李冰

腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者的護(hù)理效果

李冰

目的 探討腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者的護(hù)理。方法 選取2013-04—2015-10在沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院就診的手外傷行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者70例，將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組35例，給予對(duì)照組患者抬高患肢、無(wú)菌操作、預(yù)防感染、定時(shí)更換敷料等常規(guī)護(hù)理。給予觀察組患者環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、皮瓣血運(yùn)觀察護(hù)理、切口護(hù)理、舒適度護(hù)理、飲食護(hù)理、斷蒂前后護(hù)理、功能鍛煉等綜合護(hù)理。采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)法(TAM)與徒手肌力檢測(cè)(MMT)對(duì)患者患肢活動(dòng)功能和肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)，請(qǐng)患者配合評(píng)價(jià)護(hù)理滿(mǎn)意度。結(jié)果 入院時(shí)兩組患者的MMT評(píng)價(jià)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；治療護(hù)理后，兩組患者的MMT均明顯提高，差異顯著，但觀察組MMT明顯好于對(duì)照組，且TAM優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為97.1%(34/35)，對(duì)照組為85.7%(30/35)，觀察組明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 完善的綜合護(hù)理，能幫助患者早日恢復(fù)，有效提高護(hù)理滿(mǎn)意度，是腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者必要可行的護(hù)理方式。

腹部帶蒂皮瓣修復(fù)；手外傷；護(hù)理

手外傷在日常生活中較常見(jiàn)，腹部帶蒂皮瓣修復(fù)是重要的治療方式，由于發(fā)病急、創(chuàng)傷大，術(shù)后易發(fā)生感染、血管危象等，該手術(shù)難度大、技術(shù)復(fù)雜[1]，患者情緒焦躁不安，影響術(shù)后恢復(fù)，為提高患者依從性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，本研究選取70例2013-04—2015-10在我院就診的手外傷行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者，以?xún)山M模式給予護(hù)理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013-04—2015-10在我院就診的手外傷行腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)的患者70例，其中男45例，女25例；年齡16～48歲，平均(32.7±6.4)歲；其中套脫傷7例，車(chē)禍傷45例，機(jī)器絞傷9例，爆炸傷3例，其他6例。所有患者均有不同程度的軟組織損傷，在我院接受腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手術(shù)。將所有患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組35例，觀察組中男22例，女13例，年齡16～48歲，平均(32.4±6.9)歲，其中套脫傷3例，車(chē)禍傷23例，機(jī)器絞傷4例，爆炸傷2例，其他3例；對(duì)照組中男23例，女12例，年齡17～48歲，平均(33.0±5.9)歲，其中套脫傷4例，車(chē)禍傷22例，機(jī)器絞傷5例，爆炸傷1例，其他3例。兩組患者性別、年齡、致病因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組護(hù)理方法 給予患者抬高患肢、無(wú)菌操作、預(yù)防感染、定時(shí)更換敷料等常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 觀察組護(hù)理方法

1.2.2.1 環(huán)境護(hù)理[2]病房?jī)?nèi)保持干凈，床鋪整潔，定期通風(fēng)，紫外線消毒，室溫25℃左右，過(guò)高會(huì)引起患者出汗、煩躁，濕度55%～60%，限制探視，因煙中尼古丁成分可誘發(fā)血管痙攣，故嚴(yán)禁患者主動(dòng)或被動(dòng)吸煙。注意患者皮膚保暖，必要時(shí)可局部用60 W鵝頸燈照射，以保溫、促進(jìn)局部血液循環(huán)，但需要注意防止灼傷。

1.2.2.2 心理護(hù)理[3]患者肢體受傷致殘，發(fā)病突然，患者身心受到打擊，加之其對(duì)手部愈后情況的不確定性，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮，心理壓力極大，護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)交流了解患者心理動(dòng)態(tài)，有針對(duì)性的予以疏導(dǎo)，為患者講解手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)述手術(shù)過(guò)程、注意事項(xiàng)、列舉成功病例，鼓勵(lì)家屬參與到患者的治療中，讓患者感受到溫暖，減輕和緩解患者不良情緒，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，取得患者的信任，增加患者依從性，在日后的治療護(hù)理中可以充分配合，建立良好的護(hù)患關(guān)系。

