張紅娟　賈　蕊　李　鵬　孫明潔

1)河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院　鄭州　450000　2)河南省人民醫(yī)院感染管理科　鄭州　450003

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重癥顱腦損傷患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染集束化干預(yù)措施研究

張紅娟1)賈蕊1)李鵬2)孫明潔2)

1)河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院鄭州4500002)河南省人民醫(yī)院感染管理科鄭州450003

【關(guān)鍵詞】重癥顱腦損傷；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；集束化干預(yù)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)是臨床治療危重癥患者常用的治療措施之一。對(duì)于重癥顱腦損傷患者，PICC可提供通暢靜脈通道輸入降顱壓藥物、血管活性藥物、抗菌藥物等治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，以確保患者及時(shí)快速用藥，改善機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。由于重癥顱腦損傷初期應(yīng)激狀態(tài)明顯，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂顯著，多種炎癥介質(zhì)大量釋放入血、昏迷狀態(tài)、進(jìn)食差、電解質(zhì)酸堿失衡等諸多因素，極易造成感染狀態(tài)、機(jī)體抵抗力下降而引發(fā)中心靜脈導(dǎo)管帶來(lái)的感染[1-2]。Tracie等[3]研究報(bào)道，美國(guó)醫(yī)院每年發(fā)生20萬(wàn)例以上的院內(nèi)血流感染，大約90%是由中心靜脈導(dǎo)管置管引起。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(catheter-related blood stream infection，CRBSI)是中心靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如何降低CRBSI發(fā)生率是感染管理與臨床治療的重點(diǎn)。集束化干預(yù)(bundles of care)一般是指對(duì)某種難治性臨床疾患采用一系列有關(guān)聯(lián)、有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施進(jìn)行綜合處理，共同實(shí)施某一項(xiàng)措施較單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者的生活質(zhì)量[3-7]。研究提示，集束化干預(yù)措施有利于降低CRBSI的發(fā)生[4-5]。PICC置管集束化干預(yù)的具體措施包括置管前準(zhǔn)備措施、確保無(wú)菌屏障、強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生、穿刺部位日常護(hù)理、患者教育?，F(xiàn)將我院實(shí)施集束化干預(yù)重癥顱腦損傷患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013-01—2015-10在我院急診ICU住院重癥顱腦損傷患者140例，隨機(jī)分為常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組。常規(guī)組為常規(guī)PICC置管患者67例，男40例，女27例；平均年齡(37.1±10.2)歲。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)PICC置管基礎(chǔ)上，實(shí)施集束化干預(yù)措施，共73例，男38例，女35例；平均年齡(32.6±12.4)歲。常規(guī)組車禍傷34例，意外墜落傷19例，毆打傷9例，跌倒傷5例；實(shí)驗(yàn)組車禍傷38例，意外墜落傷16例，毆打傷13例，跌倒傷6例。所有患者術(shù)前了解PICC操作有關(guān)事宜，并簽署知情同意書(shū)。置管留置時(shí)間均超過(guò)48 h。2組患者一般資料、PICC置管操作時(shí)間等有關(guān)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1常規(guī)組：采用中美合資福尼亞公司生產(chǎn)的雙向瓣膜式導(dǎo)管進(jìn)行PICC操作。按照PICC操作常規(guī)進(jìn)行，即每周更換一次敷料(PICC置管后24 h及置管期間)，生理鹽水沖管(靜脈輸液開(kāi)始和結(jié)束時(shí))，肝素鈉正壓封管(輸液結(jié)束后使用稀釋肝素鈉)，患者健康宣教(按照PICC護(hù)理手冊(cè)對(duì)患者及家屬進(jìn)行導(dǎo)管看護(hù)教育)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)組：PICC置管材料與常規(guī)組一致。按照集束化干預(yù)制定的措施實(shí)施如下：(1)人員系統(tǒng)培訓(xùn)：按照導(dǎo)管相關(guān)性血流感染防控指南系統(tǒng)性培訓(xùn)有工作經(jīng)驗(yàn)者，考核通過(guò)為置管人員。(2)管理流程：護(hù)理人員集體研討和制定統(tǒng)一的集束化干預(yù)措施流程。(3)集束化干預(yù)措施，具體包括：①置管準(zhǔn)備：置管前確認(rèn)導(dǎo)管處于無(wú)菌狀態(tài)并通暢，置管后及時(shí)消毒清理；正確定位穿刺部位并局部清潔消毒，通暢選擇肘窩部貴要靜脈、肘正中靜脈或頭靜脈中任選一條，進(jìn)行穿刺以避免感染；②強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生措施，穿刺前嚴(yán)格按照手衛(wèi)生程序清潔雙手；③確保無(wú)菌屏障：強(qiáng)調(diào)操作過(guò)程中鋪巾、穿刺點(diǎn)消毒等程序的無(wú)菌環(huán)境；④日常護(hù)理：按照護(hù)理周期(PICC置管24 h及置管期間每周1次)更換敷料；觀察置管處局部有無(wú)紅腫、滲液、滲血等狀況；每天檢測(cè)患者生命體征(體溫等)以便了解感染情況；⑤患者教育：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)教育，保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，對(duì)穿刺相關(guān)知識(shí)充分了解。

