陳志遠(yuǎn)　王　靜　吳曉霞　連曉萌　劉靜明　王　璇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院口腔科，北京 100730)

?

自體唇腺移植治療重癥角結(jié)膜干燥癥

陳志遠(yuǎn)*王靜吳曉霞連曉萌劉靜明王璇

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院口腔科，北京 100730)

【摘要】目的 評價(jià)自體唇腺移植治療重癥角結(jié)膜干燥癥的臨床效果。方法16例重癥角結(jié)膜干燥癥患者接受自體唇腺移植，術(shù)中自同側(cè)下唇制取唇腺黏膜瓣，將其植于同側(cè)上瞼穹隆。所有患者術(shù)前進(jìn)行唾液分泌試驗(yàn)及涎腺核素掃描檢查。術(shù)前、術(shù)后分別測定最佳矯正視力、施墨試驗(yàn)，并對術(shù)后主觀滿意度、人工淚液使用頻率、主觀癥狀評分進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月，自體唇腺黏膜瓣全部存活，下唇創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后不同時(shí)間段所有患者移植側(cè)淚液分泌量均較術(shù)前明顯增加 (P<0.05)，主觀癥狀評分和人工淚液使用頻率也明顯低于術(shù)前(P<0.05)。2例患者術(shù)后最佳矯正視力有不同程度提高，其余患者未見明顯提高。14例患者對術(shù)后效果滿意，2例滿意度一般。結(jié)論自體唇腺移植可以增加重癥角結(jié)膜干燥癥患者唾液淚液分泌，明顯緩解患者干眼癥狀。該術(shù)式可作為治療重癥角結(jié)膜干燥癥的一種有效方法。

【關(guān)鍵詞】角結(jié)膜干燥癥； 自體唇腺黏膜移植； 淚液

角結(jié)膜干燥癥又稱干眼癥,是指由于全身或局部原因引起的淚液質(zhì)或量的異?；騽恿W(xué)異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，造成眼表損傷和眼部不適癥狀的一類疾病。臨床表現(xiàn)為眼部干燥、異物感、畏光、視力下降等，最終因角膜混濁、潰瘍等合并癥引起視力下降，甚至失明。為了解決這一問題,國外有研究者[1-4]將自體唇腺移植于眼瞼治療重度角結(jié)膜干燥癥，取得良好效果。本研究通過采用自體唇腺移植治療16例重癥角結(jié)膜干燥癥患者，對其有效性、可行性進(jìn)行評價(jià)。

1資料和方法

1.1研究對象

選取2013年6月至2015年11月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科角膜組住院的重度角結(jié)膜干燥患者16例，其中男性10例，女性6例。年齡16～48歲(平均年齡26.3歲)。6例為Stevens-Johnson綜合征，10例為用眼過度或職業(yè)相關(guān)性眼干。

納入標(biāo)準(zhǔn)：施墨試驗(yàn)<2 mm，淚膜破裂時(shí)間<10 s，常規(guī)通過使用人工淚液、行淚道栓塞術(shù)、環(huán)孢素等藥物治療癥狀無緩解。唾液腺核素顯像正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：舍格倫綜合征患者；唾液腺核素掃描顯示攝取功能下降，排空遲緩。

1.2手術(shù)方法

1.2.1唇腺黏膜瓣制備

術(shù)中于手術(shù)側(cè)下唇內(nèi)側(cè)黏膜做矩形切口，上界達(dá)唇紅緣下1 cm，前界距中線1.0 cm。黏膜瓣制取約1.0 cm×1.5 cm，切開黏膜、黏膜下組織，顯露唇腺，于唇腺深面口輪匝肌淺面向遠(yuǎn)中分離至遠(yuǎn)中邊界，離斷黏膜瓣，放入0.9%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))氯化鈉注射液中備用(圖 1)。下唇部經(jīng)電凝徹底止血后用碘仿紗條覆蓋創(chuàng)面，防止感染。

1.2.2唇腺黏膜瓣移植

眼科常規(guī)消毒鋪巾后，用4-0絲線牽引固定上眼瞼，暴露上穹隆(若移植至上、下穹隆，則分別暴露上、下穹隆)。從上穹隆部水平剪開結(jié)膜，一般從內(nèi)眥起到外眥為止，然后分離結(jié)膜下組織，注意避免損傷下方的肌肉，有眼球粘連的患者先行粘連分離。制作植床后，取制備好的1.0 cm×1.5 cm唇腺移植片，用8-0可吸收縫線將其固定于穹隆部(圖 2)。唇腺組織需黏膜面向上，先固定內(nèi)、外眥部，再間隔 2～3 mm將其與結(jié)膜固定。術(shù)畢涂以妥布霉素地塞米松眼膏，包眼。術(shù)后外觀無明顯異常。

圖1　唇腺黏膜瓣的制取

圖2　唇腺黏膜瓣的移植

A: Labial gland mucosal flap was transplanted on the wound of the upper conjunctival fornix; B: suture the labial gland mucosal flap.

