宮紹陽

子宮肌瘤的微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)開腹治療的療效與安全性

宮紹陽

目的 探討子宮肌瘤的微創(chuàng)治療與傳統(tǒng)開腹治療的療效與安全性。方法 選擇2013-03—2015-03收治的200例子宮肌瘤患者，按照不同的手術(shù)方式分為微創(chuàng)Ⅰ組(70例)、微創(chuàng)Ⅱ組(70例)、對(duì)照組(60例)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹式子宮肌瘤切除術(shù)。微創(chuàng)Ⅰ組采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，微創(chuàng)Ⅱ組采用經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)，觀察三組手術(shù)效果。結(jié)果 微創(chuàng)Ⅱ組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)等方面優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05；微創(chuàng)Ⅱ組無并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)率(2.9%)最低，與對(duì)照組比較，P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率最低，僅為17.1%，與對(duì)照組比較，P＜0.05。微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者CRP術(shù)后都明顯升高，但微創(chuàng)組患者CRP升高幅度明顯低于對(duì)照組，血紅蛋白三組患者術(shù)后均明顯下降，但微創(chuàng)組下降幅度更大，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療子宮肌瘤手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，臨床治療效果滿意。

手術(shù)治療；腹腔鏡；子宮肌瘤

子宮肌瘤(Hysteromyoma)又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種良性腫瘤。30歲以上婦女群體中，發(fā)病率高達(dá)20%～30%[1]。治療子宮肌瘤的術(shù)式有多種，開腹子宮肌瘤切除術(shù)是最傳統(tǒng)、最基本的術(shù)式。但隨著女性對(duì)生活質(zhì)量的要求日益提高以及對(duì)子宮生理功能的不斷重視，再加上微創(chuàng)技術(shù)在婦科診療中的廣泛應(yīng)用，采用何種手術(shù)方式已成為社會(huì)所關(guān)心的問題[2]。本文對(duì)200例子宮肌瘤患者的手術(shù)效果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 排除標(biāo)準(zhǔn) ①子宮內(nèi)膜及宮頸病變患者。②無臨床癥狀、合并卵巢囊腫患者。③隨訪失敗患者。④不愿意接受本次研究者。⑤不符合子宮肌瘤剔除術(shù)臨床指征者。

1.2 一般資料 選擇我院2013-03—2015-03收治的200例子宮肌瘤患者，按照手術(shù)方法不同分為微創(chuàng)Ⅰ組(70例)、微創(chuàng)Ⅱ組(70例)、對(duì)照組(60例)。微創(chuàng)Ⅰ組年齡31～45歲，平均(35.2±3.6)歲；單發(fā)肌瘤41例，多發(fā)肌瘤29例；肌瘤部位：漿膜下32例，肌壁間38例；肌瘤直徑2.0～8.8 cm。微創(chuàng)Ⅱ組年齡33～45歲，平均(36.1±3.9)歲；單發(fā)肌瘤44例，多發(fā)肌瘤26例；肌瘤部位：漿膜下28例，肌壁間42例；肌瘤直徑2.1～8.8 cm。對(duì)照組年齡33～49歲，平均(38.1±4.5)歲；單發(fā)肌瘤37例，多發(fā)肌瘤23例；肌瘤部位：漿膜下22例，肌壁間38例；肌瘤直徑1.8～9.0 cm。三組患者的年齡、肌瘤部位以及個(gè)數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹式子宮肌瘤切除術(shù)。具體方法：患者取膀胱截石位＋頭低臀高位，采用肩托固定雙側(cè)肩部，陰部、陰道及腹部皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。采用靜脈復(fù)合式麻醉，于患者下腹正中切口或恥骨聯(lián)合上橫切口，垂直切開，在子宮峽部的左右側(cè)闊韌帶無血管區(qū)各作一小口，貫穿置膠管止血帶，將子宮動(dòng)、靜脈束扎，暫時(shí)阻斷子宮血供。暴露子宮后直接行肌瘤切除手術(shù)，做好殘腔止血，分層縫合腹壁各層。

