟化、囊性病變?cè)\斷。排除先天性畸形、遺傳代謝性疾病的患兒。其中男51例，女39例；胎齡29～36+5(32.13±2.23)周；出生體質(zhì)量1.1～2.8(2.14±0.64)kg；圍生期異常：宮內(nèi)窘迫19例，臍帶胎盤(pán)異常10例，孕期并發(fā)癥23例，出生后窒息18例，其余為單純?cè)绠a(chǎn)兒；分娩方式：剖宮產(chǎn)55例，陰道分娩35例；母親文化程度：小學(xué)及初中9例，高中及中專(zhuān)26例，大專(zhuān)及以上55例；父親文化程度：小學(xué)及初中6例，高中及中專(zhuān)23例，大專(zhuān)及以上61例；喂養(yǎng)方式：母乳或母乳為主的混合喂養(yǎng)62例，人工喂養(yǎng)或人工喂養(yǎng)為主的混合喂養(yǎng)28例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，相關(guān)檢查和治療均得到家長(zhǎng)知情同意并簽署知情同意書(shū)。按照患兒家長(zhǎng)意愿，將自愿接受早期綜合康復(fù)干預(yù)的49例納入觀察組，因各種原因無(wú)法接受早期綜合康復(fù)干預(yù)的41例納入對(duì)照組，2組性別構(gòu)成、胎齡、出生體質(zhì)量、圍生期異常、分娩方式、父母親文化程度、喂養(yǎng)方式比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組早產(chǎn)兒病情穩(wěn)定后實(shí)施常規(guī)早期干預(yù)模式，包括合理喂養(yǎng)、輔食和微量元素的添加、預(yù)防接種、常見(jiàn)病預(yù)防、科學(xué)育兒等相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，并由兒保科醫(yī)生定期隨訪(fǎng)。觀察組則在此基礎(chǔ)上實(shí)施早期綜合康復(fù)干預(yù)，具體措施為：①住院期間干預(yù)。a.個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)：向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)的好處，無(wú)法進(jìn)行母乳喂養(yǎng)或母乳不足者應(yīng)添加配方奶粉，保證早產(chǎn)兒每日所需的熱卡，并注意蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的配比，出院后應(yīng)注意補(bǔ)充維生素D，合并有缺鐵性貧血的母體，應(yīng)注意給嬰兒補(bǔ)充鐵劑；b.視聽(tīng)刺激：由家長(zhǎng)用語(yǔ)言、音樂(lè)、顏色鮮艷的玩具等引起嬰兒的注意；c.觸覺(jué)刺激：由家長(zhǎng)在專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下對(duì)嬰兒進(jìn)行全身?yè)嵊|、捏脊、穴位按摩和被動(dòng)操等，具體穴位包括太陽(yáng)、聽(tīng)宮、合谷、肩井、環(huán)跳、足三里等；d. 前庭功能訓(xùn)練：由家長(zhǎng)用語(yǔ)言、玩具等對(duì)嬰兒進(jìn)行身體反轉(zhuǎn)和頭部轉(zhuǎn)動(dòng)的引導(dǎo)。②家庭干預(yù)：對(duì)早產(chǎn)兒家長(zhǎng)進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，并定期召開(kāi)家長(zhǎng)會(huì)，鼓勵(lì)家長(zhǎng)相互交流，用成功的案例相互激勵(lì)，增強(qiáng)康復(fù)的信心，從糾正胎齡滿(mǎn)40周起，即依據(jù)早產(chǎn)兒具體情況和嬰兒認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)發(fā)育規(guī)律進(jìn)行認(rèn)知、語(yǔ)言、情感、生活交往能力的訓(xùn)練，并重點(diǎn)進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的訓(xùn)練，包括撫觸、抬頭、俯臥、翻身、拉手坐起、伸手抓物、獨(dú)立坐起、爬行、站立、行走等動(dòng)作，并進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，如遇肢體活動(dòng)障礙者應(yīng)及時(shí)返院就診，糾正月齡至12～24個(gè)月時(shí)，家長(zhǎng)應(yīng)以語(yǔ)言和生長(zhǎng)協(xié)調(diào)動(dòng)作的訓(xùn)練為主，增加與其言語(yǔ)交流的時(shí)間，并采取講故事、唱兒歌、做游戲、畫(huà)畫(huà)等方式開(kāi)發(fā)其知覺(jué)和辨別能力。③隨訪(fǎng)：囑2組早產(chǎn)兒家長(zhǎng)定期返院隨訪(fǎng)，糾正月齡6個(gè)月前每月返院1次，糾正月齡6～12個(gè)月時(shí)每2個(gè)月1次，糾正月齡12個(gè)月以后每3個(gè)月1次，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員測(cè)量身長(zhǎng)、體質(zhì)量及頭圍等體格發(fā)育情況，并進(jìn)行神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查，對(duì)于不達(dá)標(biāo)者給予進(jìn)一步指導(dǎo)。隨訪(fǎng)頻率為：為每月隨訪(fǎng)1次，6個(gè)月后為每2個(gè)月隨訪(fǎng)1次。

