馬泓　王冰　呂國華

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內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位遠期療效分析

馬泓王冰呂國華

【摘要】目的 分析內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定術(shù)治療難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位 （irreducible atlantoaxial dislocation，IAAD） 的遠期療效。方法 回顧性分析 2005 年 3 月至 2010 年 7 月，39 例在我院接受內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定手術(shù)治療的 IAAD 患者的臨床資料，其中男 16 例，女 23 例，年齡 5～65 歲，平均 （36.7±14.9） 歲。合并寰枕融合 8 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 5 例，原發(fā)性顱底凹陷癥 21 例。比較術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年和末次隨訪時行頸痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 和日本骨科學(xué)會（Japanese orthopedic association，JOA） 評分，測量寰齒前間距 （anterior atlanto-odontoid interval，AADI） 和頸髓延髓角 （cervico medullary angle，CMA），并行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果 隨訪時間 60～79 個月，平均 （69.7±7.3） 個月，頸痛 VAS、JOA 評分在術(shù)后 3 個月時和術(shù)前比較、末次隨訪時和術(shù)后 3 個月比較改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；AADI、CMA 值術(shù)后 3 個月和術(shù)前比較改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），末次隨訪和術(shù)后3 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。所有病例的神經(jīng)功能均得到不同程度改善，術(shù)前平均 JOA 評分為（11.6±3.3） 分，末次隨訪時平均 （16.2±2.3） 分，無內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)等并發(fā)癥發(fā)生，CT 證實均達到骨性融合。結(jié)論 內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定治療 IAAD 可以有效改善臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，并長期維持寰樞關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。

【關(guān)鍵詞】外科手術(shù)，微創(chuàng)性；內(nèi)窺鏡；頸椎；寰樞關(guān)節(jié)；脫位

難復(fù)性寰樞關(guān)節(jié)脫位 （irreducible atlantoaxial dislocation，IAAD） 常伴有寰齒間韌帶斷裂損害、瘢痕組織增生、異常骨化，單純后路手術(shù)效果不佳，目前常用的手術(shù)方式為前路松解復(fù)位后路內(nèi)固定手術(shù)［1-2］。在前路松解復(fù)位術(shù)中，經(jīng)典術(shù)式為經(jīng)口入路前路松解復(fù)位術(shù)［3-4］，其臨床效果較好，但是存在與手術(shù)入路相關(guān)的固有并發(fā)癥如脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)感染等［5］。可作為替代術(shù)式的內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解術(shù)能夠克服經(jīng)口入路的諸多缺陷，并有文獻報道［6-8］，但尚無研究對其長期療效進行探討?；仡櫡治?2005 年 3 月至 2010 年 7 月，39 例在我院接受內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定手術(shù)治療的 IAAD患者的臨床資料，通過總結(jié)遠期療效，來進一步評價其應(yīng)用價值，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 39 例，其中男 16 例，女 23 例，年齡 5～65 歲，平均 （36.7±14.9） 歲。其中合并寰枕融合8 例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 5 例，原發(fā)性顱底凹陷癥21 例。癥狀包括不同程度的頸痛、癱瘓、肢體感覺減退、肌張力增高、腱反射亢進和病理征陽性，無大小便功能障礙和呼吸困難的病例。常規(guī)行枕頸部正側(cè)位、張口位、動力位 X 線片、三維 CT 和MRI 檢查。其中寰齒前間距 （anterior atlanto-odontoid interval，AADI） 增大 31 例，平均 4.3 mm，齒突尖高于 McRae 線 21 例，所有患者的上頸髓均有不同程度的壓迫，頸髓延髓角 （cervicomedullary angle，CMA） 98°～130°，平均 （115.2±10.3） °，疼痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 3～7 分，平均 （4.6±1.4） 分，日本骨科學(xué)會 （Japanese orthopedic association，JOA） 評分 7～17 分，平均 （11.6± 3.3） 分，美國脊髓損傷協(xié)會 （American spinal injury association，ASIA） 評分 B 級 4 例、C 級 26 例、D 級9 例。患者術(shù)前均行顱骨牽引，寰樞椎側(cè)位片證實復(fù)位失敗。

