常洪玲

高血壓患者置入雙管喉罩復(fù)合芬太尼丙泊酚半數(shù)有效劑量的研究

常洪玲

目的 確定高血壓患者全麻時(shí)置入雙管喉罩復(fù)合芬太尼丙泊酚半數(shù)有效劑量。方法 隨機(jī)選擇40例靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡子宮肌瘤核除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)高血壓患者，用上下序貫法測定置入喉罩復(fù)合芬太尼丙泊酚半數(shù)有效誘導(dǎo)劑量。結(jié)果 根據(jù)概率單位的probit回歸計(jì)算得到的半數(shù)有效劑量(EC50)為1.6 mg/kg(95%可信區(qū)間：1.3～1.9 mg/kg)。結(jié)論 明確了高血壓患者全麻誘導(dǎo)時(shí)，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的丙泊酚有效劑量，避免不良心腦血管事件發(fā)生。

高血壓；喉罩；丙泊酚；半數(shù)有效劑量

喉罩自出現(xiàn)至今，臨床工作者受益匪淺，并進(jìn)行大量臨床研究。大多集中在不同類型喉罩與傳統(tǒng)氣管插管在臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)方面的比較，以及喉罩置入時(shí)不同誘導(dǎo)藥物的半數(shù)有效劑量的確定。研究對象多是沒有基礎(chǔ)疾病的擇期手術(shù)患者。喉罩對高血壓患者具有絕對優(yōu)勢，但是高血壓患者由于自身病理生理決定常規(guī)劑量藥物誘導(dǎo)將引起血壓大幅度下降。本文采用上下序貫法[1]確定高血壓患者喉罩置入時(shí)復(fù)合芬太尼丙泊酚半數(shù)有效劑量，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年我院靜吸復(fù)合麻醉下?lián)衿谛懈骨荤R婦科手術(shù)的高血壓患者40例，其中子宮肌瘤核除術(shù)11例，卵巢囊腫切除術(shù)29例，ASAⅠ級或Ⅱ級，年齡30～60歲，體質(zhì)量50～70 kg，高血壓Ⅰ或Ⅱ期。無藥物過敏史、肝腎功能異常、阻塞性肺氣腫、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病、反流性食管炎、冠心病。

1.2 麻醉方法 規(guī)范口服硝苯地平緩釋片至術(shù)晨，血壓≤180/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。術(shù)前30 min魯米那0.1 g肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)平均動脈壓(MBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(PETCO2)、SNAP指數(shù)、有創(chuàng)平均動脈壓(MAP，橈動脈)，開放橈側(cè)腕背靜脈置入套管針7#，術(shù)中按8～10 mL/(kg·h)輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉注射液，晶膠比例為1∶1。開始輸液，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg，輸入晶體液300～500 mL后開始誘導(dǎo)：依次靜脈注射芬太尼(2 μg/kg)、丙泊酚(靜脈注射40 mg/10 s)、萬可松(0.1 mg/kg)，注入萬可松3 min置入喉罩(30～50 kg 3#，50～70 kg 4#)。成功后，機(jī)械控制呼吸(潮氣量8～10 mL/kg，頻率12次/min，吸呼比1∶2)。術(shù)中維持丙泊酚微量泵持續(xù)輸注4～6 mg/(kg·h)、七氟醚1.7%吸入、萬可松2 mg及舒芬太尼5～10 μg間斷靜注。術(shù)畢呼之睜眼拔除喉罩，鎮(zhèn)痛滿意血壓≥180/90 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)予鹽酸烏拉地爾0.1～0.2 mg/kg靜脈注射，觀察患者無不適拔出動脈穿刺針，加壓按壓10 min送返病房。

1.3 丙泊酚調(diào)控 據(jù)資料復(fù)合芬太尼麻醉誘導(dǎo)，丙泊酚給藥量2.0～2.5 mg/kg。其起始劑量1.5 mg/kg，劑量間隔0.1 mg/kg。入選病例從出現(xiàn)第一個(gè)陽性反應(yīng)(MAP↓≤30%誘導(dǎo)前血壓)病例的前一個(gè)陰性反應(yīng)(MAP↓＞30%誘導(dǎo)前血壓)病例開始。陰性反應(yīng)患者予去氧腎上腺素20 μg靜脈注射。本例成功置入，下一例患者采用高一濃度，否則采用低一級濃度。若置入喉罩前SNAP指數(shù)≥60補(bǔ)推丙泊酚0.1 mg/kg致SNAP指數(shù)＜60，排除該病例，下一病例重復(fù)該計(jì)量。分別畫出喉罩置入前MAP分布示意圖，待出現(xiàn)10個(gè)陰陽拐點(diǎn)以后研究結(jié)束。本文是在雙盲的情況下進(jìn)行的，由專人配制所用劑量丙泊酚，患者和實(shí)施麻醉及觀察的麻醉醫(yī)師不知道所用丙泊酚劑量，所有雙管喉罩插入均由固定并熟練掌握該技術(shù)的高年資主治醫(yī)師實(shí)施。

