濟寧

脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對老年TURP手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響

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目的 探討脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉對老年經(jīng)尿道前列腺電切術(shù) (TURP)手術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法 選擇2012-05—2015-05行TURP手術(shù)患者200例，按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組采用脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對照組采用硬膜外麻醉，觀察麻醉效果和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 兩組最低SBP、DBP、MAP指標(biāo)與基礎(chǔ)值比較均出現(xiàn)不同程度的下降，對照組下降幅更明顯，大于觀察組，P＜0.05；麻醉效果方面，觀察組優(yōu)秀率100.0%，對照組優(yōu)秀率62.0%，觀察組優(yōu)于對照組，P＜0.05；肌松效果方面，觀察組滿意率91.0%，對照組滿意率69.0%，組間比較，P＜0.05；觀察組疼痛評分(VAS)低于對照組，P＜0.05；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.0%，組間比較，P＜0.05。結(jié)論 脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉更能滿足TURP手術(shù)的要求，麻醉效果滿意。

脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；前列腺增生

前列腺增生(BPH)是男性常見的良性生殖系統(tǒng)病變，中老年人群的發(fā)病率較高，隨著我國人口老齡化的加劇，該病的發(fā)病率呈現(xiàn)不斷上升趨勢，嚴(yán)重影響男性患者的健康與生活質(zhì)量[1]。BPH主要以排尿困難、尿急、尿頻、夜尿增多為主要的臨床表現(xiàn)，且患者長時間尿路阻塞，若不給予及時治療，可能因腎和輸尿管積水而導(dǎo)致腎功能損傷[2]。目前，手術(shù)是治療BPH的主要手段，但手術(shù)方式較多，療效及創(chuàng)傷程度不一。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被譽為治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式，具有不開腹、體表無手術(shù)切口、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、切除前列腺徹底等優(yōu)點[3]。本文對脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于TURP手術(shù)的效果進行觀察，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-05—2015-05在我院行TURP手術(shù)患者200例，均具有尿急、尿頻、排尿困難等BPH典型癥狀，所有患者均經(jīng)B超檢查以及直腸指檢等確診，麻醉分級(ASA)Ⅰ～Ⅲ。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組年齡60～79歲，平均(68.25±3.61)歲；對照組年齡62～81歲，平均(70.56±3.86)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心血管疾病患者。②不穩(wěn)定膀胱癥患者。③腫瘤患者。④有脊柱外傷史者。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及精神障礙者。兩組年齡、麻醉分級等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均術(shù)前禁飲、禁食8 h，術(shù)前30 min苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg肌肉注射。入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG等。連接BIS VISTA麻醉深度監(jiān)護儀對手術(shù)過程中麻醉深度進行監(jiān)測。記錄兩組患者的BP、HR。開放左上肢靜脈通路輸液，麻醉前和穿刺過程中給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL，45 min內(nèi)輸完，隨著給予乳酸鈉林格注射液5 mL/(kg·h)維持輸液，根據(jù)患者血壓、心功能指標(biāo)隨時調(diào)整。對照組采用硬膜外麻醉：經(jīng)L3-4間隙行硬膜外阻滯麻醉，硬膜外腔向上置管3 cm，分次注入1%利多卡因＋0.25%地卡因10 mL，使痛覺阻滯平面達T8水平，平面出現(xiàn)后追加8 mL，術(shù)中靜脈注射哌替啶20 mg。觀察組采用脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉：患者取左側(cè)臥位，進針點為L2-3之間，硬膜外穿刺成功后，將腰麻針沿穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，仔細觀察，若出現(xiàn)腦脊液流出則提示穿刺成功，向尾側(cè)注入0.5%布比卡因7.5 mg，之后將腰穿針推出，在頭端置入硬膜外導(dǎo)管，留管3.5 cm。針刺法對阻滯平面進行測定，若阻滯平面不足，硬膜外追加0.75%羅哌卡因維持麻醉。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果優(yōu)：無需使用輔助藥物；良：使用芬太尼等輔助藥物后改善；差：使用輔助藥物后仍無改善。

肌松效果滿意：肌松效果好，不影響手術(shù)；一般：妨礙手術(shù)但可手術(shù)；不滿意：不能接受手術(shù)。

鎮(zhèn)靜評分：1分為煩躁不安；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分為淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒；5分為入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡，對呼叫無反應(yīng)。一般要求評分維持在2～4分，評分達到5分或以上，應(yīng)減小藥物劑量或停藥。

VAS評分：0分為無痛；3分及以下有輕度疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲和睡眠。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本文所得數(shù)據(jù)采用SPSS 20.00軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、SBP、DBP、MAP指標(biāo)變化(表1)兩組最低SBP、DBP、MAP指標(biāo)與基礎(chǔ)值比較均出現(xiàn)不同程度的下降，對照組下降幅更明顯，大于觀察組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組圍術(shù)期HR、SBP、DBP、MAP指標(biāo)變化(±s，mmHg)

表1 兩組圍術(shù)期HR、SBP、DBP、MAP指標(biāo)變化(±s，mmHg)

