姜 疆， 劉 毅， 張緒生

作者單位：730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

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病理性瘢痕整形治療體會(huì)

姜 疆， 劉 毅， 張緒生

作者單位：730050 甘肅 蘭州，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍燒傷整形外科中心

目的 探討病理性瘢痕一次性治愈的方法及治療效果。方法 ⑴面積未超過(guò)2 cm2的瘢痕疙瘩切除后創(chuàng)面縫合，或用瘢痕瓣修復(fù)；超過(guò)2 cm2的瘢痕疙瘩切除后，皮瓣及全、中厚皮片移植修復(fù)，再采用電子線一次性放射治療,或皮瓣成活拆線后,連續(xù)放射治療5次。⑵增性性瘢痕切除后行全、中厚植皮或局部皮瓣，游離皮瓣和擴(kuò)張后皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)。結(jié)果 2例耳郭處瘢痕疙瘩切除后瘢痕瓣修復(fù)的患者術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)聯(lián)合放射治療后愈合，其余患者均一次性全部治愈，外觀良好。結(jié)論 瘢痕切除+皮瓣移植修復(fù)+電子線放射治療，能最大程度地恢復(fù)外觀及功能，效果滿意。

病理性瘢痕； 瘢痕疙瘩； 增生性瘢痕； 手術(shù)治療； 電子線放療

瘢痕可以發(fā)生于身體任何組織和部位，通常是當(dāng)皮膚受到較重?fù)p傷后，在愈合過(guò)程中，異常組織增生，并持續(xù)生長(zhǎng)，高出皮膚表面成為瘢痕或瘢痕疙瘩。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活質(zhì)量的不斷提高，人們對(duì)傷后愈合的要求越來(lái)越高。自2005年1月到2014年12月，蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院全軍燒傷整形外科中心采用一次性治療方法對(duì)1947例病理性瘢痕患者進(jìn)行治療，取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共1947例。男性1046例，女性901例；年齡2～68歲。其中增生性瘢痕1445例，瘢痕疙瘩502例。瘢痕部位：面頸胸部瘢痕997例(面部352例、耳郭153例、頸部262例、胸部230例)，軀干和會(huì)陰瘢痕435例(軀干289例、會(huì)陰146例)，四肢及雙手瘢痕515例(手部301例，肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)共214例)。門診瘢痕藥物(復(fù)方陪他米松、鹽酸曲氨萘德)注射治療無(wú)效38例。瘢痕形成時(shí)間3個(gè)月至8年。

2 治療方法

面部耳郭處瘢痕面積未超過(guò)2 cm2者，行瘢痕切除修復(fù)或瘢痕瓣移植修復(fù)，術(shù)后24 內(nèi)行一次性電子線放射治療，放射劑量為1000 cGe；超過(guò)2 cm2者，瘢痕切除后行中厚或全厚皮片移植，其成活且拆線后，每天行電子線放射治療1次，放射劑量為400 cGe/d，連續(xù)治療5 d；增生性瘢痕切除后，行大張皮片移植、皮瓣或擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)，一般無(wú)需放射治療，只有少數(shù)患者需放射治療。術(shù)后采用激光、中頻、蠟療進(jìn)行輔助治療；使用彈力繃帶，穿彈力衣，戴彈力手套等。

3 結(jié)果

局部皮瓣或瘢痕瓣修復(fù)24 h內(nèi)一次性放射治療98例；皮片移植711例；皮片移植愈合拆線后連續(xù)放射治療5次208例；皮瓣移植修復(fù)398例(局部皮瓣或“V-Y”推進(jìn)和“Z”成形356例，軸型皮瓣、筋膜蒂皮瓣和穿支皮瓣42例)，切除擴(kuò)張后皮瓣移植89例。本組所有患者全部治愈，2例耳郭處瘢痕疙瘩切除行瘢痕瓣修復(fù)的患者6個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)聯(lián)合放射治療愈合，其余患者均未復(fù)發(fā)。同一部位手術(shù)2次以上26例，以指關(guān)節(jié)、肘腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)為主，燒傷后瘢痕攣縮時(shí)間為5～8年。其中6例患者只能分2次手術(shù)和牽引，18例患兒(2～8歲)為手指瘢痕攣縮，分別2次行瘢痕松解和植皮治愈。對(duì)1358例患者隨訪1年，外觀及功能恢復(fù)均佳，患者滿意(圖1)。

4 討論

眾多學(xué)者認(rèn)為，病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1-5]，兩者在病因上有相同之處，但組織學(xué)和治療方法有所不同。瘢痕疙瘩主要為瘢痕突出皮膚表面，影響美觀；而增生性瘢痕攣縮會(huì)影響功能。前者是為了防止復(fù)發(fā)，而后者以解除攣縮為宜。

