付強　李軍　劉彥斌　王傳鋒　魏顯招　毛寧方　陳譽

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經皮內鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效分析

付強李軍劉彥斌王傳鋒魏顯招毛寧方陳譽

【摘要】目的 觀察經皮內鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 2011 年 10 月至 2014 年8 月，我科應用經皮內鏡治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者 67 例，其中男 32 例，女 35 例；年齡 34～78 歲，平均 （61.3±11.9） 歲；手術方式：椎板間入路 45 例，經椎間孔入路 22 例；分別于術前、術后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月進行腰腿痛視覺模擬評分 （visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數 （oswestry disability index，ODI） 評估，采用改良 MacNab 標準進行臨床療效評定。結果 所有病例均順利完成手術和各時間點評估，隨訪 6～14 個月，平均 （10.2±2.2） 個月；手術時間 60～125 min，平均 83.5 min，術中出血量 10～50 ml，平均 25 ml。術前、術后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月的腰痛 VAS 評分別為 （6.42± 0.94） 分、（3.76±0.53） 分、（3.28±0.51） 分、（2.88±0.62） 分、（2.45±0.38） 分、（2.21±0.39） 分，腿痛 VAS評分別為 （6.23±0.87） 分、（3.52±0.48） 分、（3.27±0.61） 分、（2.72±0.49） 分、（2.43±0.31） 分、（2.35± 0.30） 分，ODI 評分分別為 （70.48±7.61） 分、（38.84±3.49） 分、（35.67±2.33） 分、（32.19±2.09） 分、（31.34±2.31） 分、（30.83±1.90） 分，3 項指標術后各時間點與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）；末次隨訪 MacNab 療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為 91%。術中硬膜囊撕裂 2 例，術后感覺異常 3 例，未出現(xiàn)感染、神經根損傷、椎管內血腫等并發(fā)癥。結論 經皮內鏡可以實現(xiàn)對單節(jié)段腰椎管狹窄癥的有效減壓，具有手術創(chuàng)傷小、恢復快、療效滿意等優(yōu)點。但須根據狹窄部位選擇手術入路，并對手術設備及技巧要求較高。

【關鍵詞】外科手術，微創(chuàng)性；內窺鏡；腰椎；椎管狹窄

腰椎管狹窄癥是腰腿痛最常見的原因之一，好發(fā)于中老年人［1］。常用病理類型分為側隱窩型、神經根管型和中央管型狹窄 3 類。部分患者需要手術治療，傳統(tǒng)開放椎板切除減壓術具有療效確定的優(yōu)點，但對脊柱穩(wěn)定性影響較大，常需內固定和融合。其存在手術創(chuàng)傷大、費用高、并發(fā)癥較多等缺點，尤其對老年人具有一定挑戰(zhàn)［2］。近年來，經皮脊柱內鏡在脊柱退變性疾病的治療中得到了越來越多的應用。隨著手術設備和技術的逐步成熟，其手術適應證已從單純腰椎間盤突出癥擴展至腰椎管狹窄癥，手術入路也從單純椎間孔入路擴展至椎板間入路［3］。目前，隨著內鏡下高速磨鉆、椎板咬骨鉗等手術器械的應用，臨床上已可以安全有效地切除椎板、關節(jié)突等骨性結構，達到神經根管、側隱窩、椎管成形減壓的目的［4］。2011 年 10 月至 2014 年 8 月，我院應用經皮內鏡治療 67 例單節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，經隨訪臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1. 入組與排除標準：入組標準：（1） 有明顯單側或雙側下肢神經源性間歇性跛行癥狀；（2） 術前CT 或 MRI 顯示腰椎單節(jié)段狹窄，涉及中央管、神經根管或側隱窩狹窄，與患者下肢癥狀相符，或伴有椎間盤突出及單側下肢放射性疼痛；（3） 一般情況良好；（4） 經正規(guī)保守治療無效或反復發(fā)作。排除標準：（1） 既往接受過后路開放手術者，如椎間盤鏡手術、開放椎板減壓等；（2） 腰椎滑脫癥 （＞I 度）［5］；（3） 多節(jié)段狹窄。

2. 一般資料：本組 67 例，其中男 32 例，女35 例；年齡 34～78 歲，平均 （61.3±11.9） 歲；病程 1～9 年；突出節(jié)段：L2～31 例，L3～43 例，L4～521 例，L5～S142 例。

