王璐 鐘偉 李江 單守勤

臨床路徑在顱腦外傷病人康復(fù)治療中的應(yīng)用研究

王璐 鐘偉 李江 單守勤

目的 利用隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)觀察臨床路徑在顱腦外傷病人康復(fù)中的效果，為提高顱腦外傷病人的康復(fù)效果提供參考。方法 選擇2012-01—2013-12入住青島大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)一科的86例腦外傷病人，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)治療組，42例)和實(shí)驗(yàn)組(臨床路徑組，44例)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)醫(yī)療模式進(jìn)行治療；實(shí)驗(yàn)組由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施臨床路徑模式治療，對(duì)兩組病人的住院時(shí)間、治療費(fèi)用以及病人滿意度進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組病人的住院天數(shù)(68±1.36)d和治療費(fèi)用(1.25±0.58)萬(wàn)元明顯少于對(duì)照組的住院天數(shù)(90±1.38)d和住院費(fèi)用(1.80±0.56)萬(wàn)元(P＜0.05)，病人滿意度試驗(yàn)組(91%)也顯著高于對(duì)照組(81%)(P＜0.01)。結(jié)論 臨床路徑應(yīng)用于顱腦損傷病人的康復(fù)治療，實(shí)現(xiàn)了診療標(biāo)準(zhǔn)化，不但能夠可以縮短住院時(shí)間，提高療效，而且能夠有效提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高病人的滿意度。

顱腦外傷；臨床路徑；康復(fù)；住院天數(shù)；滿意度

顱腦損傷(Traumatic brain injury，TBI)是青年人因創(chuàng)傷致死的重要原因之一。它是一種由于創(chuàng)傷所致的腦部損傷，可引起多種嚴(yán)重后果，如意識(shí)喪失、記憶缺失及神經(jīng)功能障礙，甚至死亡。顱腦損傷在全身各處損傷中所占比例較高(10%～20%)，僅次于四肢傷，但死亡率卻居于首位。病人存活下來(lái)之后也往往留有各種后遺癥，因此其康復(fù)一直以來(lái)是一個(gè)較為棘手的臨床課題。

臨床路徑(Clinical pathways，CP)是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為指導(dǎo)，由醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技等專(zhuān)業(yè)人員或多部門(mén)共同參與，對(duì)某一疾病進(jìn)行規(guī)范化、程序化治療的一種臨床處置模式[1-2]。由于這一模式具有可以?xún)?yōu)化資源配置，減少住院費(fèi)用、縮短住院天數(shù)，并提高病人滿意度等優(yōu)點(diǎn)[3]，近年來(lái)在臨床診療中受到越來(lái)越多的關(guān)注和推崇。國(guó)外各臨床學(xué)科應(yīng)用比較普遍[4-5]，歐洲國(guó)家甚至成立了一個(gè)專(zhuān)門(mén)的協(xié)會(huì)(the European Pathway Association)負(fù)責(zé)國(guó)家間臨床路徑應(yīng)用的信息交流與合作，并對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]。臨床路徑在處理較復(fù)雜、對(duì)致病率和致死率起關(guān)鍵作用的步驟中尤其重要，也已被成功引入康復(fù)治療體系當(dāng)中[7]。為建立更加有效、規(guī)范的治療方式，我科根據(jù)2009年衛(wèi)生部組織制定的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》，制定了腦外傷康復(fù)治療的臨床路徑，以期在獲得更好的康復(fù)效果的前提下，減少住院費(fèi)用，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高病人的生命質(zhì)量。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論并獲得批準(zhǔn)。事先向受試者說(shuō)明目的、方法、預(yù)期效果及可能出現(xiàn)的問(wèn)題情況并簽署知情同意書(shū)。選擇2012-01—2013-12期間入住我科且自愿參加研究的腦外傷病人86例，隨機(jī)分為對(duì)照組(常規(guī)治療組，42例)和實(shí)驗(yàn)組(臨床路徑組，44例)。對(duì)照組，男28例，女14例，年齡20～76歲，平均(57±6.69)歲；實(shí)驗(yàn)組，男26例，女18例，年齡19～70歲，平均(58±7.88)歲。

所有病人均無(wú)先天性畸形或殘疾；無(wú)高血壓、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒癥、血液病等病史；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)為6～8分，經(jīng)外科常規(guī)治療病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療。