1.2.2.3 體位護(hù)理[4-5]腹部皮瓣移植術(shù)后將患者送回病房，該術(shù)式對(duì)體位有十分嚴(yán)格的要求，舒適有效的體位直接影響手術(shù)成敗，為避免患肢移動(dòng)引起皮管過(guò)度牽拉、受壓、扭轉(zhuǎn)而導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)受影響致壞死，首先將患肢前臂以多頭腹帶或繃帶妥善固定于腹部，避開(kāi)皮瓣，使患肢保持舒適且有一定活動(dòng)度的體位，以便長(zhǎng)時(shí)間適應(yīng)，一般以仰臥位為佳，頭抬高20°～30°，髖關(guān)節(jié)略彎曲，以減少腹部壓力，用膠布將手部固定于腹壁，患肢制動(dòng)。包扎敷料時(shí)應(yīng)注意在皮瓣根部、體部及末端留出空隙便于日后觀察皮瓣恢復(fù)情況，將上臂、肘部以厚棉墊墊起，抬高于心臟以利靜脈回流，減輕水腫，避免下墜繼而皮瓣?duì)坷瓕?dǎo)致其壞死，手部應(yīng)按皮瓣方向固定，睡眠前檢查姿勢(shì)是否穩(wěn)妥，夜間加強(qiáng)巡視，囑家屬密切關(guān)注患者體位，將注意事項(xiàng)告知患者及家屬，請(qǐng)家屬隨時(shí)監(jiān)督并加以調(diào)整，防止患者熟睡時(shí)損傷皮瓣區(qū)域。臥床期間，訓(xùn)練患者床上排便，防止發(fā)生便秘及尿潴留。

1.2.2.4 皮瓣血運(yùn)觀察與護(hù)理[6-7]術(shù)后1～3 d是皮瓣成活與否的關(guān)鍵時(shí)期，在此期間，因早期皮瓣血運(yùn)變化較大，亦可能發(fā)生血管危象，皮膚溫度、色澤能反映局部血液循環(huán)情況，術(shù)后加強(qiáng)巡視，觀察皮瓣處顏色與健處皮膚相比是否紅潤(rùn)，皮溫應(yīng)正常，或與健處相差±2℃，用棉簽輕壓皮瓣1～2 s松開(kāi)測(cè)試毛細(xì)血管充盈反應(yīng)，有無(wú)動(dòng)脈供血障礙。若發(fā)現(xiàn)患者皮溫低，色澤蠟黃或蒼白，考慮動(dòng)脈供血不足，若色澤暗紫，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，皮膚張力加大，考慮靜脈回流不暢，注意血栓、血管危象的可能，若皮溫過(guò)高可用冰袋或75%酒精濕敷降溫，做好護(hù)理記錄，有異常及時(shí)通知醫(yī)生處置。

1.2.2.5 切口護(hù)理 腹部皮瓣術(shù)后其蒂部極易因滲出物增多導(dǎo)致切口感染，遵醫(yī)囑及時(shí)為切口處更換輔料，嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持創(chuàng)面清潔，預(yù)防感染，若皮瓣下有血腫形成，可小心拆線1～2針，清除血塊后繼續(xù)包扎。

1.2.2.6 舒適度護(hù)理 除置患者于舒適的體位外，術(shù)后疼痛是舒適護(hù)理最迫切的問(wèn)題，腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷術(shù)在術(shù)后24 h疼痛最為劇烈，練習(xí)深呼吸，給患者聽(tīng)輕松的音樂(lè)等分散注意力，疼痛劇烈難以耐受者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。提高患者夜間睡眠舒適度，病房安靜無(wú)嘈雜，多休息有助于患者術(shù)后恢復(fù)。

1.2.2.7 飲食護(hù)理 患者臥床時(shí)以半流飲食再到固體飲食，忌辛辣、刺激的食品，多膳食纖維，高蛋白，注意飲食衛(wèi)生，補(bǔ)充維生素，多飲水，以利排便通暢。

1.2.2.8 斷蒂前后的護(hù)理[8]腹部皮瓣修復(fù)術(shù)后一般3～4周轉(zhuǎn)移到受區(qū)的皮瓣可與受區(qū)重建血液循環(huán)，用長(zhǎng)夾子套上橡皮套，夾住皮瓣蒂根部，阻斷其血運(yùn)供應(yīng)，觀察局部溫度和顏色，以此方法行幾天的皮瓣血運(yùn)阻斷訓(xùn)練，5～6次/d，5 min/次，以后逐天延長(zhǎng)時(shí)間，至阻斷1 h以上無(wú)血循環(huán)障礙即可斷蒂。

1.2.2.9 功能煅煉 患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床肢體制動(dòng)關(guān)節(jié)僵硬，傷口愈合后應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，配合局部按摩，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，循序漸進(jìn)，由簡(jiǎn)至繁，逐漸開(kāi)展主動(dòng)鍛煉，這過(guò)程中注意動(dòng)作要適度，次數(shù)適宜，將功能鍛煉貫徹到患者的日常生活中，以盡快恢復(fù)功能。

