黃 威, 郭 澍, 郭佳妍, 徐 楠, 冷 冰, 孫 旭

?

論 著

脈沖沖洗槍處理乳房填充物聚丙烯酰胺水凝膠

黃 威, 郭 澍, 郭佳妍, 徐 楠, 冷 冰, 孫 旭

目的 探討應用脈沖沖洗槍進行乳房注射物聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)沖洗的方法。方法 自2013年8月至2015年10月，共進行了乳房PAHG注射物取出21例。常規(guī)組是采用乳房下皺襞切口，分離至注射腔隙，剝離形成的包塊，去除變性組織，用沖洗球抽取含8萬U慶大霉素的生理鹽水3000 ml沖洗，將殘留在腔隙內(nèi)的鹽水擠出。脈沖沖洗槍方法前部分與常規(guī)方法相同，后部分采用脈沖槍，用3000 ml鹽水沖洗，利用脈沖槍的負壓將沖洗液吸走。結果 脈沖沖洗槍沖洗后，組織腔內(nèi)殘留的PAHG更少，沖洗液更清亮，包括感染患者在內(nèi)，無再次感染發(fā)生。常規(guī)組殘留的PAHG比沖洗槍組多，有1例患者出現(xiàn)了術后感染。結論 脈沖沖洗槍能更好地清除乳房腔隙內(nèi)殘留的PAHG。

隆乳術; 聚丙烯酰胺水凝膠; 脈沖沖洗術

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel, PAHG)注射隆乳術于20世紀末在中國曾經(jīng)廣為流行，但隨后出現(xiàn)的眾多并發(fā)癥影響了其使用。雖然中國于2006年停止了PAHG的生產(chǎn)和使用，但遺留PAHG注射隆乳的患者仍然很多。由于PAHG在皮下組織內(nèi)的流動性、易感染性和對丙烯酰胺單體致癌作用的擔心，越來越多的患者要求取出PAHG。脈沖沖洗術(pulse lavage, PL)已應用50多年，該技術以往主要應用在骨科、手外科的急診清創(chuàng)術中，是利用一定壓力的脈沖水流達到?jīng)_洗碎骨片、異物和細菌的目的。針對PAHG的黏附特性,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科在取出乳房PAHG的過程中采用了脈沖沖洗技術，取得了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

回顧性分析了自2013年8月至2015年10月行乳房PAHG注射物取出的21例(42側)患者。均為女性；年齡27～46歲，平均38歲。注射時間為6～9年。注射量為100～200 ml。4例無癥狀但對PAHG擔心，乳腺觸痛7例，乳腺下垂8例，注射物移位5例，感染7例，部分患者有2種以上癥狀。3例患者曾經(jīng)在外院行PAHG取出術。采用脈沖沖洗槍方法取出8例，其中4例伴有感染；常規(guī)方法取出13例，其中3例伴有感染。

2 方法

2.1 脈沖沖洗槍原理 脈沖沖洗槍組成：沖洗噴頭、脈沖動力手柄、沖洗液進水管、負壓吸引管。沖洗噴頭為套筒結構，內(nèi)管為沖洗液出口，外管為回收沖洗液的通道。在沖洗槍的手柄處有2根管包裹在一起，一根管接沖洗液，另一根管接負壓裝置。沖洗槍的動力系統(tǒng)位于手柄。這是一個由電池供電的電機，當扣動扳機，電機工作，沖洗液就會在電機帶動下形成一定脈沖和壓力的水流，從而達到?jīng)_洗異物的目的(圖1)[1]。根據(jù)不同的沖洗需要，沖洗噴頭形狀不同，如桿形、傘形和碗形。

2.2 術前檢查 術前患者均經(jīng)過抽血化驗(血液分析、凝血系列、傳染病、肝功)、心電圖、X線、乳腺超聲或乳腺磁共振等項檢查。磁共振在T2加權下PAHG與周圍組織影像對比強烈(圖2)。

圖1 脈沖沖洗槍工作原理

Fig 1 Operating principle of pulse flushing gun.

2.3 操作方法 采用全身麻醉。手術切口采用乳房下皺襞切口，切口長3～4 cm。常規(guī)消毒鋪單后，切開乳房下皺襞皮膚、皮下組織至乳腺后方間隙。切開PAHG的包膜，就會看到黃色或白色透明的黏稠液體。黃色比白色的流動性好。用手擠壓乳房，使注射的PAHG從切口內(nèi)流出，將示指從切口伸入腔隙內(nèi)，分離腔隙內(nèi)的條索，擠破包裹PAHG的包囊，使其中PAHG充分釋放出來。PAHG位于胸大肌下間隙也要進行分離。PAHG注射到胸大肌和乳腺內(nèi)，可致肌肉和乳腺變性，需切除變性的肌肉和腺體。取出大部分PAHG后，常規(guī)采用沖洗球抽取含慶大霉素8萬U生理鹽水3000 ml沖洗，將殘留在腔隙內(nèi)的鹽水擠出(圖3)。脈沖沖洗槍方法用沖洗槍帶3000 ml生理鹽水沖洗，利用脈沖槍的負壓將沖洗液吸走(圖4)。術后放置引流，常規(guī)應用抗生素。