1.3CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8](1)深靜脈置管史明確；(2)臨床上出現(xiàn)局部和全身感染等中毒表現(xiàn)，有發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)，置管部位皮膚發(fā)紅腫脹、出現(xiàn)硬結(jié)、可見(jiàn)分泌物滲出；(3)未見(jiàn)其他部位感染灶證據(jù)；(4)導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性；(5)拔管后體溫恢復(fù)正常；(6)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)菌落數(shù)的5倍。

1.4觀察指標(biāo)專人負(fù)責(zé)進(jìn)行數(shù)據(jù)登記。根據(jù)CRBSI感染例數(shù)、導(dǎo)管日來(lái)計(jì)算常規(guī)組和實(shí)驗(yàn)組PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率(CRBSI率)，并作為觀察指標(biāo)[7]。CRBSI率(‰)=PICC置者感染人數(shù)/同期PICC總置管日數(shù)×1000‰。導(dǎo)管日等于各組中每個(gè)PICC置管患者置管時(shí)間的總和。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)組PICC措施進(jìn)行的同時(shí)，實(shí)施集束化干預(yù)措施，發(fā)生CRBSI 4例，低于常規(guī)組的11例，CRBSI感染率為1.66‰，明顯低于常規(guī)組CRBSI感染率5.47‰，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1　2組CRBSI例數(shù)、CRBSI感染率及導(dǎo)管日比較

3討論

近年來(lái)，美國(guó)健康研究所在循證醫(yī)學(xué)理念基礎(chǔ)上，突破傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)型護(hù)理模式，提出了集束化護(hù)理的概念[3-5]，即集合一系列護(hù)理措施為某個(gè)疾病提供最優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。這種模式中提出的每項(xiàng)措施都經(jīng)臨床實(shí)踐驗(yàn)證，可行有效，確?；颊呦硎艿娇茖W(xué)、可靠、系統(tǒng)的醫(yī)療技術(shù)。在危重癥患者的臨床醫(yī)療與護(hù)理工作中，置入PICC后會(huì)出現(xiàn)CRBSI、血栓形成、空氣栓塞等并發(fā)癥。采用何種更為完善的預(yù)防性措施來(lái)降低CRBSI的發(fā)生，是醫(yī)院感染控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)。研究表明，集束化干預(yù)措施可最大幅度降低CRBSI的發(fā)生，且實(shí)施過(guò)程操作性強(qiáng)、阻力最小[3，9-10]，并具有成本效益的潛能[11]。

