耿亮 王占福 王義寶

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)的臨床分析

耿亮 王占福 王義寶

目的 探討顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)和臨床治療預(yù)后的關(guān)系。方法 回顧分析收治的216例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者臨床資料，統(tǒng)計(jì)比較不同時(shí)期手術(shù)的動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂率、患者出院時(shí)GOS評(píng)分以及隨訪3個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況。結(jié)果 本組病例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率13.0%，其在早期、延期和晚期手術(shù)的發(fā)生率是16.3%、8.7%和10.5%；GOS評(píng)估早期、延期和晚期手術(shù)的效果良好率是79.6%、60.9%和73.7%；在早期、延期和晚期手術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生率分別是9.2%、17.4%和14.7%，而腦積水的發(fā)生率分別是6.1%、8.7%和10.5%。統(tǒng)計(jì)分析顯示動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂、腦積水及手術(shù)療效在3組不同時(shí)期手術(shù)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而3組手術(shù)之間腦血管痙攣發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 早期手術(shù)可顯著降低術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，早期手術(shù)的近期總體預(yù)后好于晚期手術(shù)，而延期手術(shù)效果最差。

顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；手術(shù)時(shí)機(jī)；顯微手術(shù)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(Intracranial aneurysm，IAN)是最常見的腦血管疾病之一，其發(fā)病率在腦血管疾病中位居第三位，僅次于腦血栓形成和高血壓腦出血，其破裂出血約占腦卒中的5%～15%，具有極高的致殘率和致死率，是一種嚴(yán)重威脅人類健康的腦血管疾病[1]。目前隨著顯微神經(jīng)外科的發(fā)展，顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的臨床治療效果有了顯著提高，極大地改善了患者的術(shù)后生活狀態(tài)和生存質(zhì)量，但是關(guān)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)仍然存在較大爭議[2-3]。因此本文回顧性分析我院2010-01—2015-01收治的216例顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，探討不同手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)臨床治療效果及預(yù)后情況的影響，為臨床治療破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組216例患者，男性105例，女性111例；年齡23～78歲，平均(45.7±9.3)歲；隨訪3個(gè)月～3年，平均9.5個(gè)月。既往史有高血壓病59例、糖尿病21例、冠心病13例、腦梗死5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例均行頭CT檢查以蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)性頭痛，伴有(或不伴)惡心及嘔吐，伴有(或不伴)意識(shí)障礙，其中8例有動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、2例有肢體活動(dòng)不靈；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)41例、Ⅱ級(jí)69例、Ⅲ級(jí)67例、Ⅳ級(jí)33例、Ⅴ級(jí)6例；最終CTA和(或)DSA確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，單發(fā)動(dòng)脈瘤206例、多發(fā)動(dòng)脈瘤10例，共發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤228個(gè)，其中小型動(dòng)脈瘤(d＜5 mm)21例、中型動(dòng)脈瘤(5～15 mm)110例、大型動(dòng)脈瘤(15～25 mm)81例、巨大型動(dòng)脈瘤(d＞25 mm)16例。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：CTA和(或)DSA確診顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；CT證實(shí)以SAH發(fā)?。恍?改良)翼點(diǎn)入路開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTA或DSA證實(shí)血管畸形引發(fā)的SAH；行介入手術(shù)或者其他入路開顱夾閉術(shù)；術(shù)前正在接受抗凝治療，血友病患者及血小板功能異?；颊?；隨訪資料不完善或失訪者。

1.4 手術(shù)治療 本組均采用(改良)翼點(diǎn)入路開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，早期手術(shù)(發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤3 d)98例，延期手術(shù)(4～10 d)23例，晚期手術(shù)(≥11 d)95例。