二、手術(shù)方法

經(jīng)鼻氣管插管麻醉，患者仰臥位，維持顱骨牽引。在右頸前 C3～4水平做一 3～4 cm 的橫切口，切開皮膚、皮下，顯露并切斷頸闊肌，于甲狀腺前肌群和胸鎖乳突肌間銳性分離，將頸動脈鞘和胸鎖乳突肌向外側(cè)牽開，甲狀腺前肌群、氣管和食管向內(nèi)側(cè)牽開，顯露并切開椎前筋膜。導(dǎo)入內(nèi)鏡工作系統(tǒng)（Wolf 公司，德國），顯露 C1～2前方結(jié)構(gòu)，內(nèi)鏡直視下切斷頸長肌，切開寰樞關(guān)節(jié)囊，用鏡下電凝鉤、鏡下刮匙、鏡下專用高速磨鉆徹底清除寰樞關(guān)節(jié)間的瘢痕組織和異常骨化組織，顯露雙側(cè)寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間隙。充分松解后，在 X 線透視監(jiān)測下，應(yīng)用刮匙撬撥、術(shù)中牽引使寰樞復(fù)位，AADI ≤ 3 mm 認為完全復(fù)位。

前路松解復(fù)位完成后，患者改俯臥位，采用Cervifix 寰樞椎側(cè)塊螺釘-棒固定系統(tǒng)行后路內(nèi)固定融合手術(shù)，固定節(jié)段為 C0～4或 C0～5，采用自體髂骨塊或大塊人工骨植骨融合。

三、評價指標(biāo)

記錄手術(shù)時間和術(shù)中出血量，麻醉效果恢復(fù)后對患者進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，術(shù)后 1 天進行正常飲食，術(shù)后 48 h 拔除引流管，術(shù)后戴頭頸胸支具6 周。術(shù)后 1 年內(nèi)每 3 個月、1 年后每年來院復(fù)查X 線片，必要時復(fù)查 CT、MRI。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以 x-±s 表示，術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年及末次隨訪數(shù)據(jù)比較采用配對 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　果

前路松解手術(shù)時間平均 （68.2±11.8） min，后路植骨內(nèi)固定平均時間 （83.5±21.0） min，平均出血量 （385.1±95.7） ml。31 例獲得寰樞關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，8 例獲得部分復(fù)位，所有患者術(shù)后齒突均低于 McRae 線，CMA 平均值從 （115.2±10.3） ° 改善至 （141.5±7.5） °；VAS 評分從 （4.6±1.4） 分降至 （1.4±0.8） 分；JOA 評分從 （11.6±3.3） 提高至 （15.1±1.6） 分，術(shù)后 ASIA 分級較術(shù)前提高 1～2 級，其中 C 級 2 例，D 級 16 例，E 級 21 例。圍術(shù)期出現(xiàn)切口感染 1 例，通過抗菌、換藥后愈合；腦脊液漏 3 例，通過臥床、傷口換藥后愈合。

術(shù)后隨訪 60～79 個月，平均 （69.7±7.3） 個月，術(shù)前、術(shù)后 3 個月、1 年和末次隨訪的頸痛VAS、JOA 評分、ADI、CMA 值見表 1，VAS、JOA評分、ADI、CMA 值術(shù)后 3 個月與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），末次隨訪時 ADI、CMA 值較術(shù)后 3 個月、1 年有所變化，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。所有病例無手術(shù)切口感染及內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生，經(jīng) X 線及三維 CT 檢查證實均獲得骨性融合，MRI 提示未再次發(fā)生脊髓壓迫 （圖 1，2）。