3 結果

脈沖沖洗槍沖洗后，肉眼可見組織腔內(nèi)殘留的PAHG更少，包括一些間隙都能得到充分清洗。沖洗液更清亮，無再次感染。常規(guī)組殘留的PAHG比沖洗槍組多，有些PAHG小粒黏附在皮下脂肪和肌肉上。有1例患者出現(xiàn)了術后感染。隨訪6～12個月，PAHG大部分去除，仍有少量殘留。

4 討論

PAHG是一種無色透明的膠凍樣物質，其組成成分為95.0%～97.5%的水分和2.0%～2.5%的親水性交聯(lián)的聚丙烯酰胺[2]。20世紀90年代，作為一種填充材料，在國內(nèi)廣泛用于乳房、面部等部位軟組織填充。這種材料注射到人體尤其是乳腺以后，出現(xiàn)了很多并發(fā)癥，主要有結節(jié)、皮下組織移動、無菌性炎癥、肩背部疼痛、喪失哺乳功能、胸大肌變性等[3-7]，也有乳腺癌的報道[8-9]。曾有研究指出，PAHG的毒性來自合成過程中殘留的丙烯酰胺單體及毒重金屬[10]。國家已于2006年禁止使用[11]。很多患者要求取出PAHG，但由于這種材料黏稠、易于移位，加上注射醫(yī)師手法不同，在乳腺形成多個腔隙，因此很難取盡。

為了提高PAHG的取出率，醫(yī)師采取了很多措施，如術前進行超聲檢查和MRI檢查。相比于超聲檢查，MRI的分辨率更高，T2加權下能夠清晰分辨出PAHG和乳腺組織，并能提供水平位、冠狀位、矢狀位的影像，可以清楚地顯示PAHG與乳腺、胸大肌和胸壁組織的關系，對PAHG的取出有更多的指導意義，而且能夠篩查出細小的乳腺腫塊。MRI還能在術前預測注射到體內(nèi)的PAHG量，為取出PAHG后置入硅凝膠乳房假體提供依據(jù)[12]。本研究在取出PAHG之前常規(guī)對患者進行了MRI檢查，以利于提高去除率。

圖2 磁共振PAHG成像 圖3 常規(guī)法沖洗PAHG 圖4 脈沖沖洗槍沖洗PAHG

Fig 2 Magnetic resonance PAHG imaging. Fig 3 Conventional method flushing PAHG. Fig 4 Pulse flushing gun flushing PAHG.

脈沖沖洗術是一種常用的外科清創(chuàng)方法，主要用于神經(jīng)外科、骨科、手外科、燒傷科等的創(chuàng)面清洗[13]。以往的沖洗方法有流水沖洗和球囊沖洗。前者是將沖洗液倒入腔隙，依靠液體流動帶走異物；后者是術者手握沖洗球囊，依靠術者擠壓球囊產(chǎn)生的水流壓力，沖洗掉異物。脈沖沖洗開始應用于20世紀60年代，其將沖洗液按照設定的壓力和頻率噴出，便于沖洗掉創(chuàng)面的異物。大量的動物實驗與臨床研究證明，脈沖沖洗法是比普通沖洗法更有效的沖洗方式，甚至可以用于胸腔鏡下膿胸的治療[14]。王駿飛等[15]研究顯示，PL可以有效地去除傷口內(nèi)異物。周超等[16]發(fā)現(xiàn)，運用普通的清洗方式對革蘭氏陽性球菌的清洗能力強，原因是這些球菌不含鞭毛，附著能力差，易于被沖走；而革蘭氏陰性桿菌有鞭毛，附著力強，沖掉的可能性小。但采用PL，不僅對創(chuàng)面的葛蘭氏陽性球菌有效，對于帶有菌毛的葛蘭氏陰性桿菌同樣有效。我們研究發(fā)現(xiàn)，脈沖沖洗技術對于異物的沖洗能力強，在PAHG的清理手術中能更有效地清除注射隆乳術后的PAHG。

[1] 翁偉峰, 張 陽, 劉 寧, 等. 便攜式創(chuàng)傷脈沖沖洗裝置清創(chuàng)效果的實驗研究[J]. 骨科, 2010,1(3):113-115.

[2] 李廣帥, 胡曉穎, 魏志茹, 等. 自制工具聯(lián)合內(nèi)窺鏡技術隆乳奧美定取出的臨床應用[J]. 中國美容醫(yī)學, 2015,24(4):13-16.

