張　鑫，馬晨光，吳秀英

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右美托咪定對老年高血壓合并糖尿病患者的影響

張鑫，馬晨光，吳秀英*

中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院麻醉一科，沈陽 110004

[摘要]目的觀察比較不同劑量右美托咪定對老年高血壓合并糖尿病患者的影響。方法選擇 ASAⅡ級高血壓合并糖尿病擬行下肢手術患者60例,年齡65～75歲,隨機分為3組，每組20例。麻醉平面固定后，于15 min內泵注生理鹽水20 mL(C組)、右美托咪定0.5 μg/kg(D 0.2組)以及右美托咪定0.5 μg/kg(D 0.4組),然后分別以生理鹽水(C組)、右美托咪定0.2 μg/(kg·h)(D 0.2組)、右美托咪定0.4 μg/(kg·h)(D 0.4組)持續(xù)泵入至手術結束。評估各組患者用藥前、用藥后15 min、用藥后30 min、用藥后1 h、手術結束時5個時間點患者的心率、平均動脈壓、血氧飽和度、鎮(zhèn)靜評分的變化以及各時點血糖、鉀離子的變化。結果與對照組相比，D 0.2組與D 0.4組用藥后均有一定程度的鎮(zhèn)靜作用，血壓及心率均下降(P<0.05)，對于呼吸及鉀離子影響小，但短時間內可升高血糖(P<0.05)。結論右美托咪定對高血壓合并糖尿病患者有明顯的鎮(zhèn)靜作用，能夠穩(wěn)定循環(huán)，但需要監(jiān)測血糖變化。

[關鍵詞]右美托咪定；高血壓；糖尿病

0引言

椎管內麻醉因對生理干擾小、用藥量少、鎮(zhèn)痛效果確切，廣泛應用于下肢手術中。但術中患者神智清醒，易出現(xiàn)精神緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，對于合并有高血壓及糖尿病的患者，可能使應激反應增強，導致循環(huán)、血糖等的劇烈波動。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是高選擇性α2受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用[1]，并能抑制交感反應，已被越來越多地應用于臨床。本研究旨在研究右美托咪定對高血壓合并糖尿病老年患者的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年5月至2015年9月于我院行下肢骨科手術的患者60例，手術時間1.5～2 h，年齡65～75歲，糖尿病合并高血壓，ASAⅡ級，排除竇性心動過緩、房室傳導阻滯、長期服用鎮(zhèn)靜藥物、對右美托咪定過敏、術前血糖>10 mmol/L、收縮壓>180 mmHg、舒張壓>100 mmHg的患者，分為3組：C組(對照組)、D 0.2組、D 0.4組。

1.2麻醉方法入室開放靜脈，常規(guī)監(jiān)護，室溫維持在23～24 ℃。取右側臥位，經(jīng)L3-4行腰硬聯(lián)合麻醉，給予0.5%布比卡因注射液2.0～2.2 mL，留置硬膜外導管，調整平面于T8-S。

1.3給藥方法待平面固定后，分別予C組生理鹽水、D 0.2組及D 0.4組右美托咪定負荷量0.5 μg/kg溶于20 mL注射器內，于15 min內靜脈泵注完畢,然后分別以D 0.2組0.2 μg/(kg·h)、D 0.4組0.4 μg/(kg·h)右美托咪定持續(xù)靜脈泵入至手術結束。若心率低于55次/min，給予阿托品 0.4 mg 靜推，若收縮壓下降超過基礎值的20%，給予麻黃素10 mg靜注，按10 mL/(kg·h)補充晶體。

1.4觀察指標①Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分為清醒，但焦慮、煩躁;2分為清醒，安靜合作;3分為清醒，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài),可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為呼喚不醒，對強聲刺激無反應。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意,5～6分鎮(zhèn)靜過度。

②記錄注藥前(T0)、注藥后15 min(T1)、注藥后30 min(T2)、注藥后1 h(T3)、手術結束(T4)時患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)、鎮(zhèn)靜評分的變化以及各時點血糖、鉀離子的變化。

