邱 樂　程 浩　王 超　劉 晟　王 飛　陳旭林（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥 230022 ）

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紅細(xì)胞分布寬度與血小板計數(shù)的比值對嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的判斷價值

邱 樂程 浩王 超劉 晟王 飛陳旭林
（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥 230022 ）

【摘要】目的：探討傷后第3天外周血紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與血小板計數(shù)的比值（RPR）在嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后中的判斷作用。方法：回顧性分析我院2008年1月—2014年12月收治的符合重度以上燒傷標(biāo)準(zhǔn)的成年患者325例，檢測患者傷后第3天RDW和血小板計數(shù)。根據(jù)患者傷后第3天RPR中位數(shù)值將其分為高RPR（RPR≥0.124）組和低RPR（RPR＜0.124）組，收集兩組患者性別、年齡、燒傷嚴(yán)重程度、是否有吸入性損傷等指標(biāo)的數(shù)據(jù)，采用Kaplan-Meier法分析嚴(yán)重?zé)齻≡浩陂g生存率并將結(jié)果帶入Cox回歸分析，同時繪制61例死亡患者ROC受試者工作曲線，探討傷后第3天RPR對嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的判斷作用。結(jié)果：傷后第3天高RPR組和低RPR組在嚴(yán)重?zé)齻≡浩陂g生存率分別為70.2%（118例）和93.0%（146例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。Cox回歸分析提示傷后第3天RPR為預(yù)測燒傷死亡的獨立危險因素（風(fēng)險比：0.398，95%置信區(qū)間: 0.200~0.794，P<0.01）。對61例死亡患者ROC曲線分析提示，傷后第3天RPR值ROC曲線下總面積為0.776（95%置信區(qū)間為0.706~0.846，P<0.01）。其中傷后第3天RPR的最佳閾值為0.192時敏感性62.3%，特異性86.3%。結(jié)論：傷后第3天RPR對嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的預(yù)測有臨床意義。

關(guān)鍵詞燒傷預(yù)后紅細(xì)胞分布寬度血小板計數(shù)

嚴(yán)重?zé)齻且环N急性創(chuàng)傷性疾病，如何早期準(zhǔn)確評估傷情對嚴(yán)重?zé)齻木戎尉哂兄匾囊饬x。紅細(xì)胞平均分布寬度（red blood cell distribution width, RDW）是反映外周血紅細(xì)胞體積離散程度的指標(biāo)，RDW的升高被認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志之一[1]。嚴(yán)重?zé)齻麜l(fā)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致燒傷早期RDW的升高和血小板計數(shù)（PLT）的顯著減少。嚴(yán)重?zé)齻驪LT的下降數(shù)量被證實與燒傷的嚴(yán)重程度關(guān)系密切[2]。近年來發(fā)現(xiàn)，RDW與PLT比值（RDW-to-platelet ratio, RPR）與慢性肝炎患者肝硬化肝纖維化的發(fā)生、急性重癥胰腺炎以及心肌梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)[3-5]。但是目前尚未見到關(guān)于RPR在判斷嚴(yán)重?zé)齻A(yù)后中的作用的研究?，F(xiàn)對我院2008年1月—2014年12月收治的符合重度燒傷及以上標(biāo)準(zhǔn)的325例成年患者的臨床資料進(jìn)行分析，旨在探討傷后第3天RPR值對嚴(yán)重?zé)齻颊哳A(yù)后的判斷價值。

1　資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷總面積≥30%TBSA的18周歲及以上的成年患者；②傷后3 d內(nèi)入院且傷后第3天有完整實驗室檢查結(jié)果；③既往無嚴(yán)重心、肝、肺、腎和血液系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。采用1970年全國燒傷會議擬定的分類標(biāo)準(zhǔn)對燒傷嚴(yán)重程度進(jìn)行劃分，共有325例重度以上燒傷患者納入研究對象。

檢測并記錄患者傷后第3天RDW和PLT的結(jié)果，計算出RPR。根據(jù)患者傷后第3天RPR中位數(shù)值0.124，將患者分為高RPR（RPR≥0.124）組（168例）和低RPR（RPR＜0.124）組（157例）。比較兩組患者性別、年齡、燒傷嚴(yán)重程度、有無吸入性損傷。

1.2統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料行χ2檢驗，生存分析采用Kaplan-Meier法，對上述各檢測指標(biāo)帶入Cox回歸模型分析，篩選出燒傷死亡的獨立危險因素，繪制燒傷死亡患者RPR值的受試者工作特征（ROC）曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者各項檢測指標(biāo)的比較本研究共納入患者325例，男241例，女性84例；年齡18~93歲，平均（44.9±16.7）歲；重度燒傷患者137例，特重度燒傷患者188例；有明確吸入性損傷123例。高RPR組和低RPR組在性別、年齡、燒傷嚴(yán)重程度和有無吸入性損傷等方面的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.01），見表1。

表1　兩組嚴(yán)重?zé)齻颊咭话阗Y料的比較 [例（%）]