1.2.3術(shù)后處理

給予口服抗生素3 d，氯已定漱口水含漱。眼部予以妥布霉素地塞米松滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏，重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子滴眼以及肝素配藥后點(diǎn)眼。

1.3術(shù)后觀察指標(biāo)

1.3.1眼科及口腔科檢查

術(shù)后所有患者定期測定最佳矯正視力、施墨試驗(yàn)，觀察移植下唇黏膜瓣成活情況、下唇創(chuàng)面愈合情況及合并癥的發(fā)生。

1.3.2主觀癥狀及人工淚液使用頻率

主觀癥狀主要從眼干、異物感、畏光、燒灼感4個(gè)方面，按照無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)、極重(4分)進(jìn)行評分。人工淚液使用情況以1 d按照14 h內(nèi)使用人工淚液頻率進(jìn)行對比。

1.3.3滿意度標(biāo)準(zhǔn)

患者主觀滿意度按照滿意、一般和不滿意統(tǒng)計(jì)。滿意指術(shù)后癥狀明顯改善；一般指術(shù)后癥狀改善不明顯或者早期雖有改善，但在最終隨訪時(shí)與術(shù)前相比好轉(zhuǎn)不明顯；不滿意指對手術(shù)不滿意或現(xiàn)在還有明顯的癥狀。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1術(shù)后唇腺黏膜瓣存活及合并癥發(fā)生情況

術(shù)中唇腺黏膜瓣移植后初為蒼白的缺血狀態(tài)，瞼結(jié)膜球結(jié)膜均水腫。術(shù)后第1天患者即可睜開雙眼。隨著術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)程，球結(jié)膜、瞼結(jié)膜水腫逐漸減輕?；颊咝g(shù)后48 h，口內(nèi)供區(qū)腫脹達(dá)到高峰期，部分患者術(shù)后初期自覺麻木感，以后漸覺燒灼感。術(shù)后5～7 d左右，移植唇腺黏膜瓣開始血管化，并明顯表現(xiàn)出分泌功能，患者眼表面明顯濕潤。移植唇腺黏膜瓣存活率為100%。術(shù)后初期患者下唇供區(qū)會出現(xiàn)麻木，但麻木和燒灼感都會在術(shù)后1周左右得到明顯緩解。所有患者術(shù)后3個(gè)月下唇麻木感明顯減輕，下唇創(chuàng)面完全愈合，局部瘢痕化不明顯，部分創(chuàng)面未見明顯瘢痕，患者主訴無牽拉感及局部緊張感。

2.2眼科檢查

唇腺移植術(shù)后患者的最佳矯正視力，只有2例患者有不同程度的提高，即分別由0.4提高到0.5，眼前手動提高為眼前指數(shù)，其他患者未見無明顯提高，但是沒有患者出現(xiàn)視力下降。術(shù)前、術(shù)后施墨試驗(yàn)結(jié)果見表1，16例中10例患者施墨試驗(yàn)測定結(jié)果完整。所有患者術(shù)后不同時(shí)間段移植側(cè)患眼淚液分泌量均明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但是術(shù)后3個(gè)月后淚液分泌量未見明顯增加(P>0.05)。

2.3術(shù)后主觀癥狀改善情況及患者滿意度

術(shù)后初期患者即可感覺眼表濕潤，此時(shí)多是術(shù)后腫脹刺激，導(dǎo)致唾液淚液暫時(shí)增多。術(shù)后5～7 d左右，隨著唇腺黏膜瓣的血管化，移植瓣成活，開始分泌基礎(chǔ)淚液，滋潤患眼，干眼癥狀緩解。所有患者術(shù)后不同時(shí)間段移植側(cè)患眼主觀癥狀評分和人工淚液使用頻率均明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間12個(gè)月，主觀評定滿意14例，滿意度為90%，評定為一般者2例。

表1　術(shù)前、后施墨試驗(yàn)結(jié)果

*P<0.05vspreoperation.

表2　主觀癥狀評分及人工淚液使用情況

*P<0.05vspreoperation in degree of discomfort,#P<0.05vspreoperation in need for tear substitutes.

