李麗，方靜，劉進(jìn)先（長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，荊州　434000）

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荊州地區(qū)49例0～6歲兒童甲真菌病病原學(xué)分析

李麗，方靜，劉進(jìn)先
（長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院，荊州434000）

摘要：目的了解荊州地區(qū)0～6歲兒童甲真菌病的臨床特征及病原菌分布特點(diǎn)。方法回顧性分析49例經(jīng)真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)診斷為甲真菌病的0～6歲兒童病例資料。結(jié)果兒童甲真菌病患者在3～6歲中構(gòu)成比最高。最常見(jiàn)臨床類型為遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（59.18%）。可能危險(xiǎn)因素為淺部真菌病家族病史、甲外傷史和其他部位淺部真菌病史。共分離出病原菌49株，包括皮膚癬菌17株，酵母菌30株，非皮膚癬菌2株，最常見(jiàn)的致病菌依次為光滑念珠菌（20.41%）、紅色毛癬菌（18.37%）和近平滑念珠菌（18.37%）。結(jié)論荊州地區(qū)0～6歲兒童甲真菌病最主要致病菌種為光滑念珠菌，針對(duì)其臨床特征及病原菌分布的研究十分重要。

關(guān)鍵詞：兒童；甲真菌??；病原菌

甲真菌病，是皮膚癬菌、酵母菌和非皮癬菌等真菌侵犯甲板或甲下引起的真菌性疾病，該病在兒童中發(fā)病率較低，目前國(guó)外報(bào)道較多，且日趨低齡化，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，尤其是低齡兒童患病情況研究則較少見(jiàn)［1-2］。為了解0～6歲兒童甲真菌病發(fā)病情況和病原菌分布特點(diǎn)，特對(duì)近5年來(lái)本院門(mén)診經(jīng)真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)診斷為甲真菌病的49例0～6歲兒童病例資料進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1一般資料49例均為2010年6月—2015年6月我院皮膚科門(mén)診疑診為甲真菌病，且近期無(wú)使用抗真菌藥物的兒童，其中男27例，女22例，年齡10個(gè)月～6歲，平均（3.32±1.47）歲，指甲標(biāo)本31例，趾甲16例，合并指甲、趾甲標(biāo)本2例。并由經(jīng)培訓(xùn)專人記錄入選患兒的基本信息、病史、生活習(xí)慣、近期用藥史、危險(xiǎn)因素等臨床資料。

1.2真菌學(xué)檢查［3］75%乙醇徹底消毒并浸潤(rùn)病甲，用鈍刀刮取盡可能多的病變部位的甲屑行真菌鏡檢，先在低倍鏡下檢查有無(wú)菌絲和孢子，后用高倍鏡觀察菌絲和孢子的形態(tài)、大小、顏色、位置、排列等。將真菌鏡檢陽(yáng)性的甲屑標(biāo)本進(jìn)一步行真菌培養(yǎng)，分別接種于含氯霉素的沙堡斜面培養(yǎng)基和含放線菌酮與氯霉素的沙堡斜面培養(yǎng)基中，置于25～28℃恒溫箱培養(yǎng)2～4周，每天觀察1次，4周無(wú)菌落生長(zhǎng)者為陰性。絲狀真菌通過(guò)菌落形態(tài)、小培養(yǎng)、顯微鏡下特征鑒定；酵母樣菌落轉(zhuǎn)種科瑪嘉念珠菌顯色培養(yǎng)基進(jìn)行鑒定。

菌種鑒定主要依據(jù)菌落形態(tài)、顏色、生長(zhǎng)速度、鏡下菌絲和孢子的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)加以鑒別，培養(yǎng)結(jié)果為皮膚癬菌，可直接報(bào)告為致病菌，培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或非皮膚癬菌性霉菌，需再重復(fù)培養(yǎng)2次，均分離出同一種菌，且鏡檢為陽(yáng)性才可判斷為致病菌。

1.3臨床分型根據(jù)真菌侵犯患甲的部位和程度，分為以下5種類型：淺表白斑型（SWO）、遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（DLSO）、近端甲下型（PSO）、全甲損毀型（TDO）和甲板內(nèi)菌型（EO）。

1.4危險(xiǎn)因素49例疑似甲真菌病患者的危險(xiǎn)因素主要包括：淺部真菌病家族病史、其他部位淺部真菌病史、甲外傷史、寵物接觸史、手足多汗和藥物因素（糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑使用史）等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究所得數(shù)據(jù)均通過(guò)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，定性資料計(jì)算其構(gòu)成比，定量資料計(jì)算其最大值、最小值、平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)誤。

