陳 波， 路 會， 齊彥文， 馬 力， 薛志強(qiáng)， 周 洋， 曾 高

作者單位：100029 北京，中日友好醫(yī)院 整形外科

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論 著

頦成形術(shù)治療硅膠隆頦后骨吸收36例

陳 波， 路 會， 齊彥文， 馬 力， 薛志強(qiáng)， 周 洋， 曾 高

作者單位：100029 北京，中日友好醫(yī)院 整形外科

目的 探討頦成形術(shù)治療硅膠隆頦術(shù)后引起的骨吸收及外形不佳的臨床療效。方法 對36例硅膠隆頦術(shù)后引起骨吸收及外形不佳的患者進(jìn)行頦成形術(shù)，總結(jié)技術(shù)要點(diǎn)。結(jié)果 對所有患者隨訪6個(gè)月以上，均恢復(fù)良好，術(shù)后頦唇部外形滿意，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 頦成形術(shù)對于硅膠隆頦后引起的骨吸收及外形不佳有明顯的改善，術(shù)后頦唇形態(tài)良好，效果穩(wěn)定。

隆頦術(shù)； 硅膠假體； 骨吸收； 頦成形術(shù)

頦是面部下1/3的重要美學(xué)結(jié)構(gòu)，鼻、唇、頦協(xié)調(diào)是容貌美的主要表現(xiàn)。隨著人類對美的追求和認(rèn)識的提高，要求手術(shù)改善頦部外形的人群逐漸增多。頦部整形治療方式主要包括自體組織或異體材料填充隆頦術(shù)和截骨頦成形術(shù)。隆頦術(shù)是在局部麻醉下進(jìn)行，手術(shù)解剖范圍小，操作簡單，風(fēng)險(xiǎn)較低，恢復(fù)較快，但僅限于矢狀位小頦畸形矯正，且存在假體下骨吸收、感染、移位等情況[1]。自2008年1月至2014年1月，中日友好醫(yī)院整形外科對36例硅膠隆頦術(shù)后引起骨吸收及外形不佳的患者進(jìn)行截骨頦成形術(shù)，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共36例，均為女性；年齡23～38歲，平均27歲。硅膠隆頦術(shù)后2～10年，平均5年。所有患者術(shù)前影像學(xué)檢查均存在下頜骨頦部骨質(zhì)吸收。

2 手術(shù)方法

所有患者均采用經(jīng)口或鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉，同時(shí)在頦部骨膜下注射含1∶20萬腎上腺素局部麻醉藥，以利于剝離。設(shè)計(jì)切口在雙側(cè)第一前磨牙黏膜間呈弧形，在唇系帶處呈倒“V”形，避開唇系帶，切口與前庭溝相距約8.0 mm，切開至骨膜后，在假體與骨表面間剝離，完整取出硅膠假體，無假體區(qū)域在骨膜下剝離，顯露頦孔并保護(hù)好頦神經(jīng)血管束。確定頦中線，骨切開線在頦孔下方5.0 mm以下，避開頦神經(jīng)血管束，切開線根據(jù)手術(shù)目的設(shè)計(jì)成與咬牙合平面平行或與眶耳平面平行，并保持左右對稱；當(dāng)有頦部偏斜時(shí)，要注意旋轉(zhuǎn)量的調(diào)節(jié)，在切開舌側(cè)骨板時(shí)避免損傷舌側(cè)軟組織。

完成設(shè)計(jì)截骨后，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料及患者要求，將頦部骨段在前后方向、左右方向及上下方向移動至適當(dāng)位置，并用專用階梯形鈦板及鈦釘固定；根據(jù)患者的要求，調(diào)整頦部寬度，一般來說男性患者無須行頦部縮窄，女性患者均需適當(dāng)修整縮窄，以使面部術(shù)后呈橢圓形。頦肌與黏膜分層對位嚴(yán)密縫合；預(yù)防性放置引流，一般于術(shù)后24 h內(nèi)拔除。頦唇溝區(qū)放置一條形紗布，用蝶形醫(yī)用膠布對頦唇溝部位及下頜下緣加壓包扎，加壓敷料保持7～10 d。術(shù)后常規(guī)給予抗生素3～5 d，術(shù)后前3 d，給予地塞米松10 mg/d，靜脈滴注，減少局部腫脹。

3 結(jié)果

本組36例患者傷口均愈合良好，無感染、切口不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。19例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的下唇及頦部麻木，均在術(shù)后12周內(nèi)自行恢復(fù)。對所有患者隨訪6～12個(gè)月，頦唇形態(tài)良好，患者滿意。