1.3觀察指標(biāo)比較2組患兒住院時(shí)間、住院期間合并臟器損傷數(shù)、實(shí)施有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣者以及相關(guān)后遺癥發(fā)生率。測(cè)量2組糾正6，12，18，24個(gè)月齡時(shí)頭圍、身長(zhǎng)、體質(zhì)量三項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)，測(cè)量時(shí)均采用統(tǒng)一規(guī)格的軟尺、身長(zhǎng)計(jì)和電子?jì)雰撼?。神?jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育的檢測(cè)采用中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的貝利量表(CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn))[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)，比較2組早產(chǎn)兒糾正6，12，18，24個(gè)月齡時(shí)智力發(fā)育指數(shù)(MDI)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)(PDI)的差異；采用Gesell發(fā)育診斷量表[3]對(duì)2組早產(chǎn)兒糾正12，18，24個(gè)月齡時(shí)的發(fā)育商進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1住院期間相關(guān)情況和后遺癥比較觀察組1例和對(duì)照組2例失訪(fǎng)，予以剔除，其余患兒均完成了隨訪(fǎng)。觀察組住院時(shí)間、合并臟器損傷數(shù)和后遺癥發(fā)生率顯著小于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組住院期間相關(guān)情況和后遺癥比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2體格發(fā)育情況比較2組身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍均隨月齡增大而逐漸增長(zhǎng)(P均<0.05)，在同一月齡觀察組各項(xiàng)指標(biāo)顯著大于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較2組MDI和PDI評(píng)分均隨月齡增大而逐漸升高(P均<0.05)，在同一月齡觀察組的評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

2.4Gessell量表檢測(cè)結(jié)果比較2組Gessell量表評(píng)分隨月齡增大而有不同程度的升高(P均<0.05)，在同一月齡，觀察組的評(píng)分不同程度地高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

3討論

早產(chǎn)兒腦損傷以腦室周?chē)踪|(zhì)損傷(PWMI)為主，其他還包括腦室內(nèi)出血、腦室周?chē)鲅怨Ｋ赖?，PWMI同時(shí)也會(huì)引起灰質(zhì)損傷，存活者出現(xiàn)腦癱、癲癇以及智能、語(yǔ)言、行為等異常的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，病情嚴(yán)重者則不能存活[4]，而這些神經(jīng)傷殘情況是隨著時(shí)間進(jìn)行而逐漸出現(xiàn)的，如腦癱通常在1～2歲時(shí)才會(huì)發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)典型的運(yùn)動(dòng)障礙，此時(shí)確診再實(shí)施治療為時(shí)已晚，因此，采用正確的方式進(jìn)行早期干預(yù)是預(yù)防和提高早產(chǎn)兒腦損傷預(yù)后的重要手段。

妊娠后期是胎兒腦細(xì)胞增殖、髓鞘形成、大腦溝回產(chǎn)生的關(guān)鍵時(shí)期，而在腦發(fā)育的關(guān)鍵期內(nèi)某些腦功能即使遭受損傷，也可能通過(guò)及時(shí)而正確的訓(xùn)練刺激而獲得不同程度的康復(fù)[5]。環(huán)境的影響可在一定程度上導(dǎo)致人體神經(jīng)元大小、神經(jīng)突觸數(shù)目、腦結(jié)構(gòu)總體重量，甚至軸突和樹(shù)突發(fā)生變化，從而增加神經(jīng)元之間的連接和神經(jīng)通路[6]。0～4個(gè)月齡內(nèi)，嬰兒大腦神經(jīng)細(xì)胞突觸數(shù)目增加迅速，神經(jīng)髓鞘發(fā)育形成，神經(jīng)回路存在一定不穩(wěn)定性[7]，即使是腦損傷的早產(chǎn)兒也具有這些特點(diǎn)，因此在早期給予其相應(yīng)的環(huán)境刺激和功能訓(xùn)練可促進(jìn)腦細(xì)胞發(fā)育，加強(qiáng)大腦重組，使受損的腦組織盡可能地被修復(fù)，讓腦損傷早產(chǎn)兒的精神、感知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育能夠追趕或達(dá)到正常兒童的水平，降低腦癱等神經(jīng)傷殘的發(fā)生率[8]。

表2　2組體格發(fā)育情況比較±s)

注：①與6個(gè)月時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表3　2組CDCC嬰幼兒智力發(fā)育測(cè)驗(yàn)結(jié)果比較±s，分)

