孫艷霞

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　漯河　462000

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穿支動脈疾病型腦梗死的臨床特點與預后分析

孫艷霞

河南漯河市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科漯河462000

【摘要】目的研究穿支動脈疾病型腦梗死的臨床特點與危險因素及預后分析。方法回顧性分析我院確診為腦梗死患者100例，其中穿支動脈疾病(PAD)型腦梗死組50例，大動脈粥樣硬化(LAA)型腦梗死組50例，觀察對比2組腦梗死的危險因素、臨床特點、轉歸及發(fā)病部位、隨訪mRS評分結果。結果PAD組吸煙及飲酒患者少于LAA組，但糖尿病患者多于LAA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組入院及出院NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PAD組出現(xiàn)進展性運動障礙(PMD)及有TIA史的患者明顯多于LAA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PAD組發(fā)病部位多位于側腦室旁，與LAA組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組發(fā)病3個月進行隨訪，經(jīng)mRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論LAA患者大多與吸煙及飲酒等因素有關，而PAD患者多患有糖尿病，且發(fā)病早期大多出現(xiàn)PMD，發(fā)病3個月隨訪預后良好。

【關鍵詞】穿支動脈疾病型；腦梗死；臨床特點；預后分析

臨床上腦梗死是一種發(fā)病率、病死率及致殘率均非常高的疾病，而腦梗死患者臨床分型的正確性對于患者的二級預防、急性期治療及腦卒中等方面的研究有重要作用[1]。穿支動脈疾病(penetrating artery disease，PAD)發(fā)生是由于穿支動脈口的粥樣硬化或因小動脈的纖維玻璃樣變而導致的急性穿支動脈區(qū)域中孤立梗死灶的形成[2]。本文探討穿支動脈疾病型腦梗死的臨床特點與危險因素以及預后分析?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2013-05—2014-06確診的腦梗死患者100例。納入標準[3]：(1)符合腦梗死診斷標準；(2)發(fā)病時間48 h內(nèi)。排除標準：(1)其他病因所導致的腦梗死，包括心源性腦栓塞；(2)近期內(nèi)患有感染性疾病的患者；(3)患有免疫性疾病的患者；(4)慢性心、肝、腎功能不全的患者。100例患者中PAD 50例，男31例，女19例，年齡29～67歲，平均(56.5±8.9)歲。LAA大動脈粥樣硬化(large artery atherosclerosis，LAA)組50例，男32例，女18例，年齡28～69歲，平均(57.3±9.2)歲。2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準 (1)PAD：按照中國腦梗死亞型(Chinese ischemic stroke subclassification，CISS)分型原則，經(jīng)頭頸CTA及頭顱MRI、DSA或頸部大動脈彩超證實，符合PAD診斷標準：發(fā)生在穿支動脈區(qū)域的孤立梗死灶，且與臨床癥狀相吻合；載體動脈沒有發(fā)生任何程度狹窄或無粥樣硬化斑塊的證據(jù)；(2)LAA：患者經(jīng)頭頸CTA及頭顱MRI、DSA或頸部大動脈彩超證實，符合LAA診斷標準：顱內(nèi)外大動脈有粥樣硬化性狹窄及易損斑塊≥50%(經(jīng)頸部大動脈彩超以及頭頸CTA證實)。PMD診斷標準：急性腦梗死患者在發(fā)病后1周內(nèi)病情有進展，且經(jīng)NIHSS評分增加2分或以上，經(jīng)頭CT或MRI排除腦梗死再發(fā)及腦出血。

1.3觀察指標 觀察對比2組腦梗死的危險因素、臨床特點、轉歸及發(fā)病部位、隨訪mRS評分結果。

1.4效果評價[5]采用改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)，對患者在出院后3個月在門診隨訪并進行評估其神經(jīng)功能殘疾程度，0～2分表示恢復良好，3～5分表示恢復較差。

2結果

2.12組危險因素比較PAD組吸煙及飲酒患者少于LAA組，但糖尿病患者多于LAA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組腦梗死的危險因素比較　[n(%)]

2.22組的臨床特點與轉歸2組入院及出院NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但PAD組出現(xiàn)PMD及患有TIA病史的患者明顯多于LAA組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組的臨床特點與轉歸±s)