[3] Do ER, Shim JS. Long-term complications from breast augmentation by Injected polyacrylamide hydrogel[J]. Arch Plast Surg, 2012,39(3):267-269.

[4] Wang Z, Li S, Wang L, et al. Polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation: another injectable failure[J]. Med Sci Monit, 2012,18(6):CR399-408.

[5] Wang ZX, Luo DL, Dai X, et al. Polyacrylamide hydrogel injection for augmentation mammaplasty: loss of ability for breastfeeding[J]. Ann Plast Surg, 2012,69(2):123-128.

[6] Xu C, Cao M, Bao B, et al. Tissue degeneration 7 years after breast augmentation with injected polyacrylamide hydrogel (PAAG)[J]. Aesthetic Plast Surg, 2012,36(1):160-162.

[7] Ono S, Ogawa R, Hyakusoku H. Complications after polyacrylamide hydrogel injection for soft-tissue augmentation[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(4):1349-1357.

[8] Chen G, Wang Y, Huang JL. Breast cancer following polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation: A case repo-rt[J]. Mol Clin Oncol, 2016,4(3):433-435.

[9] Zhao Y, Yuan NA, Li K, et al. Bilateral breast cancer following augmentation mammaplasty with polyacrylamide hydrogel injection: A case report[J]. Oncol Lett, 2015,9(6):2687-2693.

[10] 霍孟華, 黃金井, 戚可名. 聚丙烯先水凝膠毒副作用的實驗研究[J]. 中華整形外科雜志, 2002,18(2)：79-80.

[11] 葉懷挺, 仇樹林. 內(nèi)鏡輔助下乳房聚丙烯酰胺水凝膠取出術[J]. 中國美容整形外科雜志, 2014,25(12)：715-717.

[12] Hu J, Liu C, Chen L, et al. Volumetric measurement of polyacrylamide hydrogel injected for breast augmentation using magnetic resonance imaging[J]. Exp Ther Med, 2014,7(3):681-684.

[13] 馮彩虹, 楊 賽, 劉 偉. 脈沖沖洗在預防跟骨骨折切口感染的應用效果研究[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014,24(8):1973-1974.

[14] Nakamura H, Taniguchi Y, Miwa K, et al. Surgical outcome of video assisted thoracic surgery for acute thoracic empyema using pulsed lavage irrigation[J].Gen Thorac Cardiovasc Surg, 2010,58(3):126-130.

[15] 王駿飛, 熊 進, 陳一心, 等. 脈沖沖洗術對急性骨與軟組織感染創(chuàng)面致病菌的清除作用[J]. 東南大學學報(醫(yī)學版), 2014,33(1):17-20.

[16] 周 超, 王刊石, 趙 磊. 骨與軟組織急性感染脈沖沖洗對創(chuàng)面病原菌的清除作用[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志, 2014,24(23):5894-5896.

Removal of polyacrylamide hydrogel in the breast with pulse lavage

HUANGWei,GUOShu,GUOJia-yan,XUNan,LENGBing,SUNXu.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstHospitalofCMU,Shenyang110001,China)

GUOShu,Email:guoshu67@sohu.com

Objective Mammoplasty breast augmentation with polyacrylamide hydrogel (PAHG) has been employed for more than one decade. Many complications occurred during this time. Concerned about these complications, patients who accepted PAHG injections demanded removal of this substance. However, this substance is difficult to remove because of its adhesive character. Pulsed lavage is a common method of debridement. We removed PAHG by pulsed lavage in order to diminish residue of PAHG. Methods From Aug. 2013 to Oct. 2015, a total of 21 patients underwent this operation. We separated the patients into two groups. Thirteen patients, including 3 patients with infection, underwent conventional methods with rinsing after surgery, the other underwent pulse lavage. All patients underwent normal steps to remove tissues which were damaged by infection. For the conventional group, 3000 ml normal saline was used, including 80 000 U gentamicin to rinse the lacuna. For the pulse group, this process was automated by flushing gun. The flushing fluid was simultaneously suctioned by the flushing gun. Results There was little PAHG residue after being flushed by the flushing gun. The residual flushing fluid was clear, even in patients where infection was present. Among this group, no cases of infection remained. There was more PAHG residue in the conventional group than that in the group treated by the flushing gun. One case of infection remained after surgery. Conclusion Irrigating by pulsed lavage can remove PAHG more effectively than the conventional method.

Mammaplasty augmentation; Polyacrylamide hydrogel; Pulse lavage

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科 第一作者：黃 威(1969-)，男，浙江富陽人，主任醫(yī)師，博士. 通信作者：郭 澍，110001,中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu187@139.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.009

R655.8

A

1673-7040(2016)12-0732-03

2016-08-22)