汪啟斌　馬芷琴　黎朝良　陳　亮　汪　彪

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MDT在老年患者急腹癥圍手術(shù)期應(yīng)用價(jià)值

汪啟斌馬芷琴※黎朝良陳亮汪彪

【摘要】目的評價(jià)多學(xué)科協(xié)作診治方案在老年患者急腹癥圍手術(shù)期中應(yīng)用的價(jià)值。方法采用回顧性方法研究2013年7月～2014年7月就診于我院的老年急腹癥患者，分析老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)之間MDT診治方案在圍手術(shù)期的臨床療效差異。結(jié)果①比較術(shù)前資料，入院至手術(shù)開始之間的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，老年組明顯比非老年組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；老年組術(shù)前多種基礎(chǔ)病構(gòu)成比率明顯高于非老年組(P<0.05)；②術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；③術(shù)后并發(fā)癥，老年組發(fā)生率高于非老年組(P<0.05)；而拔除胃管、尿管、各種引流管的時(shí)間兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣排便時(shí)間、下床活動時(shí)間兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論雖然老年患者圍手術(shù)期合并多種基礎(chǔ)病，急診救治風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前實(shí)施MDT似乎延誤急診手術(shù)時(shí)間，但不影響治療效果，而且提高了老年患者手術(shù)的安全性，所以在普通外科老年患者圍手術(shù)期應(yīng)用MDT是安全有效的，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】多學(xué)科協(xié)作老年患者圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥急腹癥

多學(xué)科協(xié)作診治模式(multi—disciplinary team，MDT)從最初引進(jìn)國內(nèi)到現(xiàn)在，已經(jīng)在臨床多個(gè)領(lǐng)域得到有效性驗(yàn)證[1]；然而在普通外科老年患者急腹癥范疇尚缺乏大宗臨床研究文獻(xiàn)報(bào)道。老年患者合并多種基礎(chǔ)病，增加急腹癥急診救治的風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥；如何在術(shù)前充分準(zhǔn)備降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，在老年患者急腹癥圍手術(shù)期顯得很有必要。本文回顧性研究我院2013年7月～2014年7月的老年急腹癥患者，分析老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)之間MDT診治方案在圍手術(shù)期的臨床療效差異。

1.材料與方法

1.1材料包括年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)病、急腹癥類型、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、術(shù)中情況(手術(shù)方式、感染性腹膜炎)、術(shù)后處理措施(排氣排便時(shí)間、下床活動時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、拔除胃管時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、拔除腹腔引流管時(shí)間、拆線時(shí)間、住院時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥，見表1。

表1　老年組與非老年組各項(xiàng)臨床資料對比

1.2病歷資料納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1所有病例均經(jīng)過本院急診科、胃腸外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎病內(nèi)科、麻醉科會診及手術(shù)證實(shí)，包括急性闌尾炎、胃穿孔、腸梗阻、腸穿孔。

1.2.2年齡劃分：根據(jù)聯(lián)合國人口司對“功能性的年齡分組”的界定[2]，劃分60歲以上為老年人口，由此將病例分為老年組(年齡≥60歲)和非老年組(年齡<60歲)。

1.2.3并發(fā)癥類型：根據(jù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估工具POSSUM(physiological and operative severity score for the enUmeration of mortality and morbidity，POSSUM)提出的術(shù)后并發(fā)癥類型[3]選擇；包括出血、肺部感染等16個(gè)大項(xiàng)33個(gè)小項(xiàng)；我們結(jié)合普通外科急腹癥特點(diǎn)，確定選擇術(shù)后常見并發(fā)癥，包括切口感染、腹腔膿腫、肺部感染、吻合口瘺、出血、切口裂開、術(shù)后腸梗阻、尿潴留、應(yīng)激性胃潰瘍、腎功能損害、呼吸功能衰竭、心功能衰竭12個(gè)大項(xiàng)作為研究對象。

1.3方法

1.3.1診治方法：全部患者均完善血常規(guī)、頭顱CT、腹部CT、腹部DR、心臟彩超、闌尾彩、腹腔穿刺等檢查明確診斷，經(jīng)急診科、呼吸內(nèi)科、心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科、胃腸外科、麻醉科、放射科醫(yī)師組成的MDT專家團(tuán)隊(duì)聯(lián)合會診，確定治療方案(包括是否具備手術(shù)指征、手術(shù)禁忌癥、手術(shù)方式、術(shù)后各臟器功能的維護(hù)、控制血壓、預(yù)防肺部感染及心功能衰竭)；

1.3.2統(tǒng)計(jì)方法：采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行校正卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著性標(biāo)準(zhǔn)。

2.結(jié)果

2.1老年組患者合并心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及其他系統(tǒng)疾病的構(gòu)成比均明顯高于非老年組，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2在術(shù)中指標(biāo)中，老年組患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹膜炎的比率與非老年組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。從二者圍手術(shù)期疾病構(gòu)成來看，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所采取的手術(shù)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3術(shù)后處理措施中，老年組患者術(shù)后拔除胃管、尿管、引流管的時(shí)間與非老年組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而術(shù)后進(jìn)食食時(shí)間、排氣排便時(shí)間、下床活動時(shí)間在二者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4老年組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體來看在非老年組術(shù)后切口裂開、出血、吻合口瘺、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、腎功能衰竭、尿潴留、術(shù)后腸梗阻沒有發(fā)生。

3.討論

3.1關(guān)于MDT，已在臨床多個(gè)領(lǐng)域取得成效，國內(nèi)汪曉東等進(jìn)行了大量卓有成效的研究，為我們后續(xù)研究積累了大量寶貴的經(jīng)驗(yàn)[4～6]；POSSUM為外科學(xué)術(shù)界公認(rèn)的專業(yè)工具，對術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估[7]以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率預(yù)測具有較高價(jià)值[8]。