③記錄輸液總量、出血量及尿量，記錄術中血管活性藥的使用次數(shù)及硬膜外藥物追加量。

2結果

2.1三組患者一般資料比較三組患者年齡、體重、HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

2.2鎮(zhèn)靜效果、血流動力學指標及SpO2、鎮(zhèn)靜評分比較三組患者分別于T0～T4時監(jiān)測HR、MAP以及SpO2變化；組間比較，T1～T4時，與C組相比，D 0.2組及D 0.4組HR、MAP均顯著下降(P<0.05)，T1、T2時，D 0.4組HR、MAP與D 0.2組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T3、T4時，D 0.2組與D 0.4組相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。用藥后各監(jiān)測時間點，D 0.2組與D 0.4組鎮(zhèn)靜評分均可達到3～4分，吸空氣情況下，三組患者SpO2均>95%，無呼吸抑制發(fā)生。

表1　三組患者一般資料比較

表2　三組患者給藥后各時點血流動力學變化

注：*與對照組比較，P<0.05；#與D 0.2組比較，P<0.05

2.3患者各時間點血糖、血鉀比較與C組相比，在T1～T3時，D 0.2組與D 0.4組血糖均上升(P<0.05)，在T4時，兩組血糖均下降(P<0.05)；D 0.2組與D 0.4組相比，T1、T3、T4時，血糖變化無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T2時，D 0.2組血糖值低于D 0.4組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究中，鉀離子的變化無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

2.4術中血管活性藥的應用及輸液量、出血量、尿量本研究中，因手術時間不超過2 h，麻醉效果滿意，術中硬膜外未追加藥物。三組術中補液量、出血量、尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。三組中，D 0.4組使用血管活性藥物更頻繁，見表4。

表3　三組各時間點血糖及鉀離子比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與D 0.2組比較，P<0.05

表4　三組術中血管活性藥、輸液量、出血量、尿量情況比較

3討論

在采用椎管內麻醉的情況下，患者處于清醒狀態(tài)，盡管無疼痛感知，但手術中的各種聲響及肢體的牽拉，都可能增加患者身體和精神的壓力，使患者產(chǎn)生焦慮情緒[2]，應激增強，導致循環(huán)、血糖等劇烈波動，對于高血壓合并糖尿病患者更易產(chǎn)生不良影響。

右美托咪定興奮藍斑核內的α2腎上腺素能受體，鎮(zhèn)靜時，患者的腦電圖與2期慢波睡眠相似，模擬自然睡眠，且具有獨特的“可喚醒”特點[3]。Candiotti等[4]對比了兩種劑量的右美托咪定在監(jiān)護下的麻醉管理中的安全性和有效性，結果顯示，右美托咪定可以為患者提供滿意的鎮(zhèn)靜，并減少阿片類藥物的用量。Na等[5]認為，在門診白內障手術患者的監(jiān)護麻醉中使用右美托咪定能夠更好地滿足手術需求。本研究采用0.5 μg/kg為負荷劑量[6]，選擇0.2 μg/(kg·h)與0.4 μg/(kg·h)維持。D 0.2組與D 0.4組患者在給予負荷量用藥后，各監(jiān)測時間點鎮(zhèn)靜評分均能達到3～4分，可見，右美托咪定有良好的鎮(zhèn)靜效果。

右美托咪定可雙向影響血壓變化。單次大量或快速注射右美托咪定，可使外周血管α2受體先被激動，導致血管收縮，血壓升高，繼而中樞受體被激動，降低交感活性，但因為中樞受體激動效用占主導[7]，仍表現(xiàn)為血壓降低和心率減慢。本研究中，三組患者分別于T0～T4監(jiān)測HR、MAP、血糖及鉀離子；從循環(huán)方面看，與C組相比，D 0.2組及D 0.4組各時點MAP均顯著下降(P<0.05)，T1、T2時，D 0.4組與D 0.2組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，這可能是由于右美托咪定的交感抑制作用，且老年人更敏感。T3～T4時，D 0.2組與D 0.4組HR、MAP無明顯差異，可能由于T1～T2時D 0.4組使用血管活性藥較多，提升了心率及血壓。本研究中，右美托咪定的負荷劑量注入時間為15 min，且劑量較小，因此，未出現(xiàn)血壓的短暫升高。盡管有關于DEX誘發(fā)心跳驟停的報道[8]，但DEX所介導的交感抑制對心肌保護和心功能的維護具有正面作用[9]。從以上分析中可以看出，右美托咪定能穩(wěn)定循環(huán)，保護心肌，對于高血壓患者有利。