2　結(jié)果

2.1臨床分型49例甲真菌病分型：遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（DLSO）29例（59.18%），淺表白斑型（SWO）11例（22.45%），近端甲下型（PSO）7例（14.29%），全甲損毀型（TDO）2例（4.08%），甲板內(nèi)菌型（EO）0例。

2.2危險(xiǎn)因素分析淺部真菌病家族病史21例，甲外傷史10例，其他部位淺部真菌病史8例，手足多汗史5例，寵物接觸史3例，藥物2例。

2.3病種及菌種分析甲真菌病49例，以3～6歲兒童構(gòu)成比例最高，共計(jì)分離出病原菌49株，最常見(jiàn)的致病菌為光滑念珠菌（20.41%），其次為紅色毛癬菌（18.37%）和近平滑念珠菌（18.37%）。不同年齡組致病菌分布不同，見(jiàn)表1。

表1　不同年齡段病原菌分布情況　例

49株病原菌，包括皮膚癬菌17例，酵母菌30例，非皮膚癬菌2例。不同標(biāo)本來(lái)源致病菌屬分布不同，指甲分離出酵母菌（70.97%）比例高于皮膚癬菌（29.03%），而趾甲標(biāo)本相反，皮膚癬菌（50.00%）分離比例高于酵母菌（37.50%）和非皮膚癬菌（12.50%），見(jiàn)表2。

表2　指（趾）甲分離病原菌的菌株分布情況　例

3　討論

真菌是一種廣泛存在于自然界的真核細(xì)胞生物，全球每年感染真菌的人數(shù)達(dá)以億計(jì)［4］。甲真菌病發(fā)病率在自然人群中為2%～18%，19歲以下未成年人患病率為0.7%，其發(fā)病與年齡相關(guān)，兒童發(fā)病率遠(yuǎn)低于成人［5］。本組研究中，49例甲真菌病患病率在3～6歲兒童中比例最高，達(dá)53.06%，該結(jié)果與周敬等［6］和宋維芳等［7］研究同年齡段兒童甲真菌病年齡分布基本一致，提示隨著年齡增長(zhǎng)，兒童與外界開(kāi)放性環(huán)境接觸機(jī)會(huì)增多，容易受到各種理化因素刺激和損傷，使得甲真菌病發(fā)病有隨著年齡增長(zhǎng)而增高的趨勢(shì)。

本組研究中，兒童甲真菌病最常見(jiàn)臨床類型為遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型（59.18%），其次為淺表白斑型（22.45%），近端甲下型（14.29%）和全甲損毀型（4.08%），未見(jiàn)甲板內(nèi)菌型，與國(guó)內(nèi)大多流行病學(xué)資料［6-8］研究結(jié)果基本一致。

甲真菌病致病菌種類在不同國(guó)家地區(qū)各有差異，目前我國(guó)大部分地區(qū)［5］及土耳其［9］、美國(guó)［10］、希臘［11］等國(guó)家和地區(qū)最主要致病菌為紅色毛癬菌，部分國(guó)家及地區(qū)［12］則以須癬毛癬菌最多見(jiàn)。本組研究中，最主要致病菌屬為酵母菌，其次為皮膚癬菌，非皮膚癬菌少見(jiàn)，常見(jiàn)的致病菌依次為光滑念珠菌、紅色毛癬菌和近平滑念珠菌，與國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)［6-8］兒童甲真菌病流行病學(xué)資料具有顯著差異性，而與廣州［13］、汕頭［14］和上海地區(qū)［15］相比，雖然致病菌構(gòu)成比略有差異，但是致病菌屬分布具有一致性。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，趾甲真菌病致病菌以皮膚癬菌為主，而指甲真菌病則以酵母菌感染為主，且更多見(jiàn)于女性［16-17］。本組研究中，指甲標(biāo)本31例，趾甲16例，合并指甲、趾甲標(biāo)本2例，指甲分離出酵母菌屬（70.97%）比例高于皮膚癬菌屬（29.03%），而趾甲則恰好相反，皮膚癬菌屬感染比例最高，提示本組研究中酵母菌比例較高可能除與地區(qū)環(huán)境、不同群體和樣本量有關(guān)外，主要與收集患甲感染部位相關(guān)。