3討論

3.1唇腺功能的評價(jià)及手術(shù)指征的選擇

自體唇腺移植手術(shù)成功的關(guān)鍵之一在于手術(shù)指征的選擇，尤其是對唇腺功能的評價(jià)。目前國內(nèi)外尚無直接測定唇腺功能的方法，因而本研究通過多種方法間接評價(jià)唇腺功能。術(shù)前應(yīng)對患者唇腺功能進(jìn)行綜合評估，詢問患者病史，排除引起口干的相關(guān)性疾病，唾液分泌正常。下唇可見黏膜下唇腺呈顆粒狀飽滿，無紅腫、糜爛、潰瘍。此外，術(shù)前應(yīng)行涎腺核素掃描，顯示雙側(cè)腮腺、頜下腺攝取功能正常，排空功能無遲緩，通過對大唾液腺功能的評價(jià)間接反映唇腺功能。國外部分研究者[1-3]報(bào)道，成功采用自體唇腺移植治療舍格倫綜合征所致重癥角結(jié)膜干燥癥患者。但是筆者考慮舍格倫綜合征患者所有唾液腺均受累及，腺體分泌功能下降，因此本研究排除了舍格倫綜合征患者。

3.2手術(shù)方法的選擇及注意事項(xiàng)

手術(shù)方法的選擇同樣會影響手術(shù)的成功率。國外研究者對供區(qū)的選擇不盡相同，如上唇、下唇、頰黏膜，但以下唇最為多見。其原因在于相對于其他部位，手術(shù)入路更為方便，且下唇唇腺密度較高。國外研究者[4-5]制取唇腺黏膜瓣的部位多選擇下唇中線外0.5 cm，唇紅緣下1 cm以下，向下朝向齦頰溝1.5～2.0 cm，向外側(cè)延伸2.0～2.5 cm。本研究在術(shù)中發(fā)現(xiàn)近下唇中線部位唇腺腺泡數(shù)量較少，而口角及其后部區(qū)域唇腺腺泡數(shù)量較多，分布較密集。因而在制取唇腺黏膜瓣時(shí)近中邊界選在中線外1 cm更偏向口角區(qū)域。但是術(shù)中也不應(yīng)過于偏向口角處制取唇腺黏膜瓣，一方面手術(shù)操作不便，術(shù)野不能完全暴露；另一方面手術(shù)過程中容易損傷頦神經(jīng)，導(dǎo)致術(shù)后長期麻木不適。此外，術(shù)中應(yīng)盡量減少對腺泡組織的損傷。有國外研究者[6]為了減少出血、更為清晰地暴露手術(shù)野，選擇微型電刀沿口輪匝肌淺面分離唇腺黏膜瓣。但是筆者認(rèn)為由于微型電刀的電傳導(dǎo)作用，即使電刀工作端再細(xì)小，也難以避免對鄰近的腺泡組織的損傷，進(jìn)而難以保證移植后腺泡組織的分泌功能。因此，在術(shù)中通過縫扎唇紅緣、機(jī)械性壓迫減少出血，用手術(shù)刀銳性分離減少對腺泡組織的損傷。唇腺黏膜瓣植入上瞼穹隆前應(yīng)仔細(xì)修剪黏膜瓣基底多余組織，尤其去除多余的肌肉組織，顯露隱藏在其深面的腺泡組織。

3.3唇腺黏膜瓣腺泡平均數(shù)量對手術(shù)成功率的影響

移植唇腺的分泌功能不僅依賴于腺泡自身的功能，也依賴于移植腺泡的數(shù)量。Sant’Anna等[5]在唇腺黏膜瓣移植治療斯展綜合征所致角結(jié)膜干燥癥的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，移植唇腺腺泡數(shù)量達(dá)10個(gè)以上患者術(shù)后施墨試驗(yàn)數(shù)值明顯高于腺泡數(shù)量少于10個(gè)的患者，這表明移植腺泡的數(shù)量明顯影響術(shù)后移植唇腺的分泌功能。本研究中唇腺黏膜瓣制取后常規(guī)進(jìn)行腺泡數(shù)量計(jì)數(shù)，均達(dá)18個(gè)以上。由于在唇腺黏膜瓣制取過程中為了避免損傷腺體，部分區(qū)域分離層次稍深，在移植上瞼穹隆時(shí)需修剪黏膜瓣基底多余肌肉或筋膜組織，還可顯露部分未被發(fā)現(xiàn)的腺泡組織。因此，唇腺黏膜瓣所含實(shí)際腺泡數(shù)量要多于計(jì)數(shù)數(shù)量。但是，術(shù)中也不能為了追求獲得更多的腺泡組織而制取過大的黏膜瓣，以免植入患眼后導(dǎo)致眼瞼過于膨隆、瞼裂變小，影響外觀。此外，腺泡的質(zhì)量也同樣至關(guān)重要。在本研究中，不同患者即使移植同樣的腺體數(shù)目，也會產(chǎn)生較大的術(shù)后效果差異，這可能是由于腺體功能的個(gè)體差異所致。

