王小劉　李素玉　黃玉同

河南新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院外科　新鄉(xiāng)縣　453731

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定向軟通道置管引流顱內(nèi)血腫術(shù)后患者神經(jīng)功能康復(fù)的療效分析

王小劉李素玉黃玉同

河南新鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院外科新鄉(xiāng)縣453731

【摘要】目的分析CT定向軟通道置管引流顱內(nèi)血腫對患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)的影響。方法選取自發(fā)性顱內(nèi)血腫患者82例，隨機分為CT定向軟通道置管引流治療組42例，開顱血腫清除治療組40例。比較術(shù)后1周及6個月2組Barthel指數(shù)的區(qū)別。結(jié)果CT定向軟通道置管引流治療組療效顯著優(yōu)于開顱手術(shù)組，術(shù)后1周2組Barthel指數(shù)有效率分別為90.47%、80.00%；術(shù)后6個月隨訪，2組Barthel指數(shù)有效率分別為97.61%、82.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論CT定向軟通道置管引流顱內(nèi)血腫療效確切，手術(shù)創(chuàng)傷較小，有利于促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】CT定向軟通道置管；顱內(nèi)血腫；神經(jīng)功能

腦出血致死、致殘率較高，引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因包括血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致腦組織受壓迫引起的直接性腦損害及血腫在凝固液化裂解過程中釋放多種神經(jīng)毒性物質(zhì)導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損害[1]。因此顱內(nèi)血腫治療不僅僅是為了止血，更多的是為了及時清除血腫、緩解腦組織受壓迫癥狀、減輕繼發(fā)性腦損害，最大程度的保護(hù)腦組織，從而促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能的康復(fù)。我科應(yīng)用CT定向軟通道置管引流治療42例顱內(nèi)血腫患者，臨床療效較好，術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)效果明顯?，F(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012-01—2015-06我院收治的顱內(nèi)血腫患者82例，男40例，女42例；年齡58～74歲，平均69.3歲；根據(jù)術(shù)前患者意識狀況Glasgow記分評定：Ⅰ級9例，Ⅱ級25例，Ⅲ級41例，Ⅳ級7例；術(shù)前頭顱CT檢查結(jié)果顯示：皮質(zhì)下血腫15例，內(nèi)囊血腫11例，基底節(jié)血腫14例，顳葉血腫9例，丘腦血腫17例，混合血腫10例，腦室血腫6例；血腫量<30 mL 27例，31～60 mL 38例，>60 mL 17例?；颊邿o腦疝、呼吸循環(huán)基本穩(wěn)定，排除創(chuàng)傷、腫瘤、血管畸形等原因引起的出血。結(jié)合家屬意愿分為開顱血腫清除治療組及CT定向軟通道置管引流治療組，2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法所有患者手術(shù)均在入院確診后48 h內(nèi)完成，從發(fā)病到手術(shù)完成時間5～37 h，平均14.62 h。開顱血腫清除治療組：插管全麻行常規(guī)血腫清除術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況決定是否去骨瓣減壓，術(shù)后常規(guī)脫水對癥支持治療。CT定向軟通道置管引流治療組：術(shù)前CT體表標(biāo)記定位，避開顳淺動脈、腦膜中動脈、外側(cè)裂、中央前后回等重要功能區(qū)、重要靜脈竇及額竇。對殼核出血呈類球形血腫取最大血腫層圖的圓心為靶點，自顳部建立引流軟通道，一般小血腫設(shè)單個靶點，復(fù)雜或單個大血腫取多個靶點。對于紡錘形或腎形的殼核血腫選取血腫的最大長軸由額部建立軟通道。局部浸潤麻醉，錐顱方向與定位方向一致，錐透顱骨及硬腦膜，插入帶側(cè)孔的硅膠管緩慢進(jìn)入血腫腔，非阻力化抽吸血腫，一次吸出量不宜過多，應(yīng)控制在出血量的30%～70%，如血腫腔內(nèi)呈負(fù)壓，可注入等量生理鹽水。術(shù)后腔內(nèi)注射尿激酶2萬～5萬U，1～2次/d，可使血腫盡快清除[2]。

1.3療效評估[3]術(shù)后根據(jù)Barthel指數(shù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評定，分別于術(shù)后1周及術(shù)后6個月時進(jìn)行?？偡?00分：100分為痊愈；>60分為顯效，生活基本自理；20～60分為有效，中度功能障礙，生活需要幫助；<20分為微效，重度功能障礙，生活依賴或完全依賴。