1.3 評(píng)級(jí)指標(biāo) 采用手指總主動(dòng)活動(dòng)度評(píng)價(jià)法(TAM)與徒手肌力檢測(cè)(MMT)對(duì)患者患肢活動(dòng)功能和肌力進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]，總主動(dòng)活動(dòng)度（TAM）＝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲度之和－關(guān)節(jié)主動(dòng)伸指受限角度之和。對(duì)比健側(cè)活動(dòng)度進(jìn)行分類(lèi)，優(yōu)：患肢屈伸正常，TAM＞220°；良：TAM為200°～220°，屈伸功能為健側(cè)手指75%以上；中：TAM為180°～200°，屈伸活動(dòng)為健側(cè)手指50%～75%；差：TAM＜180°，屈伸功能＜健側(cè)手指50%。徒手肌力檢查（MMT），肌力分為6級(jí)，包括0級(jí)：觸及不到肌肉收縮；1級(jí)：可觸及肌肉收縮，但無(wú)法引起關(guān)節(jié)活動(dòng)；2級(jí)：在消除重力影響下，可完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)；3級(jí)：可抗重力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)，無(wú)法對(duì)抗阻力活動(dòng)；4級(jí)：可抗重力及輕度阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)；5級(jí)：可抗重力及正常阻力完成全關(guān)節(jié)活動(dòng)。請(qǐng)患者配合評(píng)價(jià)護(hù)理滿(mǎn)意度(分為滿(mǎn)意、一般與不滿(mǎn)意)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用(±s)表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者M(jìn)MT與TAM(表1) 入院時(shí)兩組患者的MMT評(píng)價(jià)接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性；治療護(hù)理后，兩組患者的MMT均明顯提高，差異顯著，但觀察組MMT明顯好于對(duì)照組，且TAM優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者M(jìn)MT與TAM對(duì)比

2.2 護(hù)理滿(mǎn)意度(表2) 觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為97.1%(34/35)，對(duì)照組為85.7%(30/35)，觀察組明顯高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]

3 討論

手是人類(lèi)工作、生活的重要器官，當(dāng)受?chē)?yán)重外傷時(shí)，手部皮膚缺損、骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等裸露，功能?chē)?yán)重受損，嚴(yán)重影響患者工作和生活，腹部帶蒂皮瓣是修復(fù)手外傷的重要方法，能最大程度的修復(fù)手功能和外觀，它是將供區(qū)皮瓣連同動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)相吻合，修補(bǔ)患處缺損的方法，重建血液循環(huán)，使移植皮瓣成活，具有皮膚充分供給、位置隱蔽的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后護(hù)理是移植皮瓣成活重要的步驟[10]。

護(hù)理人員應(yīng)具備相關(guān)護(hù)理學(xué)知識(shí)，并熟練掌握操作技能，給予患者細(xì)致的心理護(hù)理，消除患者恐懼不安的情緒，以最佳的狀態(tài)配合治療和護(hù)理，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，增強(qiáng)巡視，觀察有無(wú)血栓、血管危象等并發(fā)癥的危險(xiǎn)，對(duì)患者生活、飲食、功能鍛煉等指導(dǎo)，相對(duì)于傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，本研究中觀察組的綜合護(hù)理更具有針對(duì)性，護(hù)士以更加飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)的投入到護(hù)理工作中，減輕患者的痛苦，患者感受更加舒適，護(hù)理滿(mǎn)意度高，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，有利于腹部帶蒂皮瓣修復(fù)術(shù)患者的術(shù)后活動(dòng)度與肌力恢復(fù)，幫助患者順利康復(fù)，早日投入到工作、生活中。本研究中，觀察組所用的綜合護(hù)理模式，患者M(jìn)MT與TAM均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組，組間差異顯著。

綜上所述，對(duì)腹部帶蒂皮瓣修復(fù)的手外傷患者實(shí)施細(xì)致的綜合護(hù)理，從環(huán)境護(hù)理、心理護(hù)理、體位護(hù)理、皮瓣血運(yùn)觀察護(hù)理、切口護(hù)理、舒適度護(hù)理、飲食護(hù)理、斷蒂前后護(hù)理、功能鍛煉等方面完善護(hù)理內(nèi)容，能幫助患者早日恢復(fù)，有效提高護(hù)理滿(mǎn)意度，是腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手外傷患者必要可行的護(hù)理方式，值得臨床推廣。

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2016-05-21)

1005-619X(2016)12-1289-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.025

110013 沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院手外科