2.2高RPR組與低RPR組生存率比較 Kaplan-Meier生存分析曲線提示：傷后第3天高RPR組和低RPR組在嚴(yán)重?zé)齻≡浩陂g生存率分別為70.2%（50例）和93.0%（11例），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見圖1。

2.3Kaplan-Meier分 析Kaplan-Meier分析表明，患者年齡[ 275例＜65歲患者生存率為85.1%（234例），50例≥65歲者生存率為60.0%（30例）]、燒傷嚴(yán)重程度[ 137例重度燒傷患者生存率為90.5%（124例），188例特重度燒傷患者生存率為74.5%（140例）]、是否有吸入性損傷[ 202例無吸入性損傷患者生存率為87.6%（177例），123例有吸入性損傷者生存率為70.7%（87例）]以及傷后第3天RPR的高低[ 157例RPR ＜0.124患者生存率為93.0%（146例），168例RPR≥0.124者生存率為70.2%（118例）]與嚴(yán)重?zé)齻媛氏嚓P(guān)（P均<0.05），但是性別[ 241例男性患者生存率為81.3%（196例），84例女性患者生存率為81.0%（68例）]對嚴(yán)重?zé)齻谠浩陂g生存率影響無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

圖1　傷后第天高組和低組患者在院期間生存率的比較

2.4影響嚴(yán)重?zé)齻A(yù)后相關(guān)因素Cox分析將Kaplan-Meier分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的患者年齡、燒傷嚴(yán)重程度、是否有吸入性損傷以及傷后第3天RPR等參數(shù)帶入Cox模型分析，結(jié)果顯示：傷后第3天RPR是影響燒傷預(yù)后的獨立危險因素（風(fēng)險比：0.398，95%置信區(qū)間：0.200~0.794，P=0.009），見表2。

表2　嚴(yán)重?zé)齻A(yù)后相關(guān)因素Cox分析

2.5RPR對嚴(yán)重?zé)齻念A(yù)測效果將RPR帶入ROC曲線中，分析其預(yù)測燒傷死亡的特異性與敏感性。對61例嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳鲱A(yù)測的傷后第3 天RPR值ROC曲線下總面積為0.776（95%置信區(qū)間為0.706~0.846，P<0.01）。其中傷后第3天RPR的最佳閾值為0.192時敏感性62.3%，特異性86.3%。見圖2。

圖2　嚴(yán)重?zé)齻颊邆蟮?天RPR預(yù)測病死率的ROC曲線

3　討 論

嚴(yán)重?zé)齻率箼C(jī)體組織臟器及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重?fù)p傷，燒傷早期內(nèi)環(huán)境功能紊亂及嚴(yán)重休克，大量炎癥遞質(zhì)的產(chǎn)生與釋放以及傷后免疫功能失調(diào)導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，甚至誘發(fā)多器官功能障礙綜合征 (multiple organ dysfunction syndrome, MODS)，致使嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳觥Ｄ壳皣?yán)重?zé)齻饕ㄟ^患者年齡、燒傷面積、燒傷深度以及有無吸入性損傷等評估患者病情，未能充分考慮嚴(yán)重?zé)齻颊叩牟±砩砀淖兺瑹齻A(yù)后的關(guān)系以及患者對嚴(yán)重?zé)齻牟煌磻?yīng)。因此，有效評估嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏閲?yán)重程度、及早發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行有效干預(yù)是亟需解決的問題。鑒于炎癥反應(yīng)在燒傷發(fā)生發(fā)展中的重要作用，能夠在傷后早期應(yīng)用一種簡單、經(jīng)濟(jì)的能夠反映機(jī)體病理生理變化的指標(biāo)來評估燒傷的預(yù)后，指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)一步治療是十分必要的。

本研究中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻颊邆蟮?天RPR值對預(yù)后有預(yù)測作用，高RPR組比低RPR組生存率低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示傷后第3天高RPR是燒傷死亡的獨立危險預(yù)測因子。另外，本資料結(jié)果表明，患者的年齡、燒傷嚴(yán)重程度、有無吸入性損傷均與預(yù)后相關(guān)。

機(jī)體RDW的升高與無效紅細(xì)胞生成、紅細(xì)胞的破壞增加、輸血、營養(yǎng)不良等有關(guān)。近年來國外研究發(fā)現(xiàn)，炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子（TNF）-α等能夠抑制紅細(xì)胞成熟、減少紅細(xì)胞半衰期，從而導(dǎo)致RDW的升高[6-7]，RDW升高可以反映機(jī)體潛在的炎癥狀態(tài)。有文獻(xiàn)報道，RDW是心臟衰竭、膿毒血癥及感染性休克等多種疾病的獨立危險因素[8-9]。PLT在嚴(yán)重?zé)齻陌l(fā)生發(fā)展中起著重要作用，PLT的改變在一定程度上反映燒傷后體內(nèi)血小板持續(xù)損耗以及人體骨髓血小板生成之間的此消彼長。郭峰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻驪LT在傷后第3天降至最低，隨后1~3周開始緩慢提升，PLT的下降速度與膿毒癥發(fā)生密切相關(guān)。