圖1　患者，男，28 歲 a～c：術(shù)前 X 線片示寰樞關(guān)節(jié)脫位，過伸過屈位加重；d～e：術(shù)前 CT 示寰樞關(guān)節(jié)脫位，寰齒間距為14.1 mm；f：術(shù)前 MRI 示上頸髓受壓；g～h：術(shù)后 X 線片、CT 示寰樞關(guān)節(jié)得到復(fù)位；i：術(shù)后 1 年 X 線片示復(fù)位得到維持；j～l：末次隨訪時 X 線片及 CT 時寰樞關(guān)節(jié)骨性融合，解剖位置維持良好圖2　患者，女，34 歲 a：術(shù)前 X 線片示寰樞關(guān)節(jié)脫位，C2～3分節(jié)不全；b：術(shù)前 CT橫斷面示寰齒間距為 5.1 mm；c：術(shù)前 CT 矢狀面示顱底凹陷，寰枕融合；d：術(shù)前 MRI 示上頸髓受壓；e：術(shù)后 X 線片示寰樞關(guān)節(jié)脫位得到矯正；f：術(shù)后 CT 橫斷面示寰齒間距為2.7 mm；g～h：術(shù)后 12 個月及 60 個月隨訪時 CT 示寰樞關(guān)節(jié)解剖位置維持良好，達到骨性融合Fig.1　The patient was a male， 28 years old a - c：Preoperative plain X-ray film， dynamic flexion and extension x-film showed IAAD； d - e：Preoperative CT showed IAAD with 14.1 mm AADI； f：Preoperative MRI showed compression of upper cervical spinal cord； g - h：Postoperative X-ray film and CT showed reduction of atlantoaxial joint； i：X-ray film at 1 year follow-up showed maintenance of atlantoaxial joint； j - l：X-ray film and CT at last follow-up showed bony fusion without deterioration of the atlantoaxial jointFig.2　Female， 34 years old a：Preoperative X-ray film showed IAAD with C2-3segmentation failure； b：Preoperative transverse CT showed 5.1 mm AADI； c：Preoperative saggital CT showed occipitalization and basilar invagination； d：Preoperative MRI showed compression of the upper cervical spinal cord； e：Postoperative X-ray film showed reduction of atlantoaxial joint； f：Postoperative transverse CT showed 2.7 mm AADI； g - h：CT at 12 months and 60 months follow-up showed bony fusion without deterioration of the atlantoaxial joint

討　論

IAAD 的病理特點為寰椎后弓和齒突間韌帶損傷后機化、攣縮，瘢痕組織增生，甚至產(chǎn)生異位骨化，故難以通過顱骨牽引復(fù)位，且 IAAD 常伴有上頸髓的壓迫，影像學(xué)上表現(xiàn)為齒突凸入枕骨大孔內(nèi)，或者頸髓延髓角變小，并產(chǎn)生相應(yīng)的神經(jīng)癥狀，需要手術(shù)治療［9-10］。最早治療 IAAD 的手術(shù)方式為顱骨牽引輔助下的單純后路減壓內(nèi)固定手術(shù)［11］，但是由于 IAAD 的寰椎后弓和齒突間韌帶攣縮、瘢痕攣縮且頸髓壓迫物來自前方，單純后路手術(shù)無法有效松解寰樞關(guān)節(jié)從而達到解剖復(fù)位，也無法直接解除頸髓壓迫，故效果不佳［12-13］，另外，后路手術(shù)中患者為頸椎前屈體位，容易對頸髓造成二次傷害［14］。故目前對 IAAD，大多數(shù)研究主張采用先前路松解復(fù)位，再行內(nèi)固定融合手術(shù)，以期達到松解、復(fù)位、減壓、融合、固定的目的。

表1　患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年、末次隨訪時的臨床及影像學(xué)資料 （± s）Tab.1　Clinical and radiologic features at preoperation， 3 months postoperation， 1 year postoperation and last follow-up （± s）

表1　患者術(shù)前、術(shù)后 3 個月、術(shù)后 1 年、末次隨訪時的臨床及影像學(xué)資料 （± s）Tab.1　Clinical and radiologic features at preoperation， 3 months postoperation， 1 year postoperation and last follow-up （± s）