4 典型病例

患者女性，34歲，2012年9月因“硅膠隆頦術(shù)后5年對外形不滿意”就診。術(shù)前X線檢查顯示頦部骨吸收，于全身麻醉下行頦部硅膠假體取出術(shù)+頦部水平截骨前移頦成形術(shù)，術(shù)中見頦部骨吸收嚴(yán)重，吸收最明顯處深度為4.0 mm；術(shù)后1個(gè)月來院復(fù)查，頦部外形良好，患者對效果滿意(圖1，2)。

5 討論

小頦畸形使面部輪廓比利失調(diào)，影響面部，尤其是下面部形態(tài)及美感。對于小頦畸形的治療，目前大多數(shù)采用單純假體或自體骨植入的隆頦術(shù)、頦部截骨前徙術(shù)以及頦截骨前徙聯(lián)合假體置入[2-4]。而常用的頦部假體有硅橡膠、膨體聚四氟乙烯和高密度多孔聚乙烯(Medpor)等[5-6]。

研究發(fā)現(xiàn)，硅膠對骨有細(xì)胞毒性，可引起骨吸收，且軟組織不能長入假體，進(jìn)而容易引起假體移位，導(dǎo)致頦部形態(tài)不佳。質(zhì)地硬、體積大及未良好固定的假體更易引起假體下骨吸收；同時(shí)若假體未放置于頦部前下方骨皮質(zhì)最厚的部位，而是放置在或因固定不牢靠而移動到骨質(zhì)較薄較疏松的近牙槽骨部位，則易發(fā)生骨吸收；另外，頦肌的過度活動引起頦肌-假體-骨之間平衡失調(diào)，是骨吸收的另一重要原因，先天性頦肌功能亢進(jìn)，假體過大、過硬，在頦肌過度牽拉過程中產(chǎn)生的回縮力，持續(xù)施加在其下方的骨質(zhì)上，引起骨吸收，直至達(dá)到三者之間的平衡才能穩(wěn)定[7]。因此，一般認(rèn)為選用與骨接觸面積大、質(zhì)軟以及軟組織可長入的材料，更能緩沖對骨界面的應(yīng)力，減少骨吸收；另外，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定可避免假體體-骨界面的應(yīng)力集中，使骨吸收減少。WH Bell于1983年提出了帶廣泛軟組織蒂的頦部截骨移位成形術(shù)，其骨段血供可靠，骨愈合好，不易產(chǎn)生骨吸收,結(jié)合專用鈦板鈦釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)，已成為目前流行的頦部輪廓整形美容術(shù)式。頦部水平截骨頦成形術(shù)在矢狀方向、垂直方向以及水平方向都能調(diào)整頦部形態(tài)，且前移截骨塊可以加深頦唇溝、下移截骨塊可以產(chǎn)生頦唇溝變淺的效果、左右旋轉(zhuǎn)和水平移位調(diào)整頦部偏斜和面部不對稱畸形，因此，此手術(shù)適用于任何類型的頦部畸形，術(shù)后骨塊移動產(chǎn)生的骨間距6個(gè)月后被再生骨質(zhì)完全填充。同時(shí)頦水平截骨前徙不僅可以增加矢狀及垂直方向的長度，而且可以牽拉舌骨上肌群和二腹肌前腹前移，使頦頸角更加明顯。因此，1990年，B Guyuron和RL Raszewski認(rèn)為，對于大部分隆頦術(shù)失敗的患者，應(yīng)首先考慮骨性頦成形術(shù)。

圖1 頦成形術(shù)前后X線對比 a.術(shù)前側(cè)位 b.術(shù)后1個(gè)月側(cè)位 圖2 頦部硅膠假體取出并頦成形術(shù)后前對比 a.術(shù)前正位 b.術(shù)后1個(gè)月正位 c.術(shù)前右側(cè)位 d.術(shù)后1個(gè)月右側(cè)位 e.術(shù)前右斜位 f.術(shù)后1個(gè)月右斜位

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of X-ray. a. lateral preview. b. lateral postview at 1 month. Fig 2 Comparison between the preview and postview of genioplasty after removal of silicone prosthesis a. frontal preview. b. frontal postview at 1 month. c. lateral postview. d. lateral postview at 1 month. e. oblique preview. f. oblique postview at 1 month.