2.32組發(fā)病部位比較PAD組的發(fā)病部位多位于側腦室旁，與LAA組比較有差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　2組發(fā)病部位的比較　[n(%)]

注：與LAA組比較，*P<0.05

2.42組隨訪mRS評分比較2組在發(fā)病3個月進行隨訪，經(jīng)mRS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組mRS評分比較　(n)

3討論

穿支動脈疾病型腦梗死這一新的病因診斷名稱是在2011年CISS分型中提出的，根據(jù)CISS的分型原則，依據(jù)病因將腦梗死分為心源性、大動脈粥樣硬化、穿支動脈疾病及其他原因和原因不明等類別[6-7]。有文獻表明，患有腦梗死疾病的患者中PAD型腦梗死約占1/3，且其發(fā)生與PMD密切相關[8]。由于穿支動脈疾病引起的腦梗死包括動脈壁閉塞致纖維玻璃樣變及穿支動脈口血栓形成的粥樣病變兩種病理改變[9]。而對于這兩種不同病理程度的臨床治療及預后不同，現(xiàn)有的影像學暫不能檢測穿支動脈管壁情況，因此在臨床上對于兩種病理的過程難以區(qū)分[10]。

本研究結果表明，PAD組的危險因素主要有糖尿病，且多有PMD及TIA病史，而LAA組的危險因素多為吸煙及飲酒，PAD組的發(fā)病部位多位于側腦室旁，其次是基底節(jié)區(qū)。腦血管病變的危險因素之一是糖尿病，其對于腦血管病變的發(fā)生率可增加2～3倍，對于腦卒中的復發(fā)率增加約2倍，研究[11]表明，大鼠血糖增高且腦缺血后，其細胞外的谷氨酸濃度比非高血糖的大鼠明顯較高，而在小鼠的新皮質區(qū)與其細胞損傷加重有關。與本研究PAD組腦梗死患者發(fā)生糖尿病的幾率高于 LAA組腦梗死患者表明的結果一致。另有研究發(fā)現(xiàn)，腦小血管病早期病理生理表現(xiàn)為腦小血管病變及腦微血管內(nèi)皮活性改變時將導致腔隙性梗死的發(fā)生，而血腦屏障滲透性改變血管內(nèi)皮功能發(fā)生障礙[12-13]。我們推測出現(xiàn)PMD的原因有以下幾點：(1)穿支動脈側支循環(huán)較差：腦梗死的發(fā)生是由于動脈閉塞從而發(fā)生腦血流動力學障礙，建立急性期側支循環(huán)，血流動力學發(fā)生改變是由于大腦前、后動脈代償性的增快所導致，根據(jù)所阻塞部位的不同，其改變程度也隨著大腦前、后血流動力的流速發(fā)生改變，發(fā)生在主干的阻塞最為明顯，而發(fā)生在皮層支的阻塞的血流代償性則相對較弱，穿支動脈是屬于終末動脈，其特點是管徑小，且與大腦前、后動脈較難發(fā)生吻合，因此深穿支阻塞無代償性增快幾乎不會發(fā)生；(2)形成大量微栓子：從生理學角度來講，隨著軟腦膜血管側支循環(huán)的建立，因此不會導致梗死的發(fā)生，而只有當大量栓子形成時才會導致PAD型腦梗死，這也可能促成了PMD的發(fā)生；(3)由于小血管本身的病變使得穿支小動脈的分支逐漸閉塞，從而導致了PMD的發(fā)生。在本研究中，PMD在PAD型腦梗死中發(fā)生的概率較高，是PAD型腦梗死的臨床特點之一?；颊咴诔鲈汉箅S訪發(fā)現(xiàn)依從性較好。

綜上所述，LAA型腦梗死患者多有吸煙及飲酒史，而PAD型腦梗死患者則多患有糖尿病，且發(fā)病早期大多數(shù)患者均出現(xiàn)PMD，在隨訪過程中患者預后均較好，因此控制其危險因素對于腦梗死患者的臨床治療及預防具有積極意義。

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(收稿2015-07-23)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)12-0043-02