3.4唇腺黏膜瓣移植治療重癥角結(jié)膜干燥癥的效果評價(jià)及優(yōu)缺點(diǎn)

以往角結(jié)膜干燥癥傳統(tǒng)的治療方法是采用人工淚液、減少淚液揮發(fā)或保存淚液的措施，這些方法只是對癥治療，僅適用于輕、中度角結(jié)膜干燥癥的治療，對重度角結(jié)膜干燥癥無效。自20世紀(jì)90年代以來，有研究者[6-8]開始采用自體頜下腺移植治療角結(jié)膜干燥癥，用頜下腺唾液替代淚液，在臨床上取得了良好的治療效果。但是這種手術(shù)要求術(shù)者具備良好的顯微外科技術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)難度高，因而難以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及推廣。部分患者移植腺體對外界溫度變化、身體活動、咀嚼運(yùn)動敏感而出現(xiàn)溢淚，需要切除部分腺體以減少分泌[9]。

唇部小涎腺屬于混合性腺體,既有漿液性成分,又有淚液中所需的黏蛋白和黏液樣物質(zhì),且黏稠度高于淚液和大涎腺分泌的唾液。唇腺移植術(shù)后分泌的黏液成分可以減少淚液的揮發(fā)，并在眼瞼緣形成一道疏水屏障，防止淚液流至皮膚[10]。此外,涎液中還含有各種抗菌成分,脂質(zhì)含量高于其他唾液腺4～5倍,有利于形成淚液中的脂質(zhì)層和黏液層。

自1998年Murube等[1]首先提出采用帶有黏膜瓣的唇部小涎腺移植于眼瞼治療角結(jié)膜干燥癥以來，國外有許多研究者[2-5]開展此類研究。2008年Geerling等[3]隨訪觀察了17例角結(jié)膜干燥癥患者帶有黏膜瓣的唇部小涎腺結(jié)膜移植的治療效果,發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周所有移植腺體全部成活,術(shù)后1年半、2年移植腺體仍然成活,所有患者術(shù)后眼干癥狀均明顯改善。Marinho等[11]報(bào)道采用唇腺移植治療14例由于Stevens-Johnson綜合征和化學(xué)燒傷所致角結(jié)膜干燥癥患者，術(shù)后平均隨訪觀察14個(gè)月，所有患者眼干癥狀改善，9例視力輕度改善，其余視力無下降，所有患者術(shù)后淚液分泌增加，眼表結(jié)構(gòu)紊亂得到改善。本研究結(jié)果顯示術(shù)后患眼淚液分泌明顯高于術(shù)前，人工淚液使用頻率明顯減少，患者主觀不適癥狀明顯減輕。即使部分患者術(shù)后3個(gè)月后淚液分泌量無明顯增加，但主觀癥狀明顯緩解，患者對手術(shù)效果十分滿意?？紤]原因是，雖然淚液分泌量增加不明顯，但可能淚膜破裂時(shí)間延長，使淚液在眼表停留時(shí)間增加，明顯緩解眼干癥狀。這可能是由于唇腺是以黏液腺為主的混合腺體，分泌的黏液較為黏稠，延長了眼表停留時(shí)間。與自體頜下腺移植相比，該手術(shù)操作簡單,術(shù)后合并癥少,有利于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。并且唾液-淚液分泌量不受外界環(huán)境溫度、身體活動等物理因素的影響[12-13]。但是，目前對于唇腺腺泡的分泌功能尚缺乏有效的精確的評價(jià)方法，并且唇腺腺泡數(shù)量存在明顯個(gè)體差異。即使手術(shù)成功，術(shù)者也難以估計(jì)術(shù)后移植唇腺的分泌功能。

總之，自體唇腺移植可以增加重癥角結(jié)膜干燥癥患者唾液淚液分泌，明顯緩解患者干眼癥狀，減少患者人工淚液使用頻率，改善重癥角結(jié)膜干燥癥患者的生活質(zhì)量。該術(shù)式可作為治療重癥角結(jié)膜干燥癥的一種有效方法。

4參考文獻(xiàn)

[1]Murube J, Manyari A, Chen-Zhuo L, et al. Labial salivary gland transplantation in severe dry eye [J]. Oper Tech Oculoplast Orbit Reconstr Surg, 1998,1:104-110.