注：1 mmHg＝0.133 kPa

組別 基礎(chǔ)HR(次/min) 基礎(chǔ)SBP 基礎(chǔ)DBP 基礎(chǔ)MAP 最低SBP 最低DBP 最低MAP觀察組 70.5±8.6 123.5±7.6 76.7±6.6 101.6±8.3 109.6±10.7 70.2±7.3 89.6±12.5對照組 70.2±8.9 123.9±8.7 77.9±6.3 100.5±8.8 89.3±10.2 62.5±7.0 77.8±12.2P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組麻醉效果和肌松效果比較(表2) 觀察組麻醉效果比較中，觀察組優(yōu)秀率100.0%，對照組優(yōu)秀率62.0%，觀察組優(yōu)于對照組；肌松效果比較中，觀察組滿意率100.0%，對照組滿意率69.0%；組間比較，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 兩組麻醉效果和肌松效果比較(n)

2.3 兩組麻醉情況比較(表3) 觀察組鎮(zhèn)靜評分方面與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05；VAS評分比較，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表3 兩組患者麻醉情況比較(±s)

表3 兩組患者麻醉情況比較(±s)

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜評分 VAS評分觀察組 100 2.4±0.5 1.1±0.2對照組 100 2.4±0.6 2.6±0.9P值 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (表4) 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。

表4 兩組并發(fā)癥比較(n)

3 討論

前列腺增生的主要病理特征為尿道周圍前列腺組織出現(xiàn)細胞增生，且呈現(xiàn)進行性增多，導(dǎo)致尿道受壓而出現(xiàn)排尿不暢或者排尿障礙等臨床癥狀[4]。TURP是治療前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，具有術(shù)后恢復(fù)快、損傷小的特點，大部分患者對手術(shù)耐受性好，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。前列腺增生患者大多年齡在60歲以上，該群體機體功能退化，多合并高血壓、糖尿病、心肺功能不全等情況，對疼痛、并發(fā)癥等耐受力均較差，要求麻醉處理要保證充分的鎮(zhèn)靜、肌松，保證血流動力穩(wěn)定，盡量不影響呼吸功能，維持機體的氧供需平衡。因此，選擇一種有效而安全的麻醉方式尤為重要。

椎管內(nèi)阻滯能夠滿足手術(shù)的要求，低平面阻滯對機體生理干擾小，患者在術(shù)中可以基本處于清醒狀態(tài)，有利于病情的觀察。但是硬膜外麻醉的失敗率和阻滯不全發(fā)生率較高[5-6]，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果差，麻醉過程中，鎮(zhèn)痛藥物的使用率和劑量較高，容易導(dǎo)致心血管意外與呼吸抑制。因此，應(yīng)該盡量選擇對生理功能干擾小，安全范圍大，便于調(diào)節(jié)和麻醉效果確實的方法和藥物。脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在1981年首次應(yīng)用于產(chǎn)科臨床麻醉，可在較短的時間內(nèi)起效，具有作用迅速，阻滯、鎮(zhèn)痛、肌松完善的特點，可控性好，同時兼有腰麻和硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點[7-8]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷發(fā)展，脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在下腹部和下肢手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛。本研究中，觀察組患者VAS評分(1.1±0.2)分，對照組VAS評分(2.6±0.9)分，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這說明，由于老年人脊髓及周圍神經(jīng)退行性變，減少了腦脊液的分泌以及局麻藥物在蛛網(wǎng)膜下腔的吸收，脊麻起效快，可有效延長阻滯時間，降低了疼痛程度。

閉孔神經(jīng)由L2~4腰椎脊神經(jīng)前支組成，硬膜外麻醉時，由于腰骶神經(jīng)阻滯不完善，部分患者術(shù)中可能因刺激膀胱側(cè)壁而發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致膀胱穿孔，臨床上為了避免閉孔神經(jīng)反射，通常需要輔以閉孔神經(jīng)阻滯[9-10]。而脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉保留了腰麻對腰骶神經(jīng)阻滯的完善，同時可以經(jīng)硬膜外導(dǎo)管按需追加局部麻藥。本研究中，觀察組麻醉效果及肌松效果均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這說明脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉彌補了腰麻阻滯平面和時間的不足，更能滿足手術(shù)的要求。

手術(shù)過程中，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定是防止心跳驟停的關(guān)鍵，本研究中，兩組最低SBP、DBP、MAP指標(biāo)與基礎(chǔ)值比較均出現(xiàn)不同程度的下降，對照組下降幅度更明顯，大于觀察組，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。這說明，脊麻-硬膜外麻醉方式對血流動力學(xué)的影響均較輕微，只要用藥和操作得當(dāng)，術(shù)中可以較好的維持呼吸循環(huán)的穩(wěn)定。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率5.0%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率13.0%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05。提示硬膜外麻醉時，麻醉藥物用量較大，達到麻醉深度時往往已經(jīng)對循環(huán)系統(tǒng)形成了較大的影響，術(shù)后藥物退去緩慢，蘇醒時間延長，增加了認知功能障礙的發(fā)生。而脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉過程中，麻醉藥物用量小，患者麻醉期間多呈清醒狀態(tài)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，認知功能障礙發(fā)生率更低，且患者易發(fā)生交感神經(jīng)阻滯現(xiàn)象，刺激下肢動靜脈的擴張，增加下肢血流量增加，從而降低深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，脊麻-硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年TURP手術(shù)，局麻藥用量少、阻滯效果完全，較好地維持病人的血流動力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥少，有一定的臨床實用價值。

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2016-04-11)

1005-619X(2016)09-0950-04

10.13517/j.cnki.ccm.2016.09.022

114011 遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院麻醉科