2結(jié)果

術(shù)后1周2組有效率分別為90.47%、80.00%，術(shù)后6個月分別為97.61%、82.50%。CT定向軟通道置管引流組明顯優(yōu)于開顱血腫清除組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1　2組術(shù)后1周療效比較　(n)

注：與開顱血腫清除組比較，*P<0.05

表2　2組術(shù)后6個月療效比較　(n)

注：與開顱血腫清除組比較，*P<0.05

3討論

顱內(nèi)血腫是神經(jīng)外科較為常見的顱腦疾病之一，病情變化快，治療時機直接影響患者臨床預(yù)后。目前臨床通常采用去骨瓣減壓血腫清除術(shù)，但該手術(shù)方式對腦組織創(chuàng)傷較大，不利于術(shù)后患者神經(jīng)功能的康復(fù)，影響生活質(zhì)量。近年來多種微創(chuàng)手術(shù)方式不斷應(yīng)用于臨床，如錐顱血腫碎吸術(shù)、硬通道穿刺液化引流術(shù)、小骨窗開顱顯微手術(shù)等。然而，實踐結(jié)果表明，傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)方式存在腦組織損傷性并發(fā)癥的可能，術(shù)中不能直視下止血，術(shù)后再出血的發(fā)生率較高[4]。本研究在兼顧傳統(tǒng)與微創(chuàng)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用CT定向軟通道置管引流顱內(nèi)血腫，取得滿意臨床療效。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT定向軟通道置管引流術(shù)具有以下特點：(1)手術(shù)采用局部麻醉，手術(shù)操作時間短，對腦組織損傷較小，高齡患者以及全身機體系統(tǒng)狀況較差者均可耐受手術(shù)，適用人群較廣泛。(2)軟通道置管頭部光滑圓鈍，質(zhì)地柔軟，在腦實質(zhì)內(nèi)潛行時，可最大程度的降低穿刺過程中損傷腦血管導(dǎo)致再出血的風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥少。(3)引流管內(nèi)徑大，術(shù)中可通過軟管注入藥物促進(jìn)血腫軟化溶解，能迅速清除血腫，提高血腫清除率，及時緩解顱內(nèi)高壓，有利于術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)。(4)配套引流系統(tǒng)密封性好，一方面有利于血腫吸收、引流速度的控制，能有效避免血腫腔內(nèi)壓力的急劇變化；另一方面軟管對周圍腦組織無明顯的切割作用，減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時也減少了術(shù)后再出血率。

有學(xué)者[5]認(rèn)為最佳手術(shù)治療時間應(yīng)在發(fā)病后7～24 h內(nèi)，原因是發(fā)病早期，由于血腫形成尚未穩(wěn)定，血腫擴大多發(fā)生在發(fā)病后的3～6 h內(nèi)，若在發(fā)病早期手術(shù)，術(shù)后再出血的發(fā)生率較高，因此不主張在發(fā)病早期手術(shù)，建議待血腫穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。另有學(xué)者[6]則提倡早期手術(shù)，應(yīng)在7 h內(nèi)清除血腫，解除腦組織的壓迫，阻止腦疝發(fā)生，避免出血后血細(xì)胞分解與腦組織水腫等一系列改變所導(dǎo)致的惡性循環(huán)，加重腦組織的損傷。本次研究結(jié)果認(rèn)為，適宜的手術(shù)時機應(yīng)當(dāng)在搶救生命、減輕神經(jīng)功能損傷與避免術(shù)后再出血之間選擇一個平衡點。因此我們認(rèn)為手術(shù)時機應(yīng)根據(jù)具體病情來決定，對于血腫體積不大，病情相對穩(wěn)定的患者，可在7～48 h內(nèi)手術(shù)；對于血腫較大、占位效應(yīng)明顯、意識障礙惡化者應(yīng)盡早手術(shù)，以期提高治愈率，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)，改善患者術(shù)后生存質(zhì)量。

綜上，應(yīng)用CT定向軟通道置管引流顱內(nèi)血腫療效確切，術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)效果較好，操作相對簡單，對腦組織損傷較小，能在短時間內(nèi)較快清除血腫，治療費用相對低廉，值得臨床推廣運用。

4參考文獻(xiàn)

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(收稿 2015-08-17修回 2016-06-11)

·用藥與體驗·

【中圖分類號】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)12-0108-02