趙軍 趙之偉

冠脈CTA在肥厚型心肌病并發(fā)心絞痛患者中的診斷價(jià)值

趙軍 趙之偉

目的 探討冠脈CTA在肥厚型心肌病(HCM)并發(fā)心絞痛患者中的診斷價(jià)值。方法 搜集2013-04—2015-12收治的疑似肥厚型心肌病并心絞痛患者共60例，分別行64層螺旋CT冠脈CTA掃描和冠脈造影檢查，對比結(jié)果。結(jié)果 60例患者共有44支血管冠脈CTA和CAG判定狹窄程度完全相符，符合率為73.3%；冠脈CTA血管正常和重度狹窄的敏感性明顯高于輕度狹窄和中度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；輕度狹窄的陽性預(yù)測值明顯低于其他程度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；兩種診斷對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率基本一致，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但鈣化斑塊的檢出率冠脈CTA明顯優(yōu)于CAG，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)論 冠脈CTA可準(zhǔn)確評估冠脈病變情況，安全、無創(chuàng)、快速，可成為評估肥厚型心肌病并心絞痛患者冠狀動脈狹窄程度的首選檢查方法。

冠脈成像；冠脈造影；肥厚型心肌?。恍慕g痛

肥厚型心肌病(HCM)指存在明確左室壁肥厚而無心腔擴(kuò)大，成人患者舒張末期最大室壁厚度≥15 mm(或有明確家族史患者室壁厚度≥13 mm)，同時(shí)排除能夠引起室壁肥厚的其他心血管疾病或者全身疾患(高血壓、主動脈瓣狹窄、心肌淀粉樣變性等)[1]，是一種因非后負(fù)荷因素而出現(xiàn)室壁不對稱或?qū)ΨQ肥厚不伴心腔擴(kuò)張為特征的良性心肌改變，肥厚型心肌病冠狀動脈狹窄的發(fā)生率高達(dá)26%，因此明確患者冠狀動脈狹窄程度非常重要[2]。心絞痛是臨床上最為常見的一種冠心病表現(xiàn)形式，隨著人們生活水平的提高，心絞痛的發(fā)病率有逐漸升高的趨勢[3]。對于肥厚型心肌病并發(fā)心絞痛患者，早期診斷和治療對改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥具有重要作用。冠脈造影(CAG)是以往診斷冠脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，美國心臟協(xié)會指導(dǎo)方針也推薦應(yīng)用有創(chuàng)性CAG對肥厚型心肌病診斷，但CAG是有創(chuàng)檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，且費(fèi)用較高。隨著影像學(xué)的發(fā)展，冠脈成像技術(shù)(CTA)在臨床應(yīng)用越來越廣泛，且CTA無創(chuàng)性，可重復(fù)，具有一定的優(yōu)勢。本文對我院收治的肥厚型心肌病并發(fā)心絞痛患者分別進(jìn)行CAG和冠脈CTA檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集2013-04—2015-12收治的疑似肥厚型心肌病并心絞痛患者共60例，男34例，女26例；年齡27～61歲，平均年齡(43.6±3.8)歲；臨床表現(xiàn)為胸悶24例，胸痛18例，心悸18例；60例患者31例有家族史。所有患者均常規(guī)行CAG和冠脈CTA檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他器質(zhì)性心臟病患者；排除心功能Ⅲ級以上及腎功能不全者；排除碘過敏試驗(yàn)陽性者。

1.2 方法

1.2.1 冠脈CTA檢查 采用Auqilion64排CT進(jìn)行冠脈CTA掃描。掃描參數(shù)設(shè)置為850 mAs，120 kV，螺距0.6 mm，準(zhǔn)值0.6 mm，層厚0.4 mm。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，保持心率控制在65次/min以下，掃描時(shí)屏氣20 s。經(jīng)肘靜脈單相團(tuán)注入非離子型對比劑碘海醇，注入劑量：50～70 mL，注射速率：4 mL/s。應(yīng)用心電門控技術(shù)在一次屏氣內(nèi)完成心臟容積的無間隔螺旋數(shù)據(jù)的采集。影像后處理在Vitrea工作站完成，利用重建結(jié)果逐支分析并判斷是否出現(xiàn)狹窄并測量狹窄率。

1.2.2 CAG檢查 經(jīng)患者橈動脈穿刺置管，由兩名高年資心血管介入醫(yī)師按照常規(guī)選擇投照體位進(jìn)行選擇性CAG，對患者左主干、前降支、左旋支以及右冠的狹窄程度進(jìn)行評估。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 正常：管徑正常；輕度狹窄：管徑縮小50%以下；中度狹窄：管徑縮小50%～74%；重度狹窄：管徑縮?。?5%。以CAG為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算冠脈CTA的診斷敏感性和陽性預(yù)測值。敏感性＝真陽性/(真陽性＋假陰性)，陽性預(yù)測值＝真陽性/(真陽性＋假陽性)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件包對本研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種診斷結(jié)果 60例患者共有44支血管冠脈CTA和CAG判定狹窄程度完全相符，符合率為73.3%(表1)。