1.4 觀察指標(biāo) 入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)前(T1)、喉罩置入前(T2)、喉罩置入后1 min(T3)、喉罩置入后3 min(T4)、離室前(T5)SNAP指數(shù)、平均有創(chuàng)動脈壓(MAP)、心率(HR)。測定T1與T2兩時(shí)間點(diǎn)MAP下降值，記錄術(shù)后24 h吞咽困難、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、頭痛、眩暈及術(shù)中知曉情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，記錄各誘導(dǎo)劑量下血壓下降陰性反應(yīng)例數(shù)(s)和陽性反應(yīng)例數(shù)(r)，計(jì)算各誘導(dǎo)劑量的對數(shù)(lgX)以及該誘導(dǎo)劑量下血壓陽性反應(yīng)和陰性反應(yīng)的例數(shù)之和(n)、陰性反應(yīng)的有效率(p)、兩相鄰誘導(dǎo)劑量的對數(shù)的差值(i)，通過probit回歸確定EC50及其95%可信區(qū)間，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

最終進(jìn)入研究的40例高血壓患者各時(shí)點(diǎn)SNAP、MAP、HR分布情況(表1)，丙泊酚誘導(dǎo)劑量與血壓下降情況(圖1)。

表1 各時(shí)點(diǎn)參數(shù)變化(±s)

表1 各時(shí)點(diǎn)參數(shù)變化(±s)

注：與T0時(shí)比，#P＜0.05，##P＜0.05

項(xiàng)目 T0 T1 T2 T3 T4 T5SNAP 90.6±7.5 80.4±9.2 49.4±5.6## 53.7±6.4# 50.4±2.3## 87.6±8.5 MAP(mmHg) 109.6±11.4 98.8±7.9 80.4±12.3## 90.9±10.6 85.4±8.5# 100.2±11.2 P(次/min) 96.4±10.2 90.3±8.6 78.7±10.3## 86.8±7.4 80.9±4.3# 93.6±4.5

圖1 誘導(dǎo)時(shí)血壓下降情況序貫圖

所有患者均一次性成功置入喉罩，無術(shù)中知曉，置入喉罩依從性好。根據(jù)概率單位的probit回歸計(jì)算得到的半數(shù)有效劑量(EC50)為1.6 mg/kg(95%可信區(qū)間：1.3～1.9 mg/kg)。

陰性反應(yīng)患者T1與T2兩時(shí)間點(diǎn)MAP下降均值(29.8±10.6)mmHg，陽性反應(yīng)患者T1與T2兩時(shí)間點(diǎn)MAP下降均值(46.5±13.2)mmHg。

術(shù)后24 h隨訪只有2例患者咽部不適，無其他不良反應(yīng)。

3 討論

喉罩作為一種操作簡單通氣效果確切的聲門上通氣裝置，在臨床上使用愈趨廣泛。喉罩插入后血流動力學(xué)指標(biāo)波動不大，滿足高血壓患者全麻誘導(dǎo)的理想要求，避免誘導(dǎo)期血流動力學(xué)波動急驟，誘發(fā)心腦血管意外。

丙泊酚因起效迅速、較強(qiáng)的咽喉反射抑制和較好的下頜松弛作用，和硫噴妥鈉相比，丙泊酚對上呼吸道反射的抑制能力更強(qiáng)，因而已較為廣泛地應(yīng)用于喉罩插入的麻醉誘導(dǎo)[2]。但是，單純丙泊酚誘導(dǎo)不能夠?yàn)楹碚植迦胩峁┩晟频臍獾婪瓷湟种坪脱鲃恿W(xué)的穩(wěn)定，臨床上通常使用藥物復(fù)合誘導(dǎo)的方法進(jìn)行喉罩插入。丙泊酚復(fù)合咪唑安定或阿片類藥物不但能夠減少丙泊酚的用量，也能夠明顯改善喉罩插入的條件[3-4]。故而本文采用丙泊酚復(fù)合芬太尼進(jìn)行喉罩置入誘導(dǎo)研究。