1.2 研究工具 ①根據(jù)《臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)》(衛(wèi)生部2009年)設(shè)計(jì)的顱腦外傷康復(fù)路徑治療表。②GCS評(píng)分量表。③多發(fā)傷、多部位和復(fù)合傷的評(píng)定以及傷情嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)區(qū)域編碼。

1.3 研究方法 本研究系隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(randomized controlled clinical trial，RCT)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)的治療模式按原有的康復(fù)規(guī)范進(jìn)行治療和管理，醫(yī)生、護(hù)士及治療師無(wú)須進(jìn)行臨床路徑的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)培訓(xùn)，在治療、護(hù)理、檢查項(xiàng)目和住院天數(shù)等方面亦不做統(tǒng)一規(guī)定。

對(duì)實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)生、護(hù)士及治療師則事先進(jìn)行嚴(yán)格的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)考核后方能上崗。臨床路徑模式參考衛(wèi)生部腦外傷臨床路徑制定流程，根據(jù)我院具體情況有針對(duì)性地定制專(zhuān)門(mén)的規(guī)范和流程。

康復(fù)臨床路徑制訂實(shí)施的指導(dǎo)原則包括：康復(fù)臨床路徑組織管理體系由臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路徑實(shí)施小組及實(shí)施小組設(shè)立的個(gè)案管理員組成。各級(jí)管理體系履行不同職責(zé)[8]。具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、副高或以上的專(zhuān)科醫(yī)師、康復(fù)師及專(zhuān)科護(hù)理人員組成，制定出臨床路徑的具體管理內(nèi)容。

首診醫(yī)師在病人入院后4 h內(nèi)完成入院病史，開(kāi)出相應(yīng)化驗(yàn)檢查項(xiàng)目，檢驗(yàn)科于24 h內(nèi)出具報(bào)告。入院24 h內(nèi)完成入院首日診斷，并予以定性、定位、分期；確定康復(fù)方案(PT、ST、OT)，并與病人及家屬進(jìn)行溝通，說(shuō)明診斷情況、康復(fù)目標(biāo)、健康教育、預(yù)后以及初步方案(檢查、治療、應(yīng)急)等。

入院第一周的康復(fù)治療目標(biāo)是：①最大限度地恢復(fù)病人的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、認(rèn)知、語(yǔ)言等功能。②提高生活自理能力。③提高生存質(zhì)量。此期要加強(qiáng)醫(yī)生、患方、治療師及時(shí)溝通，就治療情況交換意見(jiàn)，確定具體治療方法，并對(duì)病人及家屬進(jìn)行相應(yīng)的健康教育，取得病人及家屬的配合，提高康復(fù)治療效果。

后遺癥期主要側(cè)重能力鍛煉與個(gè)體參與，通過(guò)各種輔助技術(shù)、代償技術(shù)及環(huán)境改造，使病人學(xué)會(huì)應(yīng)付功能不全的狀況，并逐步學(xué)會(huì)和適應(yīng)用新的方法來(lái)代償已經(jīng)不全的功能。此期要提高病人的參與能力，促使其盡早回歸家庭和社會(huì)，以增強(qiáng)病人在各種環(huán)境中的獨(dú)立和適應(yīng)能力。采取的措施有：①繼續(xù)加強(qiáng)ADL的訓(xùn)練，提高生活質(zhì)量。②矯形器與輪椅的訓(xùn)練。③繼續(xù)維持或強(qiáng)化認(rèn)知、言語(yǔ)等訓(xùn)練。④物理治療因子與傳統(tǒng)療法。⑤復(fù)職前訓(xùn)練等。

