王占強(qiáng)　徐　莉　周　利　魯　慧　崔寧寧　邵汝升　李　猛　董巧云

河北滄州市中心醫(yī)院　1)神經(jīng)內(nèi)五科　2)神經(jīng)電生理科　3)超聲三科　滄州　061000

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不同方法治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死的療效觀察

王占強(qiáng)1)徐莉2)周利3)魯慧1)崔寧寧1)邵汝升1)李猛1)董巧云1)

河北滄州市中心醫(yī)院1)神經(jīng)內(nèi)五科2)神經(jīng)電生理科3)超聲三科滄州061000

【摘要】目的觀察尿激酶動(dòng)脈溶栓、超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓治療急性大腦中動(dòng)脈閉塞致急性腦梗死的效果。方法選取在我院診治的120例急性腦梗死患者，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為A、B、C 3組，分別給予尿激酶動(dòng)脈溶栓、超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓治療，觀察分析3組臨床療效。結(jié)果B組、C組NIHSS評(píng)分下降程度及用藥安全性均明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，B、C組間比較無明顯差異(P>0.05)。結(jié)論臨床應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓治療急性腦梗死效果明顯，可推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】尿激酶動(dòng)脈溶栓；超選擇性動(dòng)脈溶栓；機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓；急性大腦中動(dòng)脈閉塞；急性腦梗死

近年來，急性腦梗死(AIS)的臨床發(fā)病率不斷增加，同時(shí)對(duì)人體的危害極大，尤其是大腦中動(dòng)脈(MCA)閉塞多會(huì)引起嚴(yán)重的急性腦梗死，可危及患者生命，即使搶救及時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致不同程度的殘疾。急性腦梗死的治療時(shí)間窗較短，及時(shí)有效的治療對(duì)患者生命的挽救有重要意義，臨床上多采用溶栓方法進(jìn)行急性腦梗死的治療，有一定的效果。但溶栓治療的方法也有多種，目前常用的主要有尿激酶動(dòng)脈溶栓、超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓治療等，我院近年來不斷對(duì)三種溶栓方法的臨床治療進(jìn)行研究分析，以期尋找更為安全有效的治療手段，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料方法

1.1一般資料選取2012-02—2014-08在我院診治的120例急性腦梗死患者，隨機(jī)分為A、B、C 3組，所有患者均符合由中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)腦血管造影檢查確診病變由大腦中動(dòng)脈閉塞所致，臨床表現(xiàn)和閉塞血管密切相關(guān)，排除心源性腦栓塞、凝血功能障礙、腔隙性梗死、腦梗死既往史、心臟病、免疫系統(tǒng)疾病嚴(yán)重慢性病等患者。A組男25例，女15例；年齡42～78歲，平均(56.3±7.2)歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～56 h，平均(17.4±5.8)h。B組男27例，女13例；年齡43～76歲，平均(56.2±6.7)歲；發(fā)病至入院時(shí)間5～60 h，平均(17.1±5.2)h。C組男24例，女16例；年齡42～80歲，平均(56.5±7.0)歲；發(fā)病至入院時(shí)間7～52 h，平均(17.3±5.5)h。3組性別、年齡、發(fā)病時(shí)間等一般資料方面無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1A組：應(yīng)用Seldinger技術(shù)穿刺動(dòng)脈插入導(dǎo)管，行椎基底動(dòng)脈造影，確認(rèn)血管閉塞部位后肝素化，在Roadmap引導(dǎo)下將導(dǎo)管尖端送至血栓血管的前端，確認(rèn)導(dǎo)管位置并將其與微量泵相連，同時(shí)將尿激酶溶解(溶解比例：為25萬U尿激酶：50 mL生理鹽水)，以1萬U/min的速度持續(xù)注入血栓近端[1]。每注射10萬U進(jìn)行一次血管造影檢查，血管再通則終止溶栓，血管未通則再次注入10萬U尿激酶，其總使用劑量不得高于75萬U。

1.2.2B組：穿刺動(dòng)脈插入導(dǎo)管，尋找血管閉塞部位，應(yīng)用微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲將血栓血管疏通，尿激酶(50萬U：50 mL)1萬U/min的速度持續(xù)注入，每注完25萬U做1次造影檢查，若血管未疏通，繼續(xù)注入25萬U，必要時(shí)可給予微導(dǎo)絲碎栓。

1.2.3C組：將引導(dǎo)導(dǎo)管放置于閉塞動(dòng)脈的前端，造影確認(rèn)位置，經(jīng)微導(dǎo)絲指引在血栓形成部位做一小通道，隨后經(jīng)球囊導(dǎo)管在狹窄部位進(jìn)行預(yù)擴(kuò)，將血栓搗碎。對(duì)于較為明顯的栓塊放置支架稍超出血栓遠(yuǎn)端，反復(fù)回拉、釋放支架到指引導(dǎo)管內(nèi)，可將部分血栓取出。在取栓的同時(shí)造影檢查取栓效果，根據(jù)情況注入尿激酶(25萬U：50 mL)，維持1萬U/min的速度持續(xù)注入，溶栓時(shí)間短的進(jìn)行手推造影檢查，密切注意血管的再通狀況。