1.3.2 微創(chuàng)Ⅰ組 微創(chuàng)Ⅰ組采用腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)。具體方法：在臍孔中心做橫向切口，長度1 cm，氣腹針穿刺入腹，建立人工氣腹，CO2氣腹壓力維持在15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)左右，置入腹腔鏡，觀察子宮肌瘤的位置、大小、數(shù)目。穿刺點(diǎn)為臍部，10 mm套管針置腹腔鏡，左、右麥?zhǔn)宵c(diǎn)各取1～2 cm大小操作孔，置入Trocar、腹腔鏡及手術(shù)操作器械。以垂體后葉素6 U稀釋于20～40 mL生理鹽水，注入肌瘤與肌壁交界處，促進(jìn)子宮收縮，減少出血。采用單極鉤或超聲刀切開子宮肌層至肌瘤表面，用雙極電凝直接從肌瘤蒂部完整切除，創(chuàng)面電凝止血，2-0可吸收線縫合，盡量不留殘腔；對(duì)于肌壁間子宮肌瘤：在肌瘤最突出處以單極電凝鉤切開肌瘤表面肌層達(dá)肌瘤包膜，抓鉗鉗夾肌瘤，向外牽拉，鈍性分離肌瘤包膜，完整剝出肌瘤。肌瘤剝離后創(chuàng)面用1號(hào)薇喬可吸收線褥式全層縫合達(dá)到徹底止血，采用電動(dòng)粉碎器旋切取出肌瘤。沖洗腹腔，排出二氧化碳?xì)怏w。操作孔及置鏡孔可用1號(hào)絲線縫合，敷料貼覆蓋切口。

1.3.3 微創(chuàng)Ⅱ組 術(shù)前3 d常規(guī)清洗陰道，采用腰－硬聯(lián)合麻醉，宮頸鉗向下牽拉宮頸口，充分暴露子宮，為降低術(shù)后出血量，在患者陰道前壁、后壁與宮頸交接處以及宮頸兩側(cè)黏膜處注射含0.2%腎上腺素的生理鹽水。選擇陰道穹窿切口，如子宮肌瘤部位于前壁的選擇切開前穹窿，打開膀胱反折腹膜進(jìn)入腹腔，子宮肌瘤部位于后壁的取陰道后穹窿橫切口，打開直腸反折進(jìn)入腹腔，選擇肌瘤大的一側(cè)進(jìn)入，待肌瘤剔除后將子宮翻出，逐個(gè)將剩余的小肌瘤剔除。用1號(hào)可吸收縫合線縫合肌瘤殘腔創(chuàng)面，剔除的肌瘤用電動(dòng)粉碎器旋切取出。最后檢查子宮周圍器官結(jié)構(gòu)是否完整，避免活動(dòng)性出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組研究數(shù)據(jù)統(tǒng)一計(jì)入SPSS 20.00軟件包，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)等情況(表1) 微創(chuàng)Ⅱ組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)等方面優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05。

表1 三組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

表1 三組患者圍術(shù)期情況比較(±s)

注：與對(duì)照組、微創(chuàng)Ⅰ組比較，*P＜0.05；與對(duì)照組、微創(chuàng)Ⅱ組比較，#P＜0.05

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(mL) 腸功能恢復(fù)時(shí)間(h) 住院天數(shù)(d)對(duì)照組 73.2±22.6 227.5±51.6 25.9±12.2 6.9±1.1微創(chuàng)Ⅰ組 108.1±30.6 159.3±51.9 9.3±2.2# 3.8±0.5#微創(chuàng)Ⅱ組 61.5±25.9* 110.8±22.9* 15.6±2.6 4.5±1.1

2.2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及鎮(zhèn)痛藥使用情況(表2) 微創(chuàng)Ⅱ組無并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)率(2.9%)最低，與對(duì)照組比較，P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率最低，僅為17.1%，與對(duì)照組比較，P＜0.05。微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率以及鎮(zhèn)痛藥使用情況[n(%)]

2.3 三組患者治療前后血紅蛋白指標(biāo)變化及瘤體面積比較(表3) 三組患者CRP術(shù)后都明顯升高，這說明患者機(jī)體都受到了較明顯的損傷和刺激，但微創(chuàng)組患者CRP升高幅度明顯低于對(duì)照組，這說明腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激性較小，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)也相對(duì)較??；血紅蛋白三組患者術(shù)后均明顯下降，但微創(chuàng)組下降幅度更大，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 三組患者CRP、血紅蛋白改善情況比較(±s)

表3 三組患者CRP、血紅蛋白改善情況比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 例數(shù) CRP(mg/L) 血紅蛋白(g/L)術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對(duì)照組 60 13.16±1.49 68.59±3.36* 66.5±10.3 15.2±3.7*微創(chuàng)Ⅰ組 70 13.28±1.68 46.26±2.17*# 65.8±10.2 11.9±2.2*#微創(chuàng)Ⅱ組 70 13.18±1.59 42.69±2.57*# 65.9±10.5 12.0±2.8*#

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見良性腫瘤，由于保守治療對(duì)該病的治療效果較差，藥物只能在短期內(nèi)緩解患者的癥狀，但無法達(dá)到根治的目的。因此，手術(shù)是較為有效的治療方法。目前，該病的確切病因尚不明確，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激以及高級(jí)神經(jīng)中樞對(duì)卵巢功能的控制等因素有關(guān)[3]。研究顯示[4]，子宮肌瘤生長速度迅速，當(dāng)供血不足時(shí)可能導(dǎo)致不同病變，肌瘤越大，缺血越嚴(yán)重，繼發(fā)性病變?cè)蕉?，因此，及時(shí)給予治療十分必要。