3.2老年急腹癥患者術(shù)前進(jìn)行MDT，術(shù)前耗時(shí)315±150.50分鐘，似乎延長了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間；但是經(jīng)過MDT環(huán)節(jié)使得術(shù)前準(zhǔn)備更加充分，家屬更加認(rèn)識疾病手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患溝通更加深入，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)療隱患，從這個(gè)角度說MDT對醫(yī)患雙方都是有益的。

3.3兩組均行MDT，術(shù)后指標(biāo)對比，排氣排便時(shí)間、拔除尿管、胃管、引流管的時(shí)間及下床活動時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,見表1)；住院時(shí)間(11.37±3.59天)稍長于非老年組，但是無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，由此可以認(rèn)為在老年組急腹癥患者術(shù)前實(shí)施MDT并不顯著延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。

3.4老年患者存在多種基礎(chǔ)病，與非老年組比較有顯著性差異(P<0.05),增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率；朱東明等[4]對需要行胰十二指腸切除術(shù)切除術(shù)的老年患者的多因素分析顯示基礎(chǔ)病是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素。但是經(jīng)過MDT環(huán)節(jié)的老年患者術(shù)后并發(fā)癥與非老年組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，提示MDT在老年患者術(shù)前實(shí)施并不增加術(shù)后并發(fā)癥；相反，由于實(shí)施MDT使得家屬認(rèn)識疾病程度以及術(shù)前準(zhǔn)備充分程度更加深入，減少了醫(yī)療隱患。

綜上所述，老年患者急腹癥術(shù)前實(shí)施MDT并沒增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，不延緩術(shù)后康復(fù)，同時(shí)由于增加了醫(yī)患溝通以及更加深入的術(shù)前準(zhǔn)備，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此認(rèn)為MDT在老年急腹癥患者圍手術(shù)期應(yīng)用是安全有效的，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

1Kobayashi H，Mochizuki H，Sugihara K，et al.Characteristics of recurrence and surveillance tools after curative resection for colorectal cancer：a multicenter study[J].Surgery，2007，141(1)：67.

2方鵬騫，陳茂盛.人口老齡化的內(nèi)涵界定及世界人口老齡化趨勢[J].國外醫(yī)學(xué)·社會醫(yī)學(xué)分冊，2001，18(2)：6l.

3Yii MK,Ng KJ.Risk-adjusted surgical adult with the POSSUM scoring system in a developing country.Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity[J].Br J Surg,2002，89(1):110.

4汪曉東,曾天芳,楊妍姣,等.多學(xué)科協(xié)作診治模式下老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)用新輔助化療聯(lián)合手術(shù)治療的臨床效果[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(10):773-775.

5汪曉東,馮碩,游小林,等.結(jié)直腸腫瘤多學(xué)科協(xié)作診治模式下的隨訪體系建設(shè)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2007，14(6):709-711.

6朱東明，陸凱，易彬，等.老年患者胰十二指腸切除術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014,33(12)：1320-1322.

7Jone DR,Copeland GP,de Cossart L.Comparison of POSSUM with APACHE II for predicition of outcome from a surgical high-dependency unit[J].Br J Surg,1992,79:1293-1296.

8朱嶺,彭開勤,龔少敏,等.POSSUM評分預(yù)測胃腸道腫瘤患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志，2004，7(3)：205-207.

MDT perioperative application value in elderly patients with acute abdomen

(WANGQibin,MAZhiqin,LIChaoliang,CHENLiang,WANGBiao.DepartmentofGastrointestinalSurgery，RenminHospital，HubeiUniversityofMedicine，Shiyan442000，China.)

【Abstract】ObjectivesTo evaluate MDT plan in elderly patients with acute abdomen in perioperation of application security and difference.MethodsA retrospective study of treatment in elderly patients with acute abdomen patients in our hospital from July 2013 to July 2014,To analyse the difference and clinical effect of MDT treatment during the perioperation between elderly group (≥60 years old) and non elderly group (<60years).Results①Compared with the preoperative data,on the preoperative preparation time of admission to the beginning of the operation,the elderly group were significantly longer than non elderly group,the difference was statistically significant (P<0.05).The elderly group had several based disease before operation,the occurring rate was significantly higher than that of non aged group (P<0.05). ②The difference of the operation index was no statistical significance (P>0.05).③The postoperative complications,elderly group was higher than that in the non aged group (P<0.05),and the time difference of extraction tube,catheter,drainage tube between the two groups had no statistical significance (P>0.05); The difference was no statistically significant (P>0.05)about the time after the operation began to eat,anus exhaust and defecation time,out of bed activity time between two groups.ConclusionsAlthough patients on admission has existed many kinds of diseases in the perioperation period,emergency care being very risky,preoperative implementation of MDT seems to delay emergency surgery time,but does not reduce the effect of comprehensive treatment of elderly group patients,and improve the safety of surgery,so that is safe and effective in general surgery elderly patients with perioperative application of MDT.

【Key words】MuIti-Diseipllnary Team Elderly patient Perioperation period Postoperative complications Acute abdomen pain

作者簡介：第一作者：汪啟斌，主任醫(yī)師，副教授，研究方向：老年患者腹部疾病微創(chuàng)手術(shù)治療。單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 胃腸外科。

作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院胃腸外科442000

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.03.001

收稿日期：2016-4-21

※通訊作者：馬芷琴，女，碩士研究生，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向：老年患者圍手術(shù)期心電生理。