張亞林

陜西漢中市中心醫(yī)院脊柱外科　漢中　723000

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·診治體驗·

不同手術方式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效觀察

張亞林

陜西漢中市中心醫(yī)院脊柱外科漢中723000

【摘要】目的探討不同手術方式對多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療效果。 方法選取因多節(jié)段脊髓型頸椎病在我院行首次頸椎后路手術的84例患者為研究對象。根據(jù)手術方式的不同分為3組，A組行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術，B組行頸椎后路全椎板切除術，C組行頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術，比較3種手術方式患者術前、術后JOA評分、VAS評分，分析頸椎后路3種手術方式對多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效。結果3組術后3個月、末次隨訪JOA評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月神經(jīng)功能改善組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪神經(jīng)功能改善組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組術后3個月、末次隨訪VAS評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月VAS評分組間相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪VAS評分組間相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術、頸椎后路全椎板切除術、頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術等3種術式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病短期預后較好，但頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術在遠期改善患者神經(jīng)功能、降低頸肩痛的發(fā)生風險方面具有顯著優(yōu)勢，是頸椎后路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病理想的手術方式。

【關鍵詞】多節(jié)段脊髓型頸椎??；頸椎后路手術

多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是由于頸椎退行性病變，多節(jié)段脊髓受壓或刺激而導致的以肢體麻木、錐體束征、反射障礙、自主神經(jīng)紊亂為主要臨床特征的頸椎疾病，也是頸椎疾病中較常見的類型之一。近年來有研究報道其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。目前對多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療主要以手術為主，以達到直接解除脊髓壓迫和刺激，改善脊髓生理功能的目的[2]。臨床常用手術方式多種多樣，本研究通過比較兩種常用經(jīng)典手術方式與頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術手術前后JOA評分、VAS評分，探討頸椎后路3種手術方式對多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床療效，為臨床手術治療方式的選擇提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008-03—2013-03因多節(jié)段脊髓型頸椎病在我院行首次頸椎后路手術的84例患者為研究對象。根據(jù)手術方式的不同分為3組，A組30例行頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術，男17例，女13例；平均(61.5±15.9)歲；B組28例行頸椎后路全椎板切除術，男16例，女12例；平均年齡(64.4±12.7)歲；C組共26例行頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術，男12例，女14例，平均年齡(59.3±10.6)歲。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均隨訪24個月以上。

1.2診斷標準所有患者術前均存在多節(jié)段脊髓型頸椎病典型臨床特征，如肢體麻木、錐體束征、反射障礙、自主神經(jīng)紊亂等，影像學檢查發(fā)現(xiàn)頸椎退行性病變，表現(xiàn)為多節(jié)段(3個或以上節(jié)段)脊髓受壓迫且無明顯手術禁忌證并在我院行首次頸椎后路手術。在此基礎上排除合并頸椎腫瘤、結核、畸形、外傷、炎癥、脫髓鞘等疾病的患者。

1.3手術方法全麻后，取俯臥位，頭頸前屈30°。頸后正中切口，逐層切開皮膚、皮下及項韌帶，剝離椎旁肌，顯露C3～7(頸3～7椎板減壓為例)的棘突、椎板及關節(jié)突關節(jié)。咬除C3～7的棘突，棘突根部鉆孔，咬骨鉗開槽，重側為開門側，輕側為門軸側，開門角度45°距離1.5～2 cm。單開門椎管擴大椎板成形者將棘突絲線縫合固定于門軸側的關節(jié)囊上。全椎板切除者，咬除全部棘突，自關節(jié)突關節(jié)內(nèi)側咬除C3～7的全部椎板。按Mergerl[3]技術確定進釘點及進釘角度。手鉆鉆孔，植入直徑3.5 mm、長10～16 mm的側塊螺釘，固定節(jié)段C3～7，C型臂X線機透視螺釘位置良好后，參照頸椎正常曲度預彎鈦棒并固定，將C3～7棘突修剪成長條狀，植入側塊螺釘外側。單開門并側塊螺釘固定者，將棘突鉆孔后，縫合固定于門軸側的釘棒上。止血、放置引流并關閉切口。

1.4觀察指標比較3種手術方式患者術前、術后神經(jīng)功能和頸肩部疼痛，神經(jīng)功能評定標準[4]：參照JOA評定標準評估術前及術后患者神經(jīng)功能改善率；頸肩部疼痛評定標準：采用VAS評分標準評估術前及術后頸肩部疼痛程度。

2結果

2.13組術前、術后JOA評分及神經(jīng)功能改善率比較3組術后3個月、末次隨訪神經(jīng)功能改善與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月神經(jīng)功能改善組間相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪神經(jīng)功能改善組間相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　3組術前、術后JOA評分比較，分)