傳統(tǒng)的開腹式手術(shù)不受肌瘤位置、大小及數(shù)量的影響，適用廣泛，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后需要較長的時(shí)間恢復(fù)，且腹部會(huì)留下瘢痕，在一定程度上可能影響患者的生育功能及患者對(duì)美觀性的追求，無法滿足廣大患者的需求。而隨著微創(chuàng)技術(shù)在醫(yī)學(xué)診療中的應(yīng)用越來越廣泛，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)日益成為較理想的手術(shù)治療方法，有效地改善了開腹子宮肌瘤切除術(shù)的弊端。與傳統(tǒng)開腹式相比，腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)可以較好的保持了盆底解剖結(jié)構(gòu)的完整性，對(duì)機(jī)體的傷害較小，維持子宮的生理功能，對(duì)于下丘腦-垂體-卵巢-子宮內(nèi)分泌軸的影響也較小[5]。腹腔鏡下手術(shù)視野良好，由于漿膜下子宮肌瘤的位置較表淺，且肌瘤剔除后瘤腔一般較表淺，雙極電凝止血效果滿意，不容易發(fā)生遺漏病變，對(duì)腸管干擾小，因此，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間較短，患者恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率較低。但由于鏡下的手術(shù)條件與開腹手術(shù)不同，術(shù)中需要注意兩點(diǎn)。一是做好術(shù)后徹底止血，肌瘤周圍注射垂體后葉素，邊凝邊切，在肌瘤切除后要及時(shí)沖洗創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)出血情況，需用雙極電凝止血縫合。二是腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)醫(yī)生的操作要求較高，需要由經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉器械操作的醫(yī)生完成，這也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。此外，腹腔鏡下行子宮肌瘤切除術(shù)的出血和手術(shù)時(shí)間與子宮肌瘤的位置和面積等因素有關(guān)，因此，腹腔鏡子宮切除術(shù)前，必須要保證診斷的準(zhǔn)確性，明確肌瘤的位置、面積以及子宮正常組織的分界情況。

經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)是利用陰道這一天然渠道達(dá)到治療的目的，避免了腹部切口、疤痕等影響美觀的操作，與開腹手術(shù)相比，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛感輕，符合微創(chuàng)觀念。該術(shù)式是子宮肌瘤剔除術(shù)最傳統(tǒng)的治療方案之一，但由于其暴露和操作困難，導(dǎo)致該術(shù)式的進(jìn)展緩慢。隨著近年來醫(yī)療器械的改進(jìn)，經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)逐漸又被醫(yī)生和患者所關(guān)注。該術(shù)式可直接觸摸到子宮肌層肌瘤，近距離操作，縫合牢靠，手術(shù)時(shí)間短，成本低，對(duì)患者腹腔臟器干擾小。但經(jīng)陰道行子宮肌瘤剔除術(shù)不適宜多發(fā)性、肌瘤直徑較大以及有盆腹腔手術(shù)史且伴有嚴(yán)重盆腔粘連的患者。

本研究中，微創(chuàng)Ⅱ組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院天數(shù)等方面優(yōu)于其他兩組，均P＜0.05；微創(chuàng)Ⅱ組無并發(fā)癥發(fā)生、復(fù)發(fā)率(2.9%)最低，與對(duì)照組比較，P＜0.05；微創(chuàng)Ⅰ組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率最低，僅為17.1%，與對(duì)照組比較，P＜0.05。微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組患者CRP術(shù)后都明顯升高，但微創(chuàng)組患者CRP升高幅度明顯低于對(duì)照組，血紅蛋白三組患者術(shù)后均明顯下降，但微創(chuàng)組下降幅度更大，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，微創(chuàng)Ⅰ組、微創(chuàng)Ⅱ組組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說明腹腔鏡下或經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激性較小，引起機(jī)體的炎癥反應(yīng)也相對(duì)較小。綜上所述，微創(chuàng)手術(shù)患者在圍手術(shù)期治療效果以及治療后血清CRP、血紅蛋白指標(biāo)變化等方面均優(yōu)于開腹手術(shù)的患者，但腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)和經(jīng)陰道子宮肌瘤切除術(shù)各有其特點(diǎn)，利弊不同，會(huì)受到診斷的準(zhǔn)確性、肌瘤的位置、肌瘤類型、直徑及面積等因素的影響，患者可根據(jù)臨床選擇最適宜的手術(shù)方式。

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2016-04-29)

1005-619X(2016)11-1184-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.029

118300 丹東市婦女兒童醫(yī)院產(chǎn)一科