甲真菌病是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌感染引起的指（趾）甲真菌病，僅由皮膚癬菌感染引起的甲病稱為甲癬，既往對(duì)甲真菌病和甲癬的概念常有混淆，且多認(rèn)為皮膚癬菌為甲真菌病病原菌，而將霉菌和酵母菌等誤認(rèn)為污染菌，導(dǎo)致非皮膚癬菌和酵母菌比例較低［18］。近年來(lái)，隨著對(duì)甲真菌病認(rèn)識(shí)和真菌學(xué)檢查準(zhǔn)確性的不斷提高，酵母菌和非皮膚癬菌檢出率也有所上升。本組研究中，分離出的酵母菌和曲霉菌均為條件致病菌，尤其是酵母菌分離比例較高，雖然目前缺乏本地區(qū)既往流行病學(xué)調(diào)查資料對(duì)照，無(wú)法確認(rèn)菌種遷移，但提示了本地區(qū)目前小兒甲真菌病防治的重點(diǎn)，而針對(duì)酵母菌和曲霉菌等是否為甲真菌病的致病菌，是原發(fā)感染或者繼發(fā)感染以及它們對(duì)甲真菌病的影響，仍有待進(jìn)一步研究。

本組甲真菌病患兒中甲真菌病主要與淺部真菌病家族病史、甲外傷史和其他部位淺部真菌病史等相關(guān)，與成年人［19］及年長(zhǎng)兒童［6-8］有所區(qū)別，可能因0～6歲兒童甲發(fā)育不完全，容易受感染，而接觸其他感染源途徑相對(duì)年長(zhǎng)兒及成人少，多由家庭內(nèi)部接觸感染、其他部位真菌病傳染及搔抓啃所致外傷引起。本組研究中，兒童指甲感染比例高于趾甲，酵母菌感染比例也相應(yīng)較高，推測(cè)可能與0～6歲兒童甲真菌病主要經(jīng)由其母親、祖母和外祖母等接觸感染而致，具體感染途徑仍有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。因此，家長(zhǎng)要對(duì)兒童甲真菌病做好預(yù)防工作，減少外傷及家庭內(nèi)部傳播，一旦懷疑兒童患有甲真菌病，需及時(shí)到醫(yī)院診治，切勿延誤病情。

兒童甲生長(zhǎng)較快，治療與成年人有所不同，當(dāng)僅累及甲板且程度較輕時(shí)，可以僅選用外用藥物治療甲真菌病，如最新被美國(guó)FDA批準(zhǔn)并投入使用的艾氟康唑和Tavaborole等，但局部治療療效一般欠佳，對(duì)于重度甲真菌病或損害累及甲基質(zhì)時(shí)，需系統(tǒng)口服抗真菌藥物，而藥物具有較多的不良反應(yīng)［20］。此外，光動(dòng)力學(xué)療法［21］以其無(wú)創(chuàng)性、高度選擇性等優(yōu)勢(shì)，目前也開(kāi)始應(yīng)用于甲真菌病的治療，但相關(guān)研究及預(yù)后評(píng)價(jià)還缺乏精確性、有效性，且價(jià)格高昂。

兒童甲真菌病發(fā)病具有自身特點(diǎn)，針對(duì)該病的臨床特征及病原菌分布研究可以對(duì)該病的早期診斷、合理治療及疾病預(yù)防提供參考依據(jù)，具有十分重要的臨床意義，應(yīng)予以重視。

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Analysis of Pathogenic Fungi of the 49 Children with Onychomycosis Aged from 0 to 6 Years Old in Jingzhou

LI Li，F(xiàn)ANG Jing，LIU Jinxian
The First Affiliated Hospital of Yangtze University，Jingzhou 434000，China

Abstract:ObjectiveTo determine the clinical characteristics and the distribution features of pathogenic fungi in the children with onychomycosis from 0 to 6 years old in Jingzhou.MethodsThe clinical results of 49 cases which were diagnosed as onychomycosis by fungus microscopic examination and culture were analyzed retrospectively.ResultsThe highest constituent ratio of the children onychomycosis were aged from 3 to 6 years old.The most common infected type of children onychomycosis was distal and lateral subungual onychomycosis（59.18%）.The possible risk factors for which were the history of family，trauma of nails and others places of tinea infection.A total of 49 strains of pathogenic fungi were isolated，of these strains，17 stains were dermatophytes，30 stains were Candida spp and 2 stains were non-dermatophytes.The main pathogenic fungi was Candida glabrata（20.41%），and then was Trichophyton rubrum （18.37%）and Candida parapsilosis（18.37%）.ConclusionThe most common pathogenic fungus is Candida glabrata，and it is important to analyse the clinical features and the distribution features of pathogenic fungi.

Key words:Children；Onychomycosis；Pathogenic fungi

中圖分類號(hào)：R756.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-0709（2016）01-0013-03

通信作者：劉進(jìn)先，E-mall：chrisljx110@126.com

收稿日期：（2015-07-10）