面部瘢痕疙瘩未超過(guò)2 cm2，可行瘢痕切除修復(fù)或局部皮瓣移植，也可瘢痕瓣修復(fù)；超過(guò)2 cm2，必須切除瘢痕后植全厚皮片。瘢痕瓣手術(shù)后24 h內(nèi)必須行電子線一次性1000 cGe劑量的放射治療，而創(chuàng)面植皮的患者待傷口愈合、縫線拆除后行5次放射治療，電子線總量為2000 cGe。而眼部和口角的瘢痕盡可能用局部皮瓣修復(fù)，必要時(shí)再行電子線放射治療。頸部增生性瘢痕攣縮，應(yīng)依據(jù)瘢痕的形狀面積和攣縮程度選擇修復(fù)方式，條索狀或蹼狀瘢痕以“V-Y”推進(jìn)，連續(xù)“Z”成形，延長(zhǎng)頸部伸展軸線以恢復(fù)活動(dòng)功能，盡可能使“Z”最終軸線順皮紋方向，在恢復(fù)頸部伸展和轉(zhuǎn)動(dòng)功能的同時(shí)，使頜頸角恢復(fù)自然外觀；對(duì)面積稍大的瘢痕，也可采用頸胸局部皮瓣，前臂游離皮瓣，或擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)，皮瓣的質(zhì)量色澤及柔韌度均與頸部相近。此外，對(duì)大面積瘢痕攣縮采用移植大張中厚皮片，也能取得滿意的效果[6-9]。近年來(lái)，采用擴(kuò)張后皮瓣修復(fù)頸部瘢痕較多，特別是對(duì)瘢痕面積較大，攣縮較嚴(yán)重，瘢痕周圍仍有正常皮膚，有時(shí)擴(kuò)張皮瓣可以在遠(yuǎn)離頸部胸肩峰區(qū)進(jìn)行，可根據(jù)瘢痕的多少，決定擴(kuò)張囊的大小，因皮瓣較薄易塑形，供瓣區(qū)無(wú)需植皮，且與頸部色澤相近，是頸部瘢痕攣縮的首選方法。

肢體關(guān)節(jié)及手部增生性瘢痕被切除后，根據(jù)創(chuàng)面位置、形狀，采用前臂逆行島狀皮瓣、腹部皮瓣及游離股前外側(cè)皮瓣[10]、腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣、足背動(dòng)脈皮瓣逆行轉(zhuǎn)移，也可行指背皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)指腹等，手深度創(chuàng)面皮瓣以覆蓋肌腱、神經(jīng)、骨關(guān)節(jié)外露為主，手部切除增生性瘢痕后面積較大時(shí)，移植中厚皮片為宜。而皮瓣修復(fù)雖然功能恢復(fù)較好，但多數(shù)稍顯雍腫，需再次手術(shù)修整。對(duì)肩、肘、腕、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的瘢痕攣縮修復(fù)，形成蹼狀瘢痕的應(yīng)行連續(xù)“Z”成形和五瓣移植修復(fù)，此外，所有的關(guān)節(jié)屈側(cè)盡可能用三角瓣覆蓋，在無(wú)三角瓣時(shí)可進(jìn)行分區(qū)植皮，植皮邊緣應(yīng)設(shè)計(jì)成鋸齒狀，關(guān)節(jié)術(shù)后功能相對(duì)恢復(fù)較佳。對(duì)肢體關(guān)節(jié)屈曲攣縮時(shí)間較長(zhǎng)、角度較小的患者，一次手術(shù)無(wú)法徹底的松解瘢痕，使屈曲關(guān)節(jié)完全復(fù)位，在切開瘢痕的同時(shí)行骨牽引，必要時(shí)進(jìn)行多次手術(shù)矯正，避免強(qiáng)行矯正后導(dǎo)致遠(yuǎn)端壞死，影響手術(shù)效果。

圖1 面部瘢痕增生及耳部瘢痕疙瘩治療前后對(duì)比 a.術(shù)前左側(cè)位 b.術(shù)后1年左側(cè)位 c.術(shù)前右側(cè)位 d.術(shù)后1年右側(cè)位

Fig 1 Comparison between preview and postview of facial scar hypertrophy and ear keloid. a. left lateral preview. b. left lateral postview at 1 year. c. right lateral preview. d. right lateral postview at 1 year.

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Experience in plastic therapy of pathological scar

JIANGJiang,LIUYi,ZHANGXu-sheng.

(CenterofMilitaryBurnsandPlasticSurgery,LanzhouGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommandofChinesePLA,Lanzhou730050,China)

Objective To explore the method and treatment effect of one-time cure of pathological scar. Methods Keloid was removed and the wounds were sutured or repaired with scar flap, flap and full-thickness or intermediate-thickness free skin graft, then the keloid was treated with one-time electron radiation therapy and finally cured with five consecutive radiation therapy treatments after flap survival. Hypertrophic scar was removed and repaired with full-thickness, intermediate-thickness free skin graft or regional flap, free skin flap and expanded skin flap graft. Results All were cured by one-time treatment with good appearance except 2 cases in which the auricle keloid recurred at 6 months. These were cured by re-operation and radiotherapy. Conclusion The method of scar excision, flap transplantation repair, and electron beam radiotherapy can restore appearance and function to the greatest extent and obtain satisfactory results.

Pathological scar; Keloid; Hyperplastic scar; Surgical treatment; Electron beam radiotherapy

姜 疆(1976-)，女，江蘇鹽城人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.11.005

R619.6

A

1673-7040(2016)11-0655-03

2016-08-17)