多項(xiàng)研究[12-13]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重視程度與依從性不高。強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)，重視手衛(wèi)生過(guò)程管理是預(yù)防院內(nèi)感染，特別是CRBSI，最為簡(jiǎn)單有效的措施。包括PDCA、品管圈在內(nèi)等管理手段運(yùn)用到感染控制過(guò)程中，可提高提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性[12-13]。本研究中，同樣存在著護(hù)士置管前對(duì)手衛(wèi)生不夠重視的問(wèn)題。通過(guò)病例分析、加強(qiáng)管理、重視督導(dǎo)、提高認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作及考核六步洗手法，接觸可能導(dǎo)致傳染的血液、體液等物品,不同患者之間的流動(dòng)操作、去除手套后，均應(yīng)重視手衛(wèi)生，大大提高了PICC過(guò)程中手衛(wèi)生的依從性。PICC置管是一種侵入性有創(chuàng)操作，置管時(shí)應(yīng)確保最大的無(wú)菌屏障[2，5-7]即操作者佩戴口罩與帽子、穿戴無(wú)菌手套與無(wú)菌手術(shù)衣，嚴(yán)格清潔局部皮膚污垢、消毒局部操作部位皮膚，消毒操作部位直徑≥15 cm，鋪巾面積足夠大以構(gòu)建最大操作無(wú)菌區(qū)域，以減少操作部位感染機(jī)會(huì)。

留置PICC成功后，穿刺部位皮膚觀察與清潔是防止感染不能忽視的重要措施[9-10]。每天觀察穿刺部位皮膚有無(wú)紅腫、滲液、滲血、汗?jié)n等，或被血液、痰液等污物污染，定時(shí)消毒置管部位及時(shí)更換敷料，局部皮膚消毒面積大于敷料，敷料未污染時(shí)3 d更換1次，局部皮膚出汗多或敷料已被污染應(yīng)隨時(shí)更換。另外，輸液接頭護(hù)理不當(dāng)也應(yīng)值得高度重視。輸液接頭更換或連接時(shí)應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免由此關(guān)口導(dǎo)致CRBSI。同時(shí)，觀察患者體溫，了解血常規(guī)變化。

此外，導(dǎo)管評(píng)估管理也是預(yù)防CRBSI感染的重要環(huán)節(jié)[1，11]。專職人員協(xié)同當(dāng)班護(hù)士一同床旁評(píng)估導(dǎo)管，認(rèn)真填寫(xiě)導(dǎo)管記錄單，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題填寫(xiě)并發(fā)癥表格，召開(kāi)質(zhì)控小組會(huì)議討論。專職人員培訓(xùn)是保障PICC專業(yè)技術(shù)的必要途徑，結(jié)合科室質(zhì)控資料，每季度開(kāi)展PICC規(guī)范維護(hù)的培訓(xùn)，加強(qiáng)新護(hù)士及實(shí)習(xí)生的規(guī)范培訓(xùn)與操作督導(dǎo)，定期召開(kāi)質(zhì)控會(huì)議，分析討論P(yáng)ICC執(zhí)行流程過(guò)程中存在的問(wèn)題。

多數(shù)患者對(duì)于接受健康教育不夠重視，特別是患者對(duì)知情談話、導(dǎo)管并發(fā)癥等內(nèi)容理解程度欠缺。加之部分顱腦損傷患者導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)，或因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因人為干擾并延長(zhǎng)了PICC的動(dòng)態(tài)維護(hù)，如PICC輸液接頭和有關(guān)敷料更換間隔時(shí)間人為延緩等[1，7]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組專職護(hù)士對(duì)PICC操作前后有關(guān)事宜準(zhǔn)備充分，強(qiáng)調(diào)PICC操作前術(shù)前談話的重要性，重視CRBSI、靜脈血栓、導(dǎo)管脫落、空氣栓塞等并發(fā)癥的講解。每日床旁評(píng)估的重點(diǎn)工作之一是加強(qiáng)對(duì)患者良好衛(wèi)生習(xí)慣培養(yǎng)、置管部位保護(hù)、主動(dòng)報(bào)告身體不適等內(nèi)容的教育，提高患者配合導(dǎo)管維護(hù)的依從性。