3. 手術方法：手術器械：采用腰椎經皮內鏡系統(tǒng) （Spinendos 公司，德國），脊柱經皮內鏡下高速磨鉆系統(tǒng) （Wolf 公司，德國），射頻機 （Ellman 公司，美國）。手術技術：（1） 手術入路：根據術前腰椎CT、MRI 及正側位和過伸過屈側位 X 線片，分析狹窄部位、是否合并椎間盤突出。選擇椎板間入路原則：① 中央管或側隱窩型狹窄；② 單側或雙側下肢間歇性跛行或放射性疼痛；③ 合并中央型或旁中央型椎間盤突出；④ L5～S1節(jié)段伴有高髂嵴患者；⑤無法耐受局麻疼痛患者。選擇椎間孔入路原則：①神經根管或側隱窩型狹窄；② 單側下肢間歇性跛行或放射性疼痛；③ 以椎間盤突出為導致癥狀的主要原因；④ 伴有凝血功能障礙、慢性心肺疾病等不能耐受手術者。（2） 手術步驟：均取俯臥位于 Jackson手術床，椎板間入路采用全身麻醉，椎間孔入路采用 1% 利多卡因行局部麻醉。所有患者術中全程生命體征監(jiān)測，部分患者行術中神經電生理監(jiān)測。

椎板間入路：均行單側入路減壓及對側椎板潛行減壓術，減壓范圍可能包括部分上下椎板、上下關節(jié)突或棘突根部、對側椎板深部。棘突旁開約1.5 cm 做 8 cm 皮膚切口，工作套筒逐層進入至椎板間隙黃韌帶外側，C 型臂機定位確定手術節(jié)段。剝離上下椎板、下關節(jié)突表面的脂肪、肌肉等附著物，在鏡下明確骨性結構解剖關系。置入鏡下高速磨鉆，將轉速調至 12 000～16 000 r / s，常選擇鉆石頭或球形鉆頭。在內鏡監(jiān)視下先從棘突根部開始向外側逐步磨除椎板，向上一般磨至黃韌帶止點，外側磨至暴露出深部上關節(jié)突約 5 mm，盡量保留部分椎板峽部及下關節(jié)尖部。繼續(xù)磨除深部上關節(jié)突至殘留約 1～2 mm 厚度 （注意部分患者可能直接磨至黃韌帶甚至直接進入椎管內，此時易損傷其內下方神經根）。使用鏡下椎板咬骨鉗咬除剩余薄層上關節(jié)突，暴露黃韌帶外側緣。先使用鏡下神經剝離子分離黃韌帶和硬膜囊，再使用 punch 鉗由中央向外側切除黃韌帶，盡量切至骨性結構邊緣，以便顯露硬膜囊及神經根外側緣。對側隱窩及神經根管內側段狹窄病例，應沿上關節(jié)突內側及下位椎板上緣向下外方向繼續(xù)切除骨性結構及部分黃韌帶，充分暴露松解神經根。對于需要對側椎板下潛行減壓的病例，則應從棘突根部開始在黃韌帶外面，用鏡下磨鉆斜向磨除棘突根部及對側椎板下面。注意勿磨穿椎板及棘突，使用鏡下椎板咬骨鉗和 punch 鉗咬除對側部分關節(jié)突及黃韌帶，擴大椎管空間。

椎間孔入路：棘突旁開約 10～14 cm 為穿刺點，1% 利多卡因行局部麻醉，C 型臂機監(jiān)視下經椎間孔穿刺至安全三角區(qū)，常規(guī)置入保護套管。使用環(huán)鋸或鏡下磨鉆，切除部分上關節(jié)突下緣骨質，擴大椎間孔及神經根管。將工作套管置入椎管內，切除增生的黃韌帶組織，分清神經根、硬膜前間隙、后縱韌帶、纖維環(huán)及椎間盤等組織后，可在鏡下切除突出的椎間盤組織、部分增厚的后縱韌帶及纖維環(huán)，松解受壓的神經根，直至硬膜及神經根搏動明顯。部分神經根管內側段或側隱窩狹窄病例，尚須做椎間孔擴大成形術。一般使用鏡下磨鉆磨除上關節(jié)突內下部、部分下位椎弓根上緣及內側緣，以擴大神經根管和側隱窩空間。

患者于術后 8 h 在支具保護下即可下床活動，術后 1 天開始直腿抬高練習。建議患者術后 1 個月以臥床休息為主，術后 2 個月逐步開始腰背肌功能鍛煉。

4. 療效評估：分別于術前、術后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月進行腰腿痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS） 和 Oswestry 功能障礙指數 （oswestry disability index，ODI） 評估，采用改良MacNab 標準進行臨床療效評定。

5. 統(tǒng)計學分析：采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料以 x-±s 表示，VAS、ODI評分采用配對樣本 t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結　果