1.5 療效評(píng)價(jià) 以患者出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分[4](Glasgow outcome scale，GOS)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)不同時(shí)期手術(shù)對(duì)患者預(yù)后影響：GOS≥4分為效果良好，GOS≤3分為效果不良，GOS＝1分為死亡，并分析術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)期手術(shù)療效分析 出院時(shí)對(duì)早期、延期和晚期手術(shù)病例行GOS評(píng)分結(jié)果分析，本組病例總體術(shù)后恢復(fù)良好率為75.0%，死亡率6.9%。早期手術(shù)良好率最高，達(dá)79.6%；延期手術(shù)死亡率最高，達(dá)13.0%，但是總體分析3組手術(shù)時(shí)機(jī)的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.417，P＞0.05，表1)。

表1 不同時(shí)期手術(shù)患者出院時(shí)治療效果分析[n(%)]

2.2 不同時(shí)期術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生情況 本組病例術(shù)后以及隨訪3個(gè)月的并發(fā)癥主要有腦血管痙攣和腦積水。腦血管痙攣發(fā)生率以早期手術(shù)組最低，為9.2%，延期手術(shù)最高，可達(dá)17.4%；腦積水的發(fā)生率以晚期手術(shù)最高，達(dá)8.3%。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣在不同時(shí)期手術(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.012，P＜0.05)，而3組之間腦積水的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.484，P＞0.05，表2)。

表2 不同時(shí)期手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分析[n(%)]

2.3 不同時(shí)期手術(shù)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血情況本組共28例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生率18.1%。在不同分期手術(shù)中，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率在早期手術(shù)組最高，為16.3%，延期及晚期手術(shù)破裂率相對(duì)較低，分別為8.7%和10.5%，但是3期手術(shù)組之間術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＝0.299，P＞0.05，表3)。

表3 不同時(shí)期手術(shù)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血分析[n(%)]

3 討論

目前，開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的重要治療方法，而且手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者預(yù)后存在影響的觀點(diǎn)已經(jīng)達(dá)成一致共識(shí)，但是有關(guān)“最佳手術(shù)時(shí)機(jī)”的問題卻一直存在很大的爭議。20世紀(jì)50年代Yasargil等對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的患者多主張晚期手術(shù)[5]，到20世紀(jì)70年代末日本神經(jīng)外科學(xué)者則提出應(yīng)積極早期手術(shù)，并開展了臨床研究取得較滿意的效果[6]，而到20世紀(jì)90年代，Kassell等對(duì)顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行了國際聯(lián)合研究，結(jié)論是臨床分級(jí)較好的患者應(yīng)積極行早期手術(shù)治療，而且研究結(jié)果提示與晚期手術(shù)相比，早期手術(shù)可有效降低動(dòng)脈瘤再次破裂出血率、減輕術(shù)后腦血管痙攣癥狀及降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率[7]。國內(nèi)有研究顯示早期手術(shù)效果最佳或與晚期手術(shù)相比無差別，但是目前越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)師傾向于早期手術(shù)，認(rèn)為早期診斷和治療是提高破裂動(dòng)脈瘤患者治愈率和降低病死率及致殘率的關(guān)鍵[8]。

