韓春茂　沈月宏（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面治療中心，浙江 杭州 310009）

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專家論壇

慢性傷口診療工作重心要下沉

韓春茂沈月宏
（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院創(chuàng)面治療中心，浙江 杭州 310009）

隨著國內(nèi)經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高，近年來我國疾病譜的改變正向歐盟國家靠攏，慢性傷口發(fā)病率呈現(xiàn)出增長趨勢。因此，這幾年來，從教育培養(yǎng)人才到學科建設(shè)，從創(chuàng)新、引進技術(shù)到規(guī)范慢性傷口的診療，從國際合作交流到參與國際指南制定等，國內(nèi)有識之士已經(jīng)做了大量積極有效的工作。在此，我們試圖從國內(nèi)傷口指南編寫過程中發(fā)現(xiàn)問題的角度，談?wù)劕F(xiàn)階段我國慢性傷口診療工作中心應(yīng)該下沉的問題。

1　編寫《中國創(chuàng)面診療指南》工作的啟動

2014年1月，關(guān)于慢性傷口的高峰論壇在上海市召開，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）領(lǐng)導和在場的專家一致認為慢性傷口的診療工作應(yīng)該高度重視。會議上提出了要制定我國的傷口指南。在中華醫(yī)學會創(chuàng)傷分會、中國慢性傷口修復聯(lián)盟的直接領(lǐng)導下，由中國工程院付小兵院士和韓春茂教授等召集相關(guān)的專家成立了我國傷口指南制定小組，開始了這項工作。指南制定小組通過多次工作會議制定了指南制定計劃，同時將指南制定內(nèi)容分為5個部分，分別交與相關(guān)專家負責。這5個部分及相關(guān)指南撰寫負責專家分別為：①糖尿病足潰瘍，由許樟榮教授（解放軍第三〇六醫(yī)院）和姜玉峰博士（解放軍總醫(yī)院）負責； ②創(chuàng)傷性潰瘍，由程飚教授（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院）負責；③壓瘡，陸樹良教授（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）和謝挺教授（上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院）負責； ④血管性潰瘍，曹燁民教授（上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）負責；⑤急性及其他慢性傷口，韓春茂教授和沈月宏（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）負責。

2　《中國創(chuàng)面診療指南》的制定方法

此次指南制定基于國內(nèi)發(fā)表的臨床研究論文內(nèi)容，主旨在于制定符合中國本國情況的指南，更具有實際指導作用。通過查詢國內(nèi)文獻和歷經(jīng)8次討論會，基本完成了這項工作。這次文獻檢索是從中國知網(wǎng)（CNKI）、CNKI學位論文數(shù)據(jù)庫中檢索從2004年1月1日到2014年5月1日所有的有關(guān)傷口的論文。此次指南制定，文獻中包含了相關(guān)的動物研究。論文檢索后，首先由各部分指南的負責人進行初步文獻篩選，剔除不符合檢索要求的文章，包括綜述性文獻等。

待文獻初步篩選后，由相關(guān)負責人依據(jù)牛津推薦意見分級（OCEBM，見表1）進行文獻歸類，最后文獻歸類情況見圖1。文獻經(jīng)過初步篩選和歸類總結(jié)后，指南制定小組陸續(xù)召開了7次全體會議，對每篇文獻進行分析研究，作進一步篩選。每位專家對每篇文章的實驗設(shè)計方案的合理性、統(tǒng)計方法正確性、實驗數(shù)據(jù)可信度、研究結(jié)果臨床利用價值等進行綜合評估，最終篩選出的文章用于指南的制定。指南的制定歷時1年完成。此次指南制定文獻的情況見表2。

3　《中國創(chuàng)面診療指南》制定過程中發(fā)現(xiàn)的問題

3.1有關(guān)傷口診療文獻的作者多來自于基層醫(yī)院分析文獻來源顯示，大多數(shù)與傷口有關(guān)的論文質(zhì)量比較低，A類文章和在核心期刊[進入北京大學圖書館出版的《中文核心期刊要目總覽》（第6版）的期刊]上發(fā)表的論文少。從表2中可以看出，與傷口診療有關(guān)的文獻數(shù)量不少，其中與糖尿病足潰瘍有關(guān)的文獻數(shù)量尤為多，這和目前各大醫(yī)院和相關(guān)醫(yī)師對糖尿病的重視有關(guān)，但是經(jīng)過嚴格的文獻篩選，真正可以用來引用和借鑒的文章較少，連5%都不到，而其中質(zhì)量較高的文章更少。從發(fā)表于核心期刊上的相關(guān)文獻數(shù)可以看出，與傷口診療有關(guān)、在核心期刊上發(fā)表的高質(zhì)量文章相對較少。