全部病例均獲隨訪，隨訪時間 6～14 個月，平均 （10.2±2.2） 個月。手術時間 60～125 min，平均83.5 min，術中出血量約 10～50 ml，平均 25 ml；術后各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 評分顯著低于術前，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01），術后3 個月、6 個月兩個時間點比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。末次隨訪 MacNab 療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為 91% （表 1）。術中硬膜囊撕裂 2 例，術后感覺異常 3 例，經對癥治療均恢復；未出現(xiàn)感染、神經根損傷、椎管內血腫等并發(fā)癥。典型病例見圖 1。

表1　兩組術前、術后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月 VAS、ODI 及 MacNab 比較 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

表1　兩組術前、術后 3 天、1 周、1 個月、3 個月、6 個月 VAS、ODI 及 MacNab 比較 （±s）Tab.1　Comparison of VAS， ODI， MacNab between preoperative and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months， 6 months after surgery （± s）

注：a與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義 （P ＜ 0.01）；b與術后 3 個月比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P ＞ 0.01）Notice:aReferred to the comparison between the preoperative scores and that at 3 months after surgery， there was significant difference （P ＜ 0.01）；bReferred to the comparison between the scores at 3 months and 6 months after surgery， there was no significant difference （P ＞ 0.01）

指標　術前　術后 3 天　術后 1 周　術后 1 個月　術后 3 個月　術后 6 個月腰痛 VAS （分） 　 6.42±0.94　 3.76±0.53a　3.28±0.51a　2.88±0.62a　2.45±0.38a　2.21±0.39ab腿痛 VAS （分） 　 6.23±0.87　 3.52±0.48a　3.27±0.61a　2.72±0.49a　2.43±0.31a　2.35±0.30abODI （分）　70.48±7.61　38.84±3.49a　35.67±2.33a　32.19±2.09a　31.34±2.31a　30.83±1.90abMacNab （例）優(yōu)21　28　32　38　49 良34　29　27　23　12 可11　10　 8　 6　 6 差1 0 0 0 0

討　論

1909 年，Sach 經椎板切除術首次證實了腰椎管狹窄癥。1976 年，Willis 將腰椎管狹窄癥分為3 類：中央管狹窄型、神經根管狹窄型、椎間孔狹窄型，但其不能包括所有腰椎管狹窄癥的病理特點。1979 年，Amoldi 等根據腰椎管狹窄癥的原因、解剖及病理生理將其分為先天發(fā)育性和繼發(fā)性椎管狹窄癥。這兩種分類可以為臨床提示狹窄的部位及手術減壓范圍。到目前為止，開放椎板減壓術、顯微鏡下椎板切除術或神經根管成形術還是腰椎管狹窄癥治療的金標準［6-7］。

隨著醫(yī)學技術發(fā)展和生活方式變化，人們對疾病的治療提出了更快、更微創(chuàng)、更精準、更有效的要求。這一要求極大地推動了脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，目前，微創(chuàng)已成為脊柱疾病治療的重要組成部分。應用于腰椎疾病治療的微創(chuàng)技術主要有：脊柱顯微內鏡 （microendoscopic discectomy，MED）、通道、拉鉤系統(tǒng)、腰椎經皮內鏡、經皮內固定等技術［8-9］。其中腰椎間盤經皮內鏡切除術 （percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 的應用近年來尤為引人注目，已逐漸成為腰椎間盤突出癥的常用治療方式之一［10-12］。脊柱經皮內鏡領域的技術變革非常迅猛，包括出現(xiàn)多種手術入路、新的光學鏡頭設計和多功能鏡下手術器械［3，5，13］。隨著這些技術的進展，經皮內鏡手術適應證逐步擴展。以往的適應證主要是突出椎間盤髓核等軟性組織的摘除，現(xiàn)在椎管狹窄等骨性結構的處理已成為可能，這主要得益于鏡下磨鉆、咬骨鉗等設備的進步。經皮內鏡減壓術 （percutaneous endoscopic decompression，PED）是在內鏡下對椎管和鄰近軟組織退變導致的椎管容積減小進行有效減壓，包括處理突出的椎間盤、骨刺、增生肥厚的小關節(jié)和黃韌帶、狹窄的側隱窩或神經根管等。

目前，關于經皮內鏡治療腰椎管 （尤其是中央管） 狹窄癥的文獻還不多。其中主要的文獻描述了經椎間孔入路治療椎間盤突出合并神經根管或側隱窩管狹窄的病例［13］。Komp 等［14］報道了經皮內鏡椎板間入路減壓技術治療腰椎中央管型狹窄。作者采用了椎板間單側入路雙側減壓技術，2 年隨訪顯示70.8% 的患者疼痛癥狀完全緩解，86.5% 效果滿意，臨床效果和開放手術相同。