[2]Soares E J, Franca V P. Transplantation of labial salivary glands for severe dry eye treatment [J]. Arq Bras Oftalmol， 2005，68(4): 481-489.

[3]Geerling G, Raus P, Murube J. Minor salivary gland transplantation [J]. Dev Ophthalmol, 2008，41: 243-254.

[4]Marinho D R, Burmann T G, Kwitko S. Labial salivary gland transplantation for severe dry eye due to chemical burns and Stevens-Johnson syndrome [J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2010，26(3): 182-184.

[5]Sant’ Anna A E, Hazarbassanov R M, de Freitas D, et al. Minor salivary glands and labial mucous membrane graft in the treatment of severe symblepharon and dry eye in patients with Stevens-Johnson syndrome [J]. Br J Ophthalmol, 2012，96(2):234-239.

[6]Geerling G, Sieg P, Bastian G O, et al. Transplantation of the autologous submandibular gland for most severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Ophthalmology, 1998，105(2):327-335.

[7]Yu G Y, Zhu Z H, Mao C, et al. Microvascular autologous submandibular gland transfer for severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2004,33(3):235-239.

[8]Su J Z, Liu X J, Wang Y, et al. Effects of capsaicin and carbachol on secretion from transplanted submandibular glands and prevention of duct obstruction [J]. Cornea, 2016,35(4):494-500.

[9]Su J Z, Cai Z G, Yu G Y. Microvascular autologous submandibular gland transplantation in severe cases of keratoconjunctivitis sicca [J]. Maxillofac Plast Reconstr Surg, 2015,37(1):5.

[10]Güerrissi J O, Belmonte J. Surgical treatment of dry eye syndrome: conjunctival graft of the minor salivary gland [J]. J Craniofac Surg, 2004,15(1):6-10.

[11]Marinho D R, Burmann T G, Kwitko S. Labial salivary gland transplantation for severe dry eye due to chemical burns and Stevens-Johnson syndrome [J]. Ophthal Plast Reconstr Surg， 2010，26(3):182-184.

[12]劉冰,楊新娣,肖正權(quán),等. 干燥綜合征的整體醫(yī)學(xué)治療[J]. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013,16(7):1182-1185.

[13]王天祥,李金龍,柳洪志,等. 原發(fā)性舍格倫綜合征患者Th22細(xì)胞及其細(xì)胞因子IL-22的表達(dá)及意義[J]. 中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，44(12):1083-1086.

編輯慕萌

Transplantation of autologous labial salivary glands for severe keratoconjunctivitis sicca

Chen Zhiyuan*, Wang Jing, Wu Xiaoxia, Lian Xiaomeng, Liu Jingming, Wang Xuan

(DepartmentofStomotology,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China)

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of autologous labial salivary glands transplantation in the treatment of severe keratoconjunctivitis sicca. MethodsSixteen patients suffered from severe keratoconjunctivitis sicca underwent the transplantation of autologous labial salivary. The labial gland mucosal flap of the ipsilateral lower lip was harvested and sutured to the ipsilateral upper conjunctival fornix. The best-corrected visual acuity, Schirmer test, need for tear substitutes, the subjective satisfaction and the degree of discomfort were investigated before and at different intervals after surgery. ResultsPostoperative follow-up for 12 months, the autologous labial gland mucosal flap all survived and the good healing in donor site was achieved. The tear secretion was significantly increased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The need for tear substitutes was significantly reduced and the degree of discomfort significantly was decreased on operated side in all patients after surgery compared with before surgery (P<0.05). The best-corrected visual acuity was improved in 2 of 16 cases. 14 of 16 patients were satisfied with the results. ConclusionThe autologous labial salivary glands transplantation could increase tear secretion for severe keratoconjunctivitis sicca, relieve the symptoms of patients with dry eye. It was a promising new treatment option for severe dry eye.

【Key words】keratoconjunctivitis sicca; autologous labial salivary gland transplantation; tear

基金項(xiàng)目：北京市科委北京醫(yī)藥產(chǎn)品和技術(shù)重大項(xiàng)目培育研究項(xiàng)目(SKW-ZDPY-2010-001)。This study was supported by Beijing Municipal Science and Technology Commission of Beijing Pharmaceutical Products and Technology Major Project to Cultivate Research Projects (SKW-ZDPY-2010-001).

*Corresponding author， E-mail：chenzy71@sina.com

[doi：10.3969/j.issn.1006-7795.2016.03.006]

【中圖分類號】R 781.5

(收稿日期：2016-03-29)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-06-0719∶07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.r.20160607.1907.050.html

· 口腔醫(yī)學(xué)專題 ·