1.3觀察指標(biāo)觀察比較3組治療前、治療后2 h、1 d、2周、4周時(shí)的NIHSS評(píng)分，并對(duì)其安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。安全性評(píng)價(jià)：根據(jù)患者的用藥劑量、出血情況、病死率進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.13組NIHSS評(píng)分比較治療2周、4周后3組NIHSS評(píng)分均較治療前明顯下降(P<0.05，t=0.055)，B組、C組評(píng)分下降程度明顯高于A組(P<0.05，t=0.004)，B組、C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組治療前后的NIHSS評(píng)分比較，分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與A組比較，△P<0.05

2.23組安全性比較B組、C組用藥劑量、出血率及病死率均明顯低于A組(P<0.05)，B組、C組比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2　3組治療安全性比較

注：與A組比較，△P<0.05

3討論

急性大腦中動(dòng)脈閉塞是急性腦梗死較為嚴(yán)重的致病原因，往往會(huì)引起機(jī)體大面積的腦梗死，危及患者生命，同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)同樣大腦中動(dòng)脈閉塞引起的腦梗死其梗死面積和臨床癥狀也存在巨大差別，因此，大腦中動(dòng)脈閉塞的急性期治療多年來一直都是臨床治療腦梗死的重點(diǎn)、難點(diǎn)。目前臨床對(duì)于急性期的腦梗死首選治療是溶栓，其作用機(jī)制是通過將血栓溶解以恢復(fù)缺血組織血流灌注，或是應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)藥物減少因生化物質(zhì)導(dǎo)致的缺血瀑布[2]。

溶栓治療主要有靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓兩種方法，靜脈溶栓較簡單易操作，但也存在用藥量大，可達(dá)到病變血管部位的藥物濃度低、并發(fā)癥較多缺點(diǎn)，對(duì)于因急性大腦中動(dòng)脈閉塞引起的急性腦梗死并不適用[3]。動(dòng)脈溶栓則增加了血栓和溶栓藥物的接觸范圍，藥物使用量降低，還可以用微導(dǎo)絲行機(jī)械性碎栓，加快血栓溶解，使閉塞血管再通率增加。臨床較為常用的動(dòng)脈溶栓方法主要有尿激酶動(dòng)脈溶栓、超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓等，均可取得一定的療效。

尿激酶作為國內(nèi)急性腦梗死常見的溶栓藥物，其無抗原性，能將機(jī)體循環(huán)中的纖維蛋白酶原迅速激活，使其在血栓表面產(chǎn)生作用，并可在極短時(shí)間內(nèi)滲透到血栓的內(nèi)部，將血栓內(nèi)部的纖維蛋白酶原激活，能有效的恢復(fù)血流及腦血循環(huán)[4-5]。本研究三種溶栓方法均是應(yīng)用尿激酶作為溶栓藥物，研究結(jié)果顯示：治療后B組、C組的NIHSS評(píng)分下降程度及用藥安全性均明顯優(yōu)于A組(P<0.05)，B、C組比較無明顯差異(P>0.05)，這是因?yàn)槌x擇性動(dòng)脈溶栓在提高病變血管血藥濃度方面完全優(yōu)于單純的尿激酶動(dòng)脈溶栓；而機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓可進(jìn)行機(jī)械與藥物互補(bǔ)，首先將血栓機(jī)械切割、推拉，在應(yīng)用支架將栓塊取出，在一定程度上也減少了溶栓藥物的使用量，同時(shí)再次藥物溶栓時(shí)可減少藥物通過分支或側(cè)支血管流失，大幅度提高了藥物利用率[6-7]。機(jī)械手段僅用于較大血管，藥物手段則作用于小血管效果明顯，兩者結(jié)合應(yīng)用，可達(dá)到滿意療效。溶栓過程中，出血時(shí)較為常見的并發(fā)癥，超選擇性動(dòng)脈溶栓和機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓降低了尿激酶的用量，使溶栓速度增加，這也在一定程度上降低了再出血的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生積極作用，有效降低病死率，增加治療安全性，與相關(guān)研究結(jié)果相符[8]。

綜上所述，超選擇性動(dòng)脈溶栓、機(jī)械結(jié)合尿激酶動(dòng)脈溶栓用于治療因急性大腦中動(dòng)脈閉塞引起的急性腦梗死療效顯著，安全性高，能明顯降低NIHSS評(píng)分，改善患者預(yù)后，對(duì)患者治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)有積極作用。但相對(duì)于靜脈溶栓操作復(fù)雜，對(duì)操作人員的技術(shù)要求也較高，需在設(shè)備齊全、醫(yī)師技術(shù)過關(guān)的前提下進(jìn)行。同時(shí)，本次研究的樣本量較少，不能完全客觀的體現(xiàn)溶栓的療效及安全性，需更大樣本更深入的研究。

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(收稿2015-08-05)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0067-02