從本組的臨床實踐來看，PED 技術通過多種入路治療腰椎管狹窄癥的早期療效滿意。術后各時間點腰痛 VAS、腿痛 VAS、ODI 評分明顯低于術前，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.01）；末次隨訪 MacNab療效評價：優(yōu) 49 例，良 12 例，可 6 例，優(yōu)良率為91%。在并發(fā)癥方面，術中硬膜囊撕裂 2 例，術后感覺異常 3 例，上述 5 例患者經對癥治療均恢復，未出現(xiàn)感染、神經根損傷、椎管內血腫等并發(fā)癥。術后 3 個月與術后 6 個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明在術后 3 個月左右，患者恢復情況基本達到平穩(wěn)狀態(tài)。

圖1　患者，女，77 歲，腰椎管狹窄癥 （中央型），以左側下肢間歇性跛行為主 a：術前腰椎 X 線側位片；b：術前腰椎 MRI T2 加權像矢狀位示椎管狹窄，以 L4節(jié)段明顯，黃韌帶增生，硬膜囊受壓；c：術前腰椎 MRI 橫切位示黃韌帶增生肥厚，中央管狹窄；d：術前腰椎 CT 矢狀位示椎管狹窄，并以 L4～5間隙進行定位；e：術前腰椎 CT 橫切位示 L4～5間隙平面狹窄情況嚴重，小關節(jié)內聚，測量椎板及關節(jié)突厚度達 19 mm；f：使用鏡下磨鉆磨除關節(jié)突；g：鏡下磨鉆操作情況；h：使用鏡下槍鉗咬除殘余關節(jié)突；i：切除增生黃韌帶，其下方可見硬膜囊和神經根；j：術后腰椎 CT 橫切位示左側減壓區(qū)；k：術后腰椎 CT 矢狀位示 L4節(jié)段部分椎板和黃韌帶切除減壓區(qū)；l：術后腰椎 CT 三維重建示 L4節(jié)段椎板及關節(jié)突減壓區(qū)Fig.1　A 77-year-old female patient with intermittent claudication in the left lower limb was diagnosed as central spinal stenosis a：Preoperative lumbar， lateral film； b：Preoperative sagittal MRI showed lumbar stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum of L4on T2-weighted images， the dural sac was compressed； c：Preoperative transverse section， MRI shows central lumbar spinal stenosis combined with hypertrophy of ligamentum flavum； d：Preoperative sagittal CT showed the lumbar spinal stenosis and the L4-5ntervertebral space was identified； e：Preoperative transverse section CT showed the L4-5lumbar spinal stenosis was serious and facet join cohesiive， the thickness of laminar and facet joint was 19 mm； f：High-speed bone burr was used to resect facet joint under endoscope； g：High-speed bone burr was used during operation； h：Endoscopic punch can remove the remaining facet joint under endoscope. i：Dural sac and nerve root will be discovered after resection of ligamentum flavum；j：Post-operative transverse section CT shows the decompression area； k：Post-operative sagittal CT showed the decompression area， part of laminar and ligamentum flavum of L4was removed； l：Post-operative CT 3 D reconstruction shows the decompression area， part of laminar and facet joint was removed

術后無論是臨床癥狀的緩解，影像學減壓范圍的確認，還是患者滿意度，PED 均與開放手術相同。這其中主要的技術進步是鏡下磨鉆和咬骨鉗的應用。高速磨鉆早已在脊柱外科得到廣泛使用，它能夠高效、安全、精確地磨除骨性結構，是脊柱開放減壓手術的基本手術工具。但開發(fā)經皮內鏡下磨鉆面臨工作通道狹窄，操作空間有限，對鏡頭和鉆頭材料要求更高。所以直到近年市場上才出現(xiàn)比較成熟的產品。本院使用的德國 Wolf 公司的鏡下磨鉆，其配套工作通道直徑達 4.3 mm，轉速可達30 000 r / s，并有多種鉆頭可供選擇，已基本滿足臨床應用。但在使用中也會碰到高速磨削骨質時，大量碎屑導致鏡下模糊；磨除松質骨時出血較多；由于手柄較長導致鉆頭端穩(wěn)定性下降；視野為二維，影響深度判斷等問題。這需要不斷摸索和積累臨床使用經驗，才能逐步掌握鏡下磨鉆的精準使用技術。本組病例手術中還使用了鏡下咬骨鉗，這一工具可以安全地咬除骨結構和韌帶等組織。和開放手術使用的咬骨鉗非常相似，幾乎沒有學習曲線，極大提高了手術效率和安全性?；谏鲜鲧R下手術器械和相關技術的不斷完善，內鏡手術方式和策略日益接近開放手術。本組在鏡下的減壓范圍、切除的骨性和增生軟組織的量已基本同于開放手術。對于中央管型狹窄，也可以在鏡下通過雙側入路椎板減壓或單側入路潛行減壓達到手術目的。對于神經根管型和側隱窩型狹窄，內鏡下手術可以達到精確減壓而對穩(wěn)定性無明顯影響，一般不需要固定和融合，體現(xiàn)了微創(chuàng)的優(yōu)勢。