嚴(yán)重?zé)齻髾C(jī)體釋放大量炎癥細(xì)胞因子及血管活性物質(zhì)，它們同熱損傷一起，一方面加速組織損傷、紅細(xì)胞的破壞以及結(jié)構(gòu)的改變、血小板的凝集和功能變化，另一方面抑制紅細(xì)胞生成素的生成以及骨髓中紅細(xì)胞前體的成熟，促使幼稚紅細(xì)胞釋放進(jìn)入血液循環(huán)。這提示了炎癥反應(yīng)同紅細(xì)胞和血小板改變之間的復(fù)雜聯(lián)系，嚴(yán)重?zé)齻蠹t細(xì)胞和血小板的改變，本質(zhì)上是嚴(yán)重?zé)齻麑C(jī)體的打擊程度以及不同機(jī)體對打擊的反應(yīng)之間的相互作用，同嚴(yán)重?zé)齻念A(yù)后有著密切的聯(lián)系。同時我們發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重?zé)齻驲DW的升高程度同傷后PLT的下降程度并不一致。RPR作為一新興指標(biāo)，已經(jīng)證實與慢性肝炎患者肝硬化的發(fā)生相關(guān)，并作為急性胰腺炎以及心肌梗死患者預(yù)后和死亡的重要預(yù)測指標(biāo)之一[3-5]。我們的研究證實，RPR系嚴(yán)重?zé)齻颊擢毩⑺劳鑫ｋU因子，與嚴(yán)重?zé)齻颊咦≡翰∷缆视酗@著的相關(guān)性。RPR系由血常規(guī)檢驗中的相關(guān)參數(shù)組合而成，具有應(yīng)用范圍廣、可信度高、費用低廉等諸多特點。RPR的檢測對嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏閲?yán)重程度和預(yù)后的判斷具有重要價值，并且對治療效果的評估具有一定的意義。

本研究選取嚴(yán)重?zé)齻蟮?天的RPR作為預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)，主要綜合考慮以下幾點：①嚴(yán)重?zé)齻?jīng)過抗休克治療后患者血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，規(guī)避了早期血液濃縮階段；②嚴(yán)重?zé)齻?8 h后周圍血液紅細(xì)胞變形性、滲透脆性、彈性往往發(fā)生改變；③PLT在傷后第3天常常最低。

綜上所述，RPR作為一個方便、經(jīng)濟(jì)、快捷的指標(biāo)，不僅可以反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，而且可作為嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳龅莫毩⑽ｋU預(yù)測因子。

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The significance of the ratio of red blood cell distribution width to blood platelet count on prognosticating the patients with severe burn

Qiu Le, Cheng Hao, Wang Chao, Liu Sheng, Wang Fei, Chen Xulin. Department of Burns, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, China Corresponding author: Chen Xulin(E-mail:okcxl@126.com)

AbstractObjective:To investigate the prognostic value of the ratio the third day after injury of red blood cell distribution width (RBCDW) to blood platelet count (BPC) on prognosticating the patients with severe burn. Methods: Three hundred and twenty five adult patients with severe burn, admitted to the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University from January 2008 to December 2014, were enrolled in present study. RBCDW and the BPC were detected the third day after burn. The patients were divided into two groups based on the median value of the ratio of RBCDW to BPC the third day after burn: high ratio group (the ratio ≥ 0.124) and low ratio group (the ratio < 0.124). The data of gender, age, burn severity and incidence of inhalation injury were collected and analyzed. The in-hospital survival rate in the severe burn patients was analyzed by Kaplan-Meier method, the results obtained were treated with Cox regression analysis, the receiver operator characteristic (ROC) curve was drawn for 61 died patients with severe burn, and the prognostic significance was evaluated of the Ratio of RBCDW to BPC for the patients with severe burn. Results: The in-hospital survival rates of high Ratio group and low Ratio group were 70.2% (118 cases) and 93% (146 cases) , respectively, at the third day after burn, the difference was statistically significant (P<0.05). Cox regression analysis suggested that the third-day Ratio of RBCDW to BPC (HR: 0.398; 95%CI: 0.200~0.794) was an independent prognostic indicator for predicting burn death (P<0.01). ROC curve analysis in 61 died patients showed that the total area of the third-day Ratio of RBCDW to BPC was 0.776 (95% CI: 0.706-0.846, P<0.01), and 0.192 was the cutoff value of the third-day Ratio (sensitivity: 62.3%, specifi city: 86.3%). Conclusions: The third-day Ratio of RBCDW to BPC can be used as an independent prognostic indicator for patients with severe burn

Keywords:Burns;Prognosis;Red blood cell distribution width;Blood platelet count

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 004

通訊作者：陳旭林，主任醫(yī)師（E-mail:okcxl@126.com）

(收稿日期：2015-11-16)