右美托咪定對呼吸無明顯抑制，Candiotti[10]認為，右美托咪定可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用，并且能保證呼吸穩(wěn)定而不引起通氣障礙。本研究在各時間點監(jiān)測患者SpO2，結果顯示，吸空氣時，三組患者SpO2均>95%，未發(fā)生呼吸抑制的情況。

有研究表明，右美托咪定有利尿作用[11]，王林等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，在手術開始后1～2 h時，患者尿量明顯增加，認為右美托咪定有利尿作用，且該作用呈劑量相關性，并認為這可能與減少交感神經(jīng)系統(tǒng)對腎臟的影響、抑制抗利尿激素、增加心房利鈉多肽、降低尿的滲透壓及血漿精氨酸加壓素水平等有關，但此結果在本研究中并未得到證實，本研究中三組患者尿量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

有許多文獻報道了右美托咪定對血糖的影響，但結果各異。有動物實驗認為，右美托咪定劑量依賴性地降低胰島素的分泌，升高血糖，且可被育亨賓等逆轉[13-14]。Yacouta等[15]和Harssor等[16]認為，右美托咪定能使血糖下降，有效抑制應激反應。而 Walker等[17]則認為，右美托咪定應用于小兒燒傷患者時，其血糖與對照組沒有區(qū)別。本研究中，對于可能影響血糖值的補液量、尿量、出血量，各組差異無統(tǒng)計學意義，因為手術時間在2 h以內，術中硬膜外未追加藥物。與C組相比，在T1～T3時，D 0.2組與D 0.4組血糖均上升(P<0.05)，可能與右美托咪定抑制胰島素分泌有關，在T4時，兩組血糖均下降(P<0.05)，可能因為此時右美托咪定濃度相對穩(wěn)定，不加重對胰島素分泌的抑制，且患者基本已經(jīng)處于Ramsay 3～4分，應激反應下降；D 0.2組與D 0.4組相比，T1、T3、T4時，血糖變化無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能由于T1時，使用負荷量相同，而T3、T4時，患者體內右美托咪定濃度穩(wěn)定；T2時，D 0.2組血糖值低于D 0.4組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，可能由于泵入相同負荷量后，持續(xù)泵入不同劑量右美托咪定，D 0.4組對于胰島素分泌的抑制作用更強，且此時體內右美托咪定濃度未達穩(wěn)定。盡管胰島素對血鉀有影響，但本研究中，鉀離子的變化差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，在椎管內麻醉中使用右美托咪定，可以使患者處于較好的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少應激反應，穩(wěn)定循環(huán)，對患者呼吸及鉀離子影響較少，但在使用時，對于糖尿病患者應進行監(jiān)測血糖。

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Effect of dexmedetomidine on elderly patients with hypertension complicated with diabetes

ZHANG Xin,MA Chen-guang，WU Xiu-ying*

(First Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of dexmedetomidine on elderly patients with hypertension complicated with diabetes.MethodsSixty patients，ASAⅡ,aged from 65 to 75 years old,who were with hypertension complicated with diabetes and needed operation on lower limbs were randomly divided into three groups (20 cases in each group).After the block fixed,patients were infused intravenously with saline in group C,dexmedetomidine 0.5 μg/kg in group D 0.2 and group D 0.4 within 15 min,and then continued to be given saline in group C,dexmedetomidine 0.2 μg/(kg·h) in group D 0.2 and dexmedetomidine 0.4 μg/(kg·h) in group D 0.4 till the end of the operation. The heart rate,MAP,SpO2,Ramsay score,GLU and K+ were evaluated at 5 time points:before drug infusion,15 min after drug infusion,30 min after drug infusion,1 h after drug infusion and at the end of the operation.ResultsIn group D 0.2 and group D 0.4,the sedation effect was good to certain extends,and the blood pressure and heart rate decreased more significantly than that of group C (P<0.05).Compared with group C,the medication in group D 0.2 and group D 0.4 had higher GLU (P<0.05) in short time but fewer changes of respiration and K+.ConclusionDexmedetomidine is useful for patiens with hypertension complicated with diabetes.It is good for circulation but the GLU should be monitored.

Key words：Dexmedetomidine;Hypertension;Diabetes

收稿日期：2016-01-25

基金項目：遼寧省自然科學基金(2014021001)

*通信作者

DOI:10.14053/j.cnki.ppcr.201606015