頦成形術(shù)能矯正頦部在多個(gè)方向上的畸形，術(shù)前設(shè)計(jì)需全面考慮頦部與鼻、唇等在位置和形態(tài)之間是否協(xié)調(diào)，以及整個(gè)面下1/3、面中和面上1/3的關(guān)系是否均衡一致，綜合地分析患者的畸形特點(diǎn)[8]。截骨線的確立由面部高度決定，如果要增加面部高度，應(yīng)選咬牙合平面或向咬牙合平面傾斜，截骨線應(yīng)適當(dāng)向后延長，以利于術(shù)后下頜緣形態(tài)自然；如果無須增加面部高度，則選眶耳平面或向眶耳平面傾斜，截骨線可以適當(dāng)縮短，但不可太短，以免術(shù)后下頜緣階梯明顯。而且在截骨時(shí)，我們沿截骨線的垂直方向在正中及兩側(cè)做3條定位線，截骨后骨塊移動可依此標(biāo)記進(jìn)行固定，防止中線發(fā)生偏移。在操作中，尤其是截骨時(shí)，需防止頦神經(jīng)血管束損傷，研究認(rèn)為，頦部截骨的手術(shù)安全區(qū)應(yīng)該在頦孔下緣4.5 mm以下[9]。我們術(shù)前行螺旋CT掃描及三維重建了解頦神經(jīng)血管束走行及位置，以此設(shè)計(jì)截骨線，盡可能在頦孔下方5.0 mm以下，防止神經(jīng)血管損傷，在術(shù)后的隨訪過程中，未出現(xiàn)神經(jīng)斷裂引起的持續(xù)感覺麻木及血管損傷引起的大出血情況。頦成形術(shù)后，頦部截骨段受到頦部、頸部及口底肌肉等軟組織反向的回縮牽引，會造成術(shù)后復(fù)發(fā)。研究顯示，頦部截骨后軟組織隨骨組織變化的比率為85%～90%，術(shù)后遠(yuǎn)期頦部回縮的復(fù)發(fā)率為8%；隨著堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)的應(yīng)用，術(shù)后復(fù)發(fā)明顯減少，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定是阻止移動骨塊回位，防止術(shù)后復(fù)發(fā)的有力措施。我們均采用專用階梯形鈦板及鈦釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后隨訪中未發(fā)現(xiàn)骨塊移位。頦部水平截骨頦成形術(shù)還存在截骨線不標(biāo)準(zhǔn)、頦神經(jīng)損傷、截骨段缺血壞死、軟組織下垂等并發(fā)癥[10-11]。我們術(shù)中所有剝離操作均在骨膜下完成，防止頦肌損傷，且在手術(shù)結(jié)束時(shí)嚴(yán)密縫合頦肌，預(yù)防頦部軟組織下垂。本研究中，19例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫的下唇及頦部麻木，考慮為術(shù)中牽拉頦神經(jīng)引起，但所有患者的麻木癥狀均在術(shù)后12周內(nèi)自行恢復(fù)，這可能與我們術(shù)前精確的分析設(shè)計(jì)、術(shù)中精細(xì)的操作、保護(hù)頦神經(jīng)以及完善的術(shù)后護(hù)理有關(guān)。出血也是頦成形術(shù)后常見并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可引起口底血腫，進(jìn)而影響呼吸，引起窒息甚至危及生命，我們在術(shù)中截透骨段時(shí)，采用控制性降壓(收縮壓為90～100 mmHg、舒張壓為50～60 mmHg)，以減少出血；在髓腔滲血較多時(shí)，以腎上腺素鹽水紗布填塞壓迫，均能取得良好的止血效果，且在血壓升至正常后，未見繼續(xù)滲血；盡可能增加骨接觸面積，若骨段間存在較大間隙，則以自體骨(頦部縮窄時(shí)截除骨質(zhì))填塞；術(shù)后常規(guī)留置引流管且不加負(fù)壓，頦部加壓包扎，觀察引流情況，一般術(shù)后12 h引流少于20 ml，則可拔除。

總之，對于硅膠隆頦術(shù)后頦部骨質(zhì)吸收的患者，頦截骨成形術(shù)能矯正畸形，修復(fù)并美化頦唇形態(tài)，手術(shù)效果確切穩(wěn)定；精確的術(shù)前設(shè)計(jì)、精細(xì)的手術(shù)操作、精心的術(shù)后處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Treatment of bone resorption by genioplasty after chin augmentation with silicone prosthesis in 36 cases

CHENBo,LUHui,QIYan-wen,MALi,XUEZhi-qiang,ZHOUYang,ZENGGao.

(DepartmentofPlasticSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China)

Objective To research the treatment for bone resorption and chin deformites after chin augmentation with silicone prosthesis. Methods Thirty-six patients who underwent chin augmentation with silicone prosthesis also underwent genioplasty and the key points of this procedure were summarized. Results With follow-up for at least 6 months, all the patients healed well with satisfactory aesthetic results. No severe complications were observed. Conclusion Genioplasty is a reliable and effective method for correcting bone resorption and deformites after chin augmentation with silicone prosthesis.

Chin augmentation; Silicone prosthesis; Bone resorption; Genioplasty

陳 波(1984-)，男，四川人，主治醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.007

R622

A

1673-7040(2016)11-0660-03

2016-08-18)