表1 CAG和冠脈CTA診斷結(jié)果(n)

2.2 敏感性和陽性預(yù)測值 冠脈CTA血管正常和重度狹窄的敏感性明顯高于輕度狹窄和中度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；輕度狹窄的陽性預(yù)測值明顯低于其他程度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表2)。

表2 冠脈CTA診斷敏感性和陽性預(yù)測值(%)

2.3 兩種診斷方法檢出斑塊性質(zhì)差異比較 兩種診斷對非鈣化斑塊、混合斑塊的檢出率基本一致，二者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但鈣化斑塊的檢出率冠脈CTA明顯優(yōu)于CAG，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(表3)。

表3 兩種診斷方法檢出斑塊性質(zhì)差異比較[n(%)]

3 討論

我國冠心病的發(fā)病率較高，肥厚性心肌病、心絞痛、心肌梗死等疾病給人們的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此，對此類疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對疾病的防治具有十分重要的意義[4]。肥厚性心肌病是較為常見的家族性心臟疾病，發(fā)病率1/500[5]，臨床主要表現(xiàn)為胸痛，發(fā)病機(jī)制可能是由于動脈粥樣硬化致心外膜冠狀動脈狹窄，心肌內(nèi)小冠狀動脈狹窄，肥厚心肌代謝需要增加等。心絞痛是臨床上最為常見的一種冠心病表現(xiàn)形式，是冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致冠脈狹窄甚至閉塞所致的心臟疾病，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且具有年輕化趨勢。因此，對肥厚性心肌病并心絞痛患者及時(shí)了解冠狀動脈狹窄程度非常重要，與患者的預(yù)后有明顯的相關(guān)性[6]。

經(jīng)皮選擇性CAG一直是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但是CAG是有創(chuàng)性檢查，且不能在門診進(jìn)行，加上CAG檢查價(jià)格昂貴，導(dǎo)致很多患者無法早期明確冠心病診斷。而冠心病診斷的其他方法，如心電圖、放射性核素等手段往往對重度冠脈狹窄比較敏感，而對其他類型的冠脈狹窄的假陽性率和假陰性率較高，這在一定程度上導(dǎo)致誤診率和漏診率的升高[7]。因此，尋求一種診斷準(zhǔn)確率高、安全性高且經(jīng)濟(jì)的診斷方法尤為重要。

冠脈CTA是一種非創(chuàng)性的檢查方法，為冠心病的無創(chuàng)檢查提供了新的途徑，冠脈CTA可以清楚顯示血管壁的粥樣硬化改變以及冠狀動脈管腔的狹窄程度，能夠精確檢出輕度到中度冠狀動脈狹窄患者，有助于發(fā)現(xiàn)早期的以及未引起管腔狹窄的粥樣斑塊，而由于CAG只針對血管內(nèi)情況，難以判斷斑塊的特征，因此，這種病變在常規(guī)CAG中很容易被遺漏，本研究中，鈣化斑塊的檢出率冠脈CTA明顯優(yōu)于CAG，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05?？梢姡珻TA有助于評估肥厚性心肌病并發(fā)心絞痛患者，以排除重要冠狀動脈狹窄。此外，冠脈CTA對閉塞段的軟組織影顯示較好，這給評估病變的長度和內(nèi)部結(jié)構(gòu)提供了幫助，給介入治療時(shí)器械的前進(jìn)指明了方向。

本研究中，60例患者共有44支血管冠脈CTA和CAG判定狹窄程度完全相符，符合率為73.3%；冠脈CTA血管正常和重度狹窄的敏感性明顯高于輕度狹窄和中度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；輕度狹窄的陽性預(yù)測值明顯低于其他程度狹窄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。結(jié)果表明，冠脈CTA對輕度和中度狹窄的敏感性都可達(dá)到50%及以上，且隨著狹窄程度的增加，患者的陽性預(yù)測值明顯增加。綜上所述，冠脈CTA可成為檢查肥厚型心肌病并心絞痛患者是否存在冠狀動脈狹窄的首先檢查方法，可準(zhǔn)確評估冠脈病變情況，安全、無創(chuàng)、快速，可在臨床上廣泛應(yīng)用。

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2016-05-31)

1005-619X(2016)12-1272-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.12.017

361008 廈門思明州信門診部