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        超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結(jié)1例報(bào)告

        2016-07-20 08:59:16張玉倩
        關(guān)鍵詞:穿刺針鎖骨真空

        于 躍 張玉倩 許 鹿 方 敏 盛 湲*

        (1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,上海 200433; 2.淮北礦工總醫(yī)院普通外科,安徽淮北 235000)

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        △共同第一作者

        超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結(jié)1例報(bào)告

        于躍1△張玉倩2△許鹿1方敏1盛湲1*

        (1.第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院甲狀腺乳腺外科,上海 200433; 2.淮北礦工總醫(yī)院普通外科,安徽淮北 235000)

        鎖骨上淋巴結(jié)是惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移的主要部位之一。針對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)的活檢手段主要分為開(kāi)放活檢及微創(chuàng)彈射式核心針穿刺活檢兩種。使用超聲引導(dǎo)下真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)旋切活檢鎖骨上淋巴結(jié)的手術(shù)方式尚未見(jiàn)到文獻(xiàn)報(bào)道?,F(xiàn)報(bào)道1例,并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)評(píng)價(jià)此手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

        1臨床資料

        患者,女,65歲,因“左乳腺癌術(shù)后13月,發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大1月”入院?;颊?3個(gè)月前因“體檢發(fā)現(xiàn)左乳腫塊伴腋窩淋巴結(jié)腫大2周”收入院。核心針穿刺提示:左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌,遂于全麻下行左乳癌改良根治術(shù)。術(shù)后病理提示:左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(Ⅱ級(jí)),左側(cè)腋窩淋巴結(jié)(8/15)見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果:雌激素受體(estrogen receptor, ER) 90%,孕激素受體(progesterone receptor,PR)(-),人表皮生長(zhǎng)因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)(+++),Ki-67 5%。熒光原位雜交(fluorescence in situ hybridization,FISH)檢測(cè)Her-2(-)。術(shù)后給予TEC方案(多西他賽 75 mg/m2+表柔比星 75 mg/m2+環(huán)磷酰胺 500 mg/m2)輔助化學(xué)藥物治療6個(gè)療程,后續(xù)行左側(cè)腋窩放射治療及來(lái)曲唑內(nèi)分泌治療?;颊哂谛g(shù)后13個(gè)月復(fù)查時(shí)超聲發(fā)現(xiàn)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大,直徑約1.5 cm×0.7 cm。為進(jìn)一步明確左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)是否為腫瘤轉(zhuǎn)移。在超聲引導(dǎo)下使用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)對(duì)左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行旋切活檢(圖1~3)。手術(shù)過(guò)程11 min,穿刺淋巴結(jié)組織5條。手術(shù)順利,出血約3 mL。術(shù)后患者恢復(fù)順利。穿刺病理報(bào)告:左鎖骨上轉(zhuǎn)移性乳腺癌。免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果:ER(-),PR(-),Her-2(+)。

        圖1 旋切術(shù)前體表定位

        圖2 旋切術(shù)前淋巴結(jié)超聲

        2討論

        對(duì)于進(jìn)展期乳腺癌,原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的分子病理情況往往不一致[1]。本例患者原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶的免疫組織化學(xué)檢測(cè)情況也同樣證明了這一點(diǎn)。所以對(duì)于存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,指南[2]推薦盡量獲取遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的病理組織。目前遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶病理組織的獲取主要是通過(guò)開(kāi)放手術(shù)和微創(chuàng)活檢兩種手段獲得。

        圖3 旋切術(shù)中超聲

        開(kāi)放手術(shù)主要用于表淺部位復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移灶的切除活檢。但如果病灶位置較深,則手術(shù)難度會(huì)明顯增大。如本例患者術(shù)前超聲提示淋巴結(jié)位于鎖骨下靜脈附近,開(kāi)放手術(shù)需要顯露并保護(hù)血管。而在超聲直視下操作,因?yàn)榭梢愿忧宄娘@示血管與淋巴結(jié)的關(guān)系,所以可以很好地避免血管的損傷。另外微創(chuàng)旋切手術(shù)不需要切開(kāi)縫合,手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快、切口感染等合并癥發(fā)生率也隨之降低。此外,開(kāi)放手術(shù)要求完整切除病變淋巴結(jié)。當(dāng)淋巴結(jié)切除后,如果沒(méi)有其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,則很難評(píng)估進(jìn)一步系統(tǒng)治療效果。局部微創(chuàng)活檢后,病變淋巴仍然存在,其最大徑與系統(tǒng)治療的關(guān)系可以作為評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶治療效果的一個(gè)重要參考指標(biāo)[3]。