有資料[5]顯示，在全麻誘導(dǎo)后0～10 min內(nèi)，9%的患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低血壓，常規(guī)誘導(dǎo)劑量的丙泊酚是麻醉誘導(dǎo)期發(fā)生低血壓的高發(fā)因素。研究顯示在高血壓大鼠動物實(shí)驗(yàn)中，丙泊酚較正常大鼠更易引起循環(huán)波動[6]。通過本研究可見，與基礎(chǔ)值比較，丙泊酚誘導(dǎo)后患者出現(xiàn)血壓下降和心率減慢，而血壓降低較心率顯著，說明應(yīng)用丙泊酚后外周血管阻力下降明顯，其機(jī)制有研究證明，丙泊酚靜脈麻醉可抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，降低循環(huán)或組織中血管緊張素Ⅱ水平[7]，故而高血壓患者術(shù)前降壓藥應(yīng)服鈣離子拮抗劑，避免應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，以免加劇丙泊酚血壓降低副反應(yīng)。而喉罩置入后血壓與心率有所回升，但與基礎(chǔ)值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而證明喉罩對患者刺激小，對于循環(huán)系統(tǒng)干擾小，在臨床上具有優(yōu)勢。

本研究顯示1.6 mg/kg(95%可信區(qū)間：1.3～1.9 mg/kg)丙泊酚復(fù)合2 μg/kg芬太尼為喉罩全麻誘導(dǎo)提供穩(wěn)定的循環(huán)支持，其中陽性反應(yīng)患者血壓下降值明顯大于陰性反應(yīng)患者，但給予去氧腎上腺素能很快回升。術(shù)后隨訪只有2例出現(xiàn)咽部不適，與手術(shù)時(shí)間過長有關(guān)，但于2 d后緩解。

目前認(rèn)為腦電雙頻指數(shù)(BIS)是唯一通過美國FDA認(rèn)可的監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜程度的可靠指標(biāo)，BIS主要收集腦電圖(EEG)中低頻信號，而SNAP收集EEG高頻和低頻信號，經(jīng)過計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理得出的一個(gè)綜合指標(biāo)。對于以鎮(zhèn)靜催眠為主的靜脈麻醉藥，SNAP指數(shù)可較為準(zhǔn)確地反映麻醉深度[8]，SNAP指數(shù)45～60代表麻醉狀態(tài)，60～85代表鎮(zhèn)靜狀態(tài)。本研究所有入選患者喉罩插入前SNAP指數(shù)均達(dá)到麻醉狀態(tài)，而喉罩插入后1 min SNAP指數(shù)有所升高，達(dá)到誘導(dǎo)期峰值，也在麻醉狀態(tài)，術(shù)后隨訪均無知曉，表明本研究所測得的丙泊酚誘導(dǎo)量能滿足臨床要求，究其原因，一則咪唑安定的協(xié)同作用，二則喉罩置入刺激性小。

總之，我們的研究結(jié)果表明，丙泊酚1.6 mg/kg(95%可信區(qū)間：1.3～1.9 mg/kg)復(fù)合芬太尼和萬可松能滿足高血壓患者雙管喉罩置入條件，并且能保持誘導(dǎo)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定，避免不良心血管事件發(fā)生，為臨床應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

[1]Capogna G，Celleno D，F(xiàn)usco P，et al.Relative potencies of bupivacaineand ropivacaine foranalgesia in labor[J].BrJ Anaesth，1999(82)：371-373.

[2]蔡君，黑子清，池信錦，等.Proseal喉罩在婦科腹腔鏡手術(shù)麻醉中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005(21)：454-457.

[3]GillPS，Shah J，Ogilvy A.Midazolam reducesthedoseof propofolrequired forinduction of anaesthesia and laryngeal mask airway insertion[J].European Journal of Anaesthesiology，2001(18)：166-170.

[4]Lee MP，Kua JS，Chiu WK.The use of remifentanil to facilitate the insertion of the laryngealmask airway[J].Anesth Analg，2001(93)：359-362.

[5]Reich DL，Hossain S，Krol M，et al.Predictors of hypotension after induction of general anesthesia[J].Anesth Analg，2005(101)：622-628.

[6]Brookes ZL，Reilly CS，Brown NJ.Differential effects of propofol，ketamine，and thiopental anaesthesia on the skeletal muscle microcirculation of normotensive and hypertensive rats in vivo[J].Br J Anaesth，2004(93)：249-256.

[7]蔡宏達(dá)，楊華凌，林財(cái)珠.二異丙酚或異氟醚麻醉對腎素-血管緊張素系統(tǒng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2007(23)：93-95.

[8]Ruiz Gimeno P，Soro M，Perez Solaz A，et al.Comparison of theEEG-based SNAP indesand theBispectral(BIS)indes during sevoflurane nitrous oxide anaesthesia[J].J Clin Monit Comput，2005(19)：383-389.

2016-04-25)

1005-619X(2016)12-1318-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.039

123000 遼寧省阜新市中心醫(yī)院麻醉科