注：①與6個(gè)月時(shí)比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組Gessell量表檢測(cè)結(jié)果比較，分)

注：①與12個(gè)月比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

本研究中，筆者給予腦損傷早產(chǎn)兒早期綜合康復(fù)干預(yù)，其中住院期間的干預(yù)以撫觸和被動(dòng)操為主，這些刺激通過(guò)患兒皮膚感受器上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使其大腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放增加，原始反射能力增強(qiáng)，另外，患兒的血液循環(huán)和胃腸道系統(tǒng)的發(fā)育在撫觸和被動(dòng)操的作用下得到改善，為神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育提供良好的基礎(chǔ)，因此觀察組住院時(shí)間以及合并臟器損傷數(shù)均顯著小于對(duì)照組，這樣可顯著減輕家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并為獲得更好的預(yù)后打下基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果還提示：在同一月齡，觀察組身長(zhǎng)、體質(zhì)量、頭圍三項(xiàng)體格發(fā)育指標(biāo)的數(shù)值均顯著大于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化可促進(jìn)其盡快達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，完善機(jī)體各組織器官功能。1歲以?xún)?nèi)嬰兒的姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)模式尚未發(fā)育成熟，盡早進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，可使腦損傷后的異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)模式在還未固化時(shí)得以糾正，可有效減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)正常的智能和運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)育[9]。在智能干預(yù)方面，住院期間和家庭的干預(yù)同樣重要，本研究中干預(yù)措施為患兒創(chuàng)建了視聽(tīng)、觸覺(jué)等刺激均較為豐富的環(huán)境，使其對(duì)周?chē)挛锏母兄陀^察能力均得到顯著增強(qiáng)；另外通過(guò)主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使小兒粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的能力得到明顯改善，運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性和靈活性得到提升，同時(shí)也促進(jìn)了體格發(fā)育的進(jìn)程。本研究中在同一月齡觀察組MDI、PDI和 Gessell量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明早期綜合康復(fù)干預(yù)可有效促進(jìn)腦損傷早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育。而對(duì)照組未按照早期綜合康復(fù)干預(yù)的方法進(jìn)行治療，家長(zhǎng)對(duì)早期干預(yù)的重要性缺乏認(rèn)識(shí)，依從性也較低，因此患兒體格、智能、運(yùn)動(dòng)等方面的發(fā)育較觀察組遲緩，出現(xiàn)后遺癥的概率也顯著大于觀察組。

綜上所述，對(duì)有高危因素的早產(chǎn)兒實(shí)施早期綜合康復(fù)干預(yù)，可促進(jìn)其體格和神經(jīng)發(fā)育，使其追趕或達(dá)到正常兒童水平，以降低腦損傷所致的神經(jīng)傷殘發(fā)生率。但本次研究納入的樣本量尚顯不足，今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1]金巖,徐海清,熊忠貴. 早期綜合干預(yù)對(duì)早產(chǎn)低體重兒體格發(fā)育和早期發(fā)展影響的探討[J]. 中國(guó)兒童保健雜志,2012,29(8):739-741

[2]范存仁. 嬰幼兒智能發(fā)育測(cè)驗(yàn)手冊(cè)[M]. 北京:團(tuán)結(jié)出版社,1998:38-164

[3]Accardo PJ. 50 years ago in the Journal of Pediatrics: the pedictability of Gesell developmental scales in Mongolism[J]. J Pediatr,2013,162(1):55

[4]王曉琴,王瑩, 李紅. 早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)因素[J]. 中國(guó)新生兒科雜志,2015,30(4):286-288

[5]楊春燕,許平.早期康復(fù)干預(yù)對(duì)高危因素早產(chǎn)兒預(yù)后影響的研究[J].中國(guó)兒童保健雜志,2014,22(7):735-738

[6]陳光福,張?zhí)N芳,陳美清,等. 早產(chǎn)兒腦損傷早期干預(yù)模式與臨床路徑研究[J]. 中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2014,16(1):35-39

[7]任青,王金慎,張勇軍,等. 早期干預(yù)對(duì)呼吸衰竭早產(chǎn)兒腦損傷的療效評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(6):677-682

[8]齊俊治,宋燕燕,黃志堅(jiān),等. 早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒早期神經(jīng)發(fā)育的影響[J]. 中國(guó)新生兒科雜志,2014,29(2):86-89

[9]李延輝,王風(fēng)云,楊霞峰,等. 早期康復(fù)干預(yù)對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房高危早產(chǎn)兒腦損傷的療效[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2014,29(10):970-972

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.20.021

[中圖分類(lèi)號(hào)]R722

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)20-2225-04

[收稿日期]2016-01-20