        近年來(lái)針對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶行微創(chuàng)活檢手術(shù)的比例逐漸增大。微創(chuàng)穿刺活檢主要分為真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)和彈射式核心針兩大類(lèi)。真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)主要應(yīng)用于乳腺病灶的活檢手術(shù)中[4-5],但用于淋巴結(jié)的活檢手術(shù)尚未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。主要原因是常規(guī)真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(麥默通),國(guó)內(nèi)常規(guī)穿刺針內(nèi)徑為8G。如此粗的穿刺針對(duì)于淋巴結(jié)進(jìn)行旋切活檢勢(shì)必會(huì)造成較多的出血。針對(duì)本例患者,使用了真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)。elite穿刺針內(nèi)徑為13G,較常規(guī)8G穿刺針明顯細(xì),所以穿刺后出血少。作者使用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)后感覺(jué)其穿刺針較麥默通旋切系統(tǒng)更為銳利,進(jìn)針阻力小,操作更容易,組織創(chuàng)傷也更小。另外臨床常用的另一種穿刺活檢針為彈射式核心針。其穿刺針內(nèi)徑為12G和14G,與elite穿刺針內(nèi)徑相仿。但此種核心針在穿刺過(guò)程中因?yàn)閺椛涞淖饔?,針頭方向和距離不易控制,容易損傷周?chē)M織。所以在對(duì)于像腋窩區(qū)、鎖骨下、靠近胸壁等位置進(jìn)行操作時(shí),風(fēng)險(xiǎn)較大。另外,彈射式核心針受限于其當(dāng)初的設(shè)計(jì),活檢時(shí)需要反復(fù)多次將穿刺針插入、移除穿刺活檢組織,會(huì)較大的降低手術(shù)效率。真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)則完全避免了上述2個(gè)問(wèn)題的發(fā)生。

        雖然真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)有以上優(yōu)勢(shì),但仍然存在一定的不足。①穿刺針內(nèi)徑較小,取出的組織量較少,常規(guī)組織量不適合做術(shù)中冰凍檢查。②真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)的穿刺針凹槽完全打開(kāi)約1.5 cm,較普通淋巴結(jié)大,在切割淋巴結(jié)的同時(shí)也切割到了周?chē)募∪饨M織。③同其他穿刺系統(tǒng)一樣,存在腫瘤隨穿刺針道轉(zhuǎn)移的可能。但對(duì)于已存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者,這種可能所造成的后果幾乎可以忽略不計(jì)。

        綜上所述,對(duì)于懷疑惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,使用真空輔助微創(chuàng)旋切系統(tǒng)(elite)旋切活檢病變淋巴結(jié)是一種安全、高效的方法。隨著使用技術(shù)的不斷進(jìn)步,將來(lái)甚至可以考慮將其用于早期乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)活檢手術(shù)中。

        3參考文獻(xiàn)

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        [2]中國(guó)女醫(yī)師協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì), 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 中國(guó)進(jìn)展期乳腺癌共識(shí)指南(CABC 2015)[J].癌癥進(jìn)展,2015,13(3):223-245.

        [3]Eisenhauer E A, Therasse P, Bogaerts J, et al. New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1)[J]. Eur J Cancer, 2009, 45(2): 228-247.

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        [5]王知力,黃炎,萬(wàn)文博,等.三種真空輔助微創(chuàng)旋切技術(shù)治療乳腺良性病灶的療效及并發(fā)癥比較[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志,2012,9(2):63-67.

        編輯孫超淵

        基金項(xiàng)目:長(zhǎng)海醫(yī)院“1255”基金(CH125540800)。This study was supported by Changhai Hospital “1255” Fund(CH12554080).

        *Corresponding author, E-mail:sheng528yuan@smmu.edu.cn

        [doi:10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.018]

        (收稿日期:2016-03-25)

        網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2016-06-0719∶12網(wǎng)絡(luò)出版地址:http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1912.062.html

        · 乳腺微創(chuàng)外科 ·

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