本研究中，我們采取集束化干預(yù)措施對(duì)PICC過(guò)程管理予以重視和加強(qiáng)，一定程度降低了CRBSI感染率，但重癥顱腦損傷患者仍會(huì)因CRBSI而拔管。國(guó)內(nèi)外研究表明，預(yù)防CRBSI的關(guān)鍵措施在于強(qiáng)化過(guò)程管理和工作反饋教育[1，14-15]。采用品管圈、PDCA等管理形式，對(duì)PICC操作過(guò)程重點(diǎn)控制，對(duì)工作中存在的硬件設(shè)施(如手衛(wèi)生設(shè)施不完善、導(dǎo)管管材欠佳等)及時(shí)更新，對(duì)于工作中暴露的軟件問(wèn)題(手衛(wèi)生理念不強(qiáng)、操作流程不流暢及人員素質(zhì)不齊等)及時(shí)反饋進(jìn)行教育[15]。因此，只有進(jìn)一步采用循證醫(yī)學(xué)支持，加強(qiáng)PICC過(guò)程管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，加強(qiáng)感控管理督導(dǎo)，完善和修訂集束化干預(yù)措施預(yù)防CRBSI，才能使危重癥患者從PICC技術(shù)中獲得更好結(jié)局。

4參考文獻(xiàn)

[1]宋葵.PICC導(dǎo)管感染相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理管理雜志，2009，9(11)：27-29.

[2]寧小玲，潘玲，梁藝源，等.集束化護(hù)理在預(yù)防重癥顱腦損傷患者留置尿管相關(guān)感染中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(24)：18-20.

[3]Tracie A,Wilcox.Catheter-related bloodstream infections[J].Semin Intervent Radiol，2009，26(2)：139-143.

[4]Soni RA，Rogers G，Valenti A，et al.Catheter related blood stream infection rates in a mixed medical surgical ICU population before and after the implementation of a central line bundle[J].Chest，2008，134：s3 003.

[5]Jeong IS，Park SM，Lee JM，et al.Effect of central line bundle on central line-associated bloodstream infections in intensive care units[J].Am J Infect Control，2013，41(8)：710-716.

[6]周小玲，楊鋒，張倩，等.集束化護(hù)理對(duì)預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的影響[J].中國(guó)臨床護(hù)理，2014，6(4)：295-297.

[7]卞龍艷，顧小菊，夏立平.集束干預(yù)策略降低腫瘤患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果研究[J].貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，37(2)：77-79.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[J].中華內(nèi)科雜志，2008，47(8)：691-699.

[9]丁留敏，張偉.中心靜脈置管后集束護(hù)理對(duì)預(yù)防相關(guān)性血流感染的效果分析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11(1)：129-130.

[10]張嵐，宋婷婷，戴世英，等.集束化干預(yù)在護(hù)理中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(22)：2 038-2 040.

[11]Kate AH，David C，David LP，et al.Cost-Effectiveness of a Central Venous Catheter Care Bundle[J].PLoS One，2010，5(9)：e12 815.

[12]陳家琴，戴瑞如，趙曉燕，等.應(yīng)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2016，26(1)：221-223.

[13]邾萍，付菊芳，劉冰，等.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14(2)：120-123.

[14]陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10)：889-891.

[15]Menegueti MG，Ardison KM，Bellissimo-Rodrigues F.The Impact of Implementation of Bundle to Reduce Catheter-Related Bloodstream Infection Rates[J].J Clin Med Res，2015，7(11)：857-861.

(收稿2016-02-29)

【中圖分類號(hào)】R651.1+5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0041-02