圖1 傷口指南文獻分類

表1　牛津推薦意見分級（OCEBM）

表2　《中國創(chuàng)面診療指南》文獻收集情況

在文獻篩選過程中我們發(fā)現(xiàn)，大量的與傷口相關(guān)的論文都發(fā)表在地方期刊而非核心期刊上。以動脈性潰瘍相關(guān)論文的收集情況為例，共收集文獻653篇，最終排除616篇，采用37篇； 采用的文獻收集自34種期刊，其中核心期刊16種。相關(guān)的期刊有《時珍國醫(yī)國藥》《實用中醫(yī)內(nèi)科雜志》《世界中西醫(yī)結(jié)合雜志》《社區(qū)中醫(yī)藥》《針灸臨床雜志》《實用醫(yī)技雜志》《溫州醫(yī)學院學報》《中國臨床保健雜志》《中國實用外科雜志》《中華普通外科雜志》《中華外科雜志》《罕少疾病雜志》《當代醫(yī)學》《中國現(xiàn)代普通外科進展》》《中國醫(yī)學科學院學報》《心肺血管病雜志》《中外醫(yī)療》《廣州醫(yī)藥》《中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志》《中國傷殘醫(yī)學》《職業(yè)與健康》《山西醫(yī)科大學學報》《武警醫(yī)學院學報》《醫(yī)學與哲學（臨床決策論壇版）》《寧夏醫(yī)學雜志》《中華顯微外科雜志》《中國醫(yī)藥科學》《中國修復重建外科雜志》《介入放射學雜志》《中國超聲診斷雜志》《臨床合理用藥》《山東醫(yī)藥》《海南醫(yī)學》《中國醫(yī)學裝備》。

這些論文的作者多來自地方醫(yī)院，如社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院甚至鄉(xiāng)級醫(yī)院。這部分論文雖然從方法學、實驗設(shè)計、統(tǒng)計學分析、論文架構(gòu)、知識范疇、各種治療科學性都有所欠缺，但是相關(guān)的臨床研究往往病例數(shù)較多，研究內(nèi)容較多樣，研究中采用的治療方法也往往較為簡便和易于推廣。

3.2基層醫(yī)院在傷口診療工作中需要解決的問題在文獻收集過程中，我們發(fā)現(xiàn)，其實有更多的基層醫(yī)生在處理更多的傷口患者，他們才應(yīng)該是傷口診療的主體。而從文獻分析中反映出基層醫(yī)院工作存在一些問題。

首先，基層醫(yī)生培訓迫在眉睫。在文獻分析中我們發(fā)現(xiàn)了一個特點，即與慢性傷口有關(guān)的文獻多，但大部分發(fā)表在地方雜志上。分析其原因：慢性傷口的產(chǎn)生有很多原因，但往往是由急性傷口轉(zhuǎn)化而來。急性傷口處理困難或不及時或無能力處理時往往容易導致急性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡凇?所以慢性傷口在經(jīng)濟能力比較差的人群中占多數(shù)，這些人群主要分布在農(nóng)村或邊遠山區(qū)，而在那里處理慢性傷口的醫(yī)師主要來自基層，缺少培訓，但是他們診療的患者很多。他們依靠豐富的臨床經(jīng)驗撰寫相關(guān)論文，雖然沒有進行系統(tǒng)的科學研究，但是經(jīng)驗也同樣寶貴。對于這部分醫(yī)師，他們需要更多的相關(guān)知識的“武裝”，以便更好地服務(wù)于患者，同時也需要更多的培訓，將他們的臨床經(jīng)驗科學地表達出來，推動傷口診療的發(fā)展。2014年付小兵院士和陸樹良教授代表全國傷口愈合聯(lián)盟在山東省曲阜市為社區(qū)醫(yī)師講課，得到巨大反響，顯示出基層醫(yī)院的醫(yī)生學習傷口診療的極大熱情，同時，他們也是最應(yīng)該接受培訓的人員。他們的知識可以直接運用到更多的患者身上，讓更多的患者得到和三甲醫(yī)院一樣的治療。

其次，農(nóng)村醫(yī)療資源缺乏。文獻中有大量的中藥治療文獻，雖然論文質(zhì)量還有待于進一步提高，但從一個側(cè)面反映出農(nóng)村缺醫(yī)少藥。許多經(jīng)過臨床科學研究證實有效的藥物都無法運用到地區(qū)醫(yī)院，使得大量的患者無法接受到更好地治療。很多急性傷口由于沒有得到及時正確的診療而最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁詡?。而很多慢性傷口患者由于無法在當?shù)氐玫竭m當有效的治療，而需要“千里跋涉”，花費更多的路費，到中心醫(yī)院接受治療。很多患者，坐幾個小時的車，花幾百元的路費，只為到中心醫(yī)院配幾十元錢的藥膏。

綜上所述，我們認為，慢性傷口的診療工作重點應(yīng)該下沉到基層。國家衛(wèi)計委等相關(guān)機構(gòu)應(yīng)該在政策上給予考慮。雖然目前已經(jīng)開展了基層醫(yī)務(wù)工作者的傷口診療相關(guān)培訓，但僅僅靠民間組織的力量還遠遠不夠，需要國家予以重視，建立一個培訓系統(tǒng)，進行更規(guī)范、更全面、更連貫的培訓模式，讓更多的基層醫(yī)院醫(yī)生獲得相關(guān)的知識和技術(shù)。同時，我們也呼吁相關(guān)的專家積極投入到基層醫(yī)師培訓中來，而各種學術(shù)團體，也應(yīng)重視基層醫(yī)生的參與。

DOI:10. 3969/j. issn. 1672-8521. 2016. 01. 001

收稿日期 ：（2015-10-29）