PED 技術必須根據腰椎管狹窄的類型選擇合適的手術入路 （椎板間入路或經椎間孔入路），來完成椎管、椎間孔、側隱窩成形減壓。手術入路選擇的原則主要根據狹窄部位、程度和醫(yī)生的手術經驗。中央管狹窄一般選擇椎板間入路，側隱窩狹窄可選擇椎板間或椎間孔入路，神經根管或外側出口狹窄選擇椎間孔入路。對于側隱窩狹窄，醫(yī)生的經驗也很重要。熟悉傳統(tǒng)顯微內鏡技術的醫(yī)生可能更愿意選擇椎板間入路，而習慣經后外側 PELD 技術的醫(yī)生會選擇經椎間孔入路。但對于中央管狹窄 （尤其以骨性狹窄為主），最好選擇椎板間入路；對于中央管和側隱窩混合型狹窄，最好選擇椎板間入路；神經根管或極外側出口狹窄最好選擇椎間孔入路；對于神經根管和和側隱窩混合型狹窄，最好選擇椎間孔入路［4，15-16］。

PED 技術的飛速發(fā)展，給腰椎狹窄癥的臨床治療帶來了革命性變化。其優(yōu)勢在于可以在鏡下精確控制骨性結構的切除量，從而真正達到微創(chuàng)的目的。雖然目前大多數脊柱外科醫(yī)生并不熟悉內鏡技術，學習曲線也較為陡峭［17］。但一旦這一技術得到掌握和普及，將會帶來確定的臨床治療結果。對于腰椎狹窄癥的經皮內鏡治療較為關鍵的是根據狹窄部位正確選擇手術入路和手術工具。隨著這一技術的不斷進步，相信在不遠的將來，PED 有可能會像常規(guī)開放減壓固定手術一樣，成為腰椎管狹窄癥有效的治療方式。

參 考 文 獻

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（本文編輯：王萌）

Clinical results of percutaneous endoscopic decompression for single segmental lumbar spinal stenosis

FU Qiang， LI Jun， LIU Yan-bin， WANG Chuan-feng， WEI Xian-zhao， MAO Ning-fang， CHEN Yu. Department of Orthopaedics， Changhai Hospital， Second Military Medical University， Shanghai， 200433， PRC

【Abstract】Objective To describe and evaluate the indication and clinical outcomes of percutaneous endoscopic decompression （PED） techniques for single segmental lumbar spinal stenosis. Methods From September 2011 to August 2014， 67 cases （32 males and 35 females） were treated with percutaneous endoscopic decompression surgery. The mean age was （61.3 ± 11.9） years. Forty-five cases were treated with interlaminar approach and the other 22 cases were with transforaminal approach. Visual analogue scale （VAS） and Oswestry disability index （ODI）were used for evaluation before and 3 days， 1 week， 1 month， 3 months and 6 months after surgery， and the clinical efficacy was evaluated by modified Macnab criteria. Results All cases were followed up for 6 - 14 （10.2 ± 2.2）months. The mean operation time was 83.5 min， blood loss was 25 ml. At the final follow-up， VAS for back and leg，ODI score were significantly improved than that of preoperative scores. According to MacNab， “excellent” was found in 49 cases （73.1%）， “good” in 12 cases （17.9%）， and “fair” in 6 cases （9.0%）， the rate of excellence and good was 91%. Conclusions Percutaneous endoscopic decompression surgery is effective for single segmental lumbar spinal stenosis， meanwhile， there are many advantages in reduced traumatization， rehabilitation period and the outcome is satisfactory. During the surgery， surgical approaches need to be adjusted according to the site of stenosis， which need high requirements of surgical equipment and techniques.

【Key words】Surgical procedures， minimally invasive； Endoscopes； Lumbar vertebrae； Spinal stenosis

DOI：10.3969/j.issn.2095-252X.2016.05.011中圖分類號：R681.5， R616.5

作者單位：200433 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院脊柱外科

收稿日期：（2016-02-08）