本研究為排除手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響，僅選取行(改良)翼點(diǎn)入路開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的破裂動(dòng)脈瘤患者216例，分析結(jié)果顯示早期、延期和晚期手術(shù)組的治療良好率、術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂發(fā)生率和術(shù)后腦積水發(fā)生率各因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是腦血管痙攣發(fā)生率在3個(gè)時(shí)期手術(shù)治療組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在早期手術(shù)組，術(shù)后治療良好率最高且術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率也最高，但是其術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生率均最低；延期手術(shù)良好率最低且死亡率最高，術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率最高；晚期手術(shù)術(shù)后腦積水發(fā)生率相對(duì)較高，但是其治療效果良好率與早期手術(shù)組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早期手術(shù)可及時(shí)地清除蛛網(wǎng)膜下腔和腦內(nèi)的積血，充分釋放血性腦脊液以減少血紅蛋白分解產(chǎn)物對(duì)血管的刺激，從而減輕腦血管痙攣、降低顱內(nèi)壓以及減少急性腦積水的發(fā)生，而且可最大程度上防止顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次破裂出血；然而，早期手術(shù)的主要問題是患者腦水腫嚴(yán)重，腦腫脹使術(shù)中分離腦裂、腦池難度加大，暴露動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈困難，致使手術(shù)難度顯著增大；同時(shí)由于腦缺氧、腦水腫和腦組織脆性增加，使腦組織血流代償能力及抗?fàn)坷芰ο陆?，手術(shù)過程中輕度的腦灌注壓下降都可能加重腦缺血而產(chǎn)生不可逆性腦損害。由于延期手術(shù)正處于腦血管痙攣的高峰期且腦腫脹顯著，此期手術(shù)可加重腦缺血及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，其遠(yuǎn)期效果不佳，這些均已被國內(nèi)外的研究證實(shí)。晚期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于患者術(shù)前狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)、腦水腫明顯減輕，因腦血管痙攣期已過，所以腦組織血管代償能力及腦組織抗機(jī)械牽拉能力較強(qiáng)，手術(shù)視野暴露較好，術(shù)中操作相對(duì)容易且安全性高；但是，晚期手術(shù)常由于動(dòng)脈瘤的再次破裂出血或腦血管痙攣造成腦梗死及腦積水甚至危及生命。本項(xiàng)研究結(jié)果支持不提倡延期手術(shù)這一基本觀點(diǎn)[9]，對(duì)于入院狀態(tài)較好的患者，早期手術(shù)能取得較好的效果；對(duì)于有意識(shí)障礙的患者，特別是動(dòng)脈瘤破裂出血超過3 d，腦血管痙攣癥狀明顯者，不宜行早期手術(shù)治療，可待病情平穩(wěn)后再行手術(shù)治療。

總之，對(duì)于診斷明確的破裂動(dòng)脈瘤患者均應(yīng)行積極治療，我們應(yīng)根據(jù)患者的狀態(tài)、醫(yī)者及醫(yī)院的具體情況制定因地制宜的個(gè)體化治療方案。另外，早期手術(shù)治療可避免動(dòng)脈瘤再次破裂出血、降低術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，而且可減少患者住院時(shí)間和費(fèi)用[10]，但是目前關(guān)于顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有許多問題尚未完全解決，需要我們?cè)诮窈蟮呐R床工作中進(jìn)一步研究。

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Objective To investigate the correlation between the operation opportunity for ruptured intracranial aneurysms and the clinical prognosis.Methods The clinical data of 216 sufferers with ruptured intracranial aneurysms were retrospectively analyzed，so as to collect and compare the rupture rates of aneurysm during operation in different times，GOS scores at discharge and complication status after follow-up visit within 3 months.Results The rupture occurrence rate of aneurysm during operation in this group of sufferers was 13.0%，among which the occurrence rates during the early，postponed，and later surgery periods were 16.3%，8.7%and 10.5%.The good effect rates of GOS assessment during the early，postponed，and later surgery periods were 79.6%，60.9%and 73.7%.The occurrence rates of cerebral angiospasm during the early，postponed，and later surgery periods were 9.2%，17.4%and 14.7%.The occurrence rates of hydrocephalus were respectively 6.1%，8.7%and 10.5%.Statistical analysis showed the rupture of aneurysm during operation，hydrocephalus，and surgical treatment effect had no statistic difference during three different periods of operation，while the occurrence rates of cerebral angiospasm during three different periods of operation had significant statistic difference(P＜0.05).Conclusion The early surgery can significantly decrease the occurrence rate of postoperative cerebral angiospasm.The short-term total prognosis of early surgery was better than that of late surgery，and the effect of postponed surgery was the worst.

Ruptured intracranial aneurysm；Subarachnoid hemorrhage；Operation opportunity；Microsurgery

2016-05-06)

1005-619X(2016)11-1159-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.11.017

110041遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (耿亮，王占福)；110001 中國醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科(王義寶)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(31540077)

耿亮