注：a與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；b與術(shù)后 3 個月比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05）；c與術(shù)后 3 個月比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）Notice:aSignificant difference compared with preoperation （P ＜ 0.05）；bSignificant difference compared with 3 monthspostoperation （P ＜ 0.05）；cNo significant difference compared with 3 months postoperation （P ＞ 0.05）

時間　VAS （分） 　JOA （分） 　AADI （mm） 　CMA （°）術(shù)前　4.6±1.4　11.6±3.3　5.6±1.6　115.2±10.3術(shù)后 3 個月　 1.4±0.8a　15.1±1.6a　2.3±1.1a　141.5±7.5a術(shù)后 1 年　 1.2±0.6c　15.9±1.9c　2.4±1.3c　141.0±8.3c末次隨訪　 1.0±0.5b　16.2±2.3b　2.6±1.4c　140.2±9.1c

近 10 年來，治療 IAAD 的最常用的術(shù)式為前路經(jīng)口松解 （齒突切除），后路內(nèi)固定植骨融合術(shù)。但是由于其入路方式存在固有缺陷，術(shù)中視野小（張口受限），且并發(fā)癥較多，文獻報道包括術(shù)后感染、咽后壁水腫、脊髓神經(jīng)系統(tǒng)損傷、顱內(nèi)感染等［15-16］。特別是由于切口有菌，一旦發(fā)生感染，可能引起細菌侵犯蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦膜炎，甚至導(dǎo)致患者死亡［5-17］。為了克服經(jīng)口入路的缺點，一些學(xué)者嘗試經(jīng)鼻內(nèi)鏡齒突切除術(shù)［18］，其認為此入路可以減小手術(shù)對術(shù)后發(fā)聲的影響，但是這種術(shù)式也不能避免污染的切口，而且存在神經(jīng)損傷的風(fēng)險，故未得到廣泛應(yīng)用。前路經(jīng)頸入路是傳統(tǒng)暴露上頸椎的手術(shù)方式，其優(yōu)點為切口清潔無菌，即使術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，也很少出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔感染［19］，我院從 2003 年開始應(yīng)用內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路手術(shù)治療各種上頸椎疾患，取得了較好的療效［6-7，20］。與經(jīng)典的經(jīng)口入路松解復(fù)位 （齒突切除） 術(shù)相比，內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解復(fù)位后路內(nèi)固定術(shù)有一定優(yōu)勢，包括切口清潔、無菌，能有效避免術(shù)后感染［21］；入路為脊柱外科醫(yī)生熟悉；內(nèi)鏡系統(tǒng)具有良好的照明和局部放大作用，使得手術(shù)操作更加精確、安全［7，20］。

內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸入路和經(jīng)口入路手術(shù)的目的一致，即去除寰齒關(guān)節(jié)內(nèi)的瘢痕組織，恢復(fù)寰樞關(guān)節(jié)的正常相對解剖位置，進而解除上頸髓的壓迫。經(jīng)口入路松解術(shù)后的長期隨訪研究表明，寰樞關(guān)節(jié)松解復(fù)位術(shù)后上頸髓壓迫解除，癥狀明顯緩解，但遠期可能出現(xiàn)再次脫位、壓迫上頸髓的情況，故長期隨訪中，最需要關(guān)注患者的影像學(xué)資料和神經(jīng)癥狀。Goel 等［22］曾經(jīng)報道了 3 例經(jīng)口入路松解復(fù)位術(shù)后隨訪過程中再次發(fā)生神經(jīng)功能損傷的病例，3 例均為男性，其再次發(fā)生神經(jīng)壓迫癥狀的時間分別為術(shù)后 18、22、38 個月，均無法獨立行走，影像學(xué)資料顯示患者寰樞關(guān)節(jié)脫位、顱底凹陷，上頸髓受到壓迫，再次手術(shù)治療后癥狀得到緩解。在 Wang 等［3］的報道中，33 例行經(jīng)口入路松解復(fù)位術(shù)的寰樞關(guān)節(jié)脫位的患者平均隨訪 33 個月，未再次出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)脫位。Tan 等［23］報道了 16 例寰樞關(guān)節(jié)脫位患者行前路松解術(shù)后再次出現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)脫位，上頸髓壓迫，需要翻修手術(shù)的患者，距首次手術(shù)的間隔平均42.2 個月，再次發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)脫位的原因包括內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié)形成、未行后路內(nèi)固定。