2.23組術前、術后VAS評分比較3組術后3個月、末次隨訪VAS評分與術前相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月VAS評分組間相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；末次隨訪VAS評分組間相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　3組術前、術后VAS評分比較，分)

3討論

目前，根據(jù)手術入路的不同，頸椎手術方式主要分為前路手術和后路手術兩大類，前路手術主要有前路椎間盤切除減壓融合術、前路椎體切除減壓融合術，后路手術主要包括后路椎板切除術、后路椎板成形術，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術的發(fā)展，頸椎后路兩種經(jīng)典手術結合側塊螺釘內(nèi)固定成為近年來的研究熱點。由于頸椎后路手術可直接擴大椎管空間、解除脊髓壓迫，達到直接減壓的目的，同時可使脊髓向后方移動，間接使前方減壓，且手術操作過程簡單，具有較高的安全性，因而頸椎后路手術得到多數(shù)臨床醫(yī)生的認可。

Koji等[5]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路不同的手術方式患者近期預后效果均較好，遠期觀察發(fā)現(xiàn)頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術、頸椎后路全椎板切除術神經(jīng)功能改善率較低，頸肩部疼痛發(fā)生率較高，并發(fā)癥發(fā)生風險增大。本研究顯示，3組術后3個月神經(jīng)功能改善組間相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪神經(jīng)功能改善組間相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后3個月VAS評分組間相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪VAS評分組間相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。分析可能原因，主要是3種術式短期內(nèi)減壓效果均較明顯，因而近期效果無差異。頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術由于脊髓后移幅度有限，頸椎曲度后凸導致脊髓前方受壓從而抵消后路減壓的作用，因而影響遠期效果；頸椎后路全椎板切除術由于頸椎后部結構在手術過程中受到破壞，導致缺乏長期穩(wěn)定性，術后頸椎退行性病變加速，繼發(fā)頸椎后凸畸形，從而再度導致神經(jīng)壓迫，影響神經(jīng)功能的恢復。國內(nèi)有研究報道將全椎板切除術與測塊螺釘內(nèi)固定結合，可為頸椎提供強有力的三維生物力學環(huán)境，提高JOY評分改善率，改善神經(jīng)功能[6]。頸肩部疼痛是頸椎后路術后較常見的并發(fā)癥。導致頸肩部疼痛的病因有許多，但發(fā)病機制尚不明確，F(xiàn)ujibayashi等[7]報道，通過術中保護頸伸肌群，可使頸椎穩(wěn)定性提高，并通過評估術后頸肌肌力發(fā)現(xiàn)，充分脊髓和神經(jīng)減壓可減輕頸肩部軸性疼痛的癥狀。

綜上所述，采用頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術、頸椎后路全椎板切除術、頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病均能達到較好的治療效果。3種術式在患者短期預后中無差別，但長期預后中頸椎后路全椎板切除側塊螺釘內(nèi)固定術在改善患者神經(jīng)功能、降低頸肩痛的發(fā)生風險方面明顯優(yōu)于頸椎后路單開門椎管擴大椎板成形術、頸椎后路全椎板切除術，是頸椎后路治療多節(jié)段脊髓型頸椎病理想的手術方式。

4參考文獻

[1]章仁杰，申才良，張秀軍，等.脊髓型頸椎病患病特征的流行病學調(diào)查.安徽醫(yī)科大學學報，2011，46(9)：973-975.

[2]崔明宇.脊髓型頸椎病不同手術入路的療效比較研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9(1)：32-34.

[3]Pal D，Bayley E，Magaji SA，et al.Freehand determination of the trajectory angle for cervical lateral mass screws：how accurate is it[J].Eur Spine J，2011，20(6)：972-976.

[4]Hirabayashi K，Miyakawa J，Satomi K，et al.Operative results and postoperative progression of ossification among patients with ossification of cervical posterior longitudinal ligament[J].Spine，1981，6(4)：354-364.

[5]Otani K，Sato K，Yabuki S，et al.A Segmental Partial Laminectomy for Cervical Spondylotic Myelopathy：Anatomical Basis and Clinical Outcome in Comparison With Expansive Open-Door Laminoplasty[J].Spine，2009，34(3)：268-273.

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[7]Fujibayashi S，Neo M，Yoshida M，et al.Neck muscle strength before and after cervical laminoplasty：relation to axial symptoms[J].J Spinal Disord Tech，2010，23(3)：197-202.

(收稿2015-08-28)

【中圖分類號】R774.6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)12-0074-02