有關(guān)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸前路松解復(fù)位后路內(nèi)固定術(shù)治療 IAAD 的長期療效如何，目前尚無報道。本組病例的長期隨訪結(jié)果顯示，隨訪過程中，患者的寰齒間距增大、CMA 減小，但在末次隨訪時能夠得到維持，并未再次發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)脫位和上頸髓壓迫，且患者的癥狀、VAS、JOA 評分在術(shù)后得到改善并在隨訪過程中得到保持，無病例未發(fā)生遠期并發(fā)癥和神經(jīng)功能惡化。因此，筆者認為，內(nèi)鏡輔助下經(jīng)頸前路松解復(fù)位后路內(nèi)固定術(shù)治療 IAAD，除具有切口無菌、入路簡單等優(yōu)點外，還能有效降低遠期并發(fā)癥發(fā)生率，復(fù)位固定效果能夠得到維持，從而得到長期穩(wěn)定的臨床療效。

總之，內(nèi)鏡輔助經(jīng)頸前路松解后路內(nèi)固定治療IAAD 可以有效改善臨床癥狀，降低并發(fā)癥發(fā)生，并長期維持寰樞關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)。但是，在應(yīng)用這種手術(shù)方法的過程中，還需要注意其局限性及手術(shù)適應(yīng)證的選擇。

參 考 文 獻

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（本文編輯：王萌）

Long term outcome of endoscopic transcervical anterior release and posterior fixation in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation

MA Hong， WANG Bing， LGuo-hua. Department of Spine Surgery， Second Xiangya Hospital of Central South University， Changsha， Hunan Province， 410011， PRC

【Abstract】Objective To analyze the long term outcome of endoscopic transcervical anterior release and posterior fixation in the treatment of irreducible atlantoaxial dislocation （IAAD）. Methods Totally 39 cases with IAAD underwent endoscopic transcervical anterior release and posterior fixation from March 2005 to July 2010. There were 16 males and 23 females with the average age of （36.7 ± 14.9） years. Eight cases had C1occipitalization，5 cases had rheumatoid arthritis， 21 cases had basilar invagination. Visual analoge scale （VAS） score for cervical pain，Japanese orthopedic association （JOA） score， anterior atlanto-odontoid interval （AADI）， cervicomedullary angle （CMA） at preoperation， 3 months， 1 year and final follow-up after surgery were reviewed statistically. Results The average follow-up period was （69.7 ± 7.3） months. As for VAS cervical pain and JOA score：significant differences （P ＜ 0.05） were noticed between 3 months’ follow-up and preoperation， last follow-up and 3 months’ follow-up. As for AADI and CMA， significant differences （P ＜ 0.05） were noticed between 3 months’ follow-up and preoperation，whereas no significant differences （P ＞ 0.05） were seen between last follow-up and 3 months’ follow-up. During follow-up， all cases showed improvement of neurological function， the JOA scores were improved from （11.6 ± 3.3）points preoperatively to （16.2 ± 2.3） points at last follow-up. No complication such as fixation failure， pseudarthrosis were witnessed during follow-up. Solid fusion was confirmed by CT in all cases. Conclusions Endoscopic transcervical anterior release and posterior fixation for IAAD can improve clinical outcomes， decrease postoperative complication as well as restore and maintain the normal atlantoaxial facet joint anatomy in long term.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Cervical vertebrae； Atlanto-axial joint；Dislocations

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.005中圖分類號：R681.5， R616.5

作者單位：410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院脊柱外科

通信作者：王冰，Email: spineyoung@163.com

Corresponding author:WANG Bing， Email：spineyoung@163.com

收稿日期：（2016-02-08）