對(duì)可以轉(zhuǎn)入社區(qū)或可以回家的病人應(yīng)進(jìn)行出院前評(píng)估和后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)。對(duì)需要繼續(xù)住院治療的病人則制定出具體的近期方案，并予以量化和細(xì)化，具體到每1～2個(gè)周達(dá)到何種目標(biāo)，如一周內(nèi)能借助踝足矯形器獨(dú)立步行，站立平衡達(dá)到3級(jí)等。逐日記錄病情變化，至少每周進(jìn)行一次主任醫(yī)師查房，一個(gè)月一次階段小結(jié)，檢查結(jié)果匯報(bào)，分析治療過(guò)程中的病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并予以糾正。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①治療費(fèi)用：以各項(xiàng)措施的費(fèi)用合計(jì)為總費(fèi)用(單位：萬(wàn)元)進(jìn)行評(píng)價(jià)。②住院時(shí)間：住院時(shí)間以天數(shù)為評(píng)價(jià)單位。③病人滿意度：以自制調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、治療師等分別予以評(píng)分，合計(jì)總分，滿分100。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Microsoft Visual Foxpro 6.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入和管理，采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入院時(shí)的基本情況 兩組病人入院時(shí)在年齡、性別構(gòu)成及格拉斯哥昏迷評(píng)分均不存在顯著性差異，提示兩組病人具有可比性(表1)。

表1 兩組病人入院時(shí)的基本情況(±s)

表1 兩組病人入院時(shí)的基本情況(±s)

分組 例數(shù)(n)年齡(歲) 性別 格拉斯哥昏迷評(píng)分男 女對(duì)照組 42 57±6.69 28 14 5.86±1.29實(shí)驗(yàn)組 44 58±7.88 26 18 6.03±0.98

2.2 住院費(fèi)用與住院天數(shù) 實(shí)驗(yàn)組的治療費(fèi)用和住院天數(shù)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05，表2)。

表2 病人治療費(fèi)用和住院天數(shù)比較(±s)

表2 病人治療費(fèi)用和住院天數(shù)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

分組 例數(shù)(n) 治療費(fèi)用(萬(wàn)元) 住院天數(shù)(d)對(duì)照組 42 1.80±0.56 90±1.38實(shí)驗(yàn)組 44 1.25±0.58* 68±1.36*

2.3 病人滿意度調(diào)查 實(shí)驗(yàn)組的病人滿意度顯著高于對(duì)照組(P＜0.01，表3)。

表3 病人滿意度調(diào)查結(jié)果比較(n)

3 討論

臨床路徑起源于美國(guó)，是一種符合成本-效益規(guī)律的新型醫(yī)療模式[9]。由于臨床路徑由專(zhuān)業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)治療計(jì)劃做出最適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，使程序和時(shí)間安排得以?xún)?yōu)化而更加趨于合理，因而可以使病人得到最佳的治療質(zhì)量。臨床路徑被看作醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的重大變革，被稱(chēng)為20世紀(jì)末最重要的醫(yī)療模式[2，10]。目前在西方國(guó)家被廣泛采用[4]。國(guó)內(nèi)最早于1996年引入臨床路徑的概念，此后各地陸續(xù)開(kāi)始臨床路徑應(yīng)用的探索，2010年原衛(wèi)生部開(kāi)始進(jìn)行試點(diǎn)，現(xiàn)正逐步在全國(guó)范圍內(nèi)推廣實(shí)施[11]。

本研究采用隨機(jī)臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)(RCT)觀察了臨床路徑在腦外傷病人康復(fù)治療中的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，隨機(jī)所選的病人在年齡和性別上，沒(méi)有顯著性差異，昏迷的程度也無(wú)顯著性差異。腦外傷臨床路徑的實(shí)施可以有效減少住院天數(shù)、縮短治療周期、降低醫(yī)療費(fèi)用，與常規(guī)醫(yī)療管理模式相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，這與Wilkinson等的結(jié)論一致[3，12]。

我國(guó)人口眾多，衛(wèi)生資源仍然不足且分配不均。腦外傷是一種致殘率、致死率較高而治療費(fèi)用多的疾病，如何利用好有限的醫(yī)療資源，對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的康復(fù)治療，使病人最大程度獲益，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，康復(fù)的作用顯得尤為重要。臨床路徑作為一種提高醫(yī)療效率，降低醫(yī)療費(fèi)用的管理策略，由于優(yōu)化了醫(yī)療服務(wù)流程、加強(qiáng)了對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員診療行為的管理能力，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、嚴(yán)格按照診療常規(guī)和技術(shù)指南要求，最大程度優(yōu)化了診療護(hù)理環(huán)節(jié)，因而應(yīng)被看做是一種最有成本效益的臨床治療模式。

雖然滿意度的評(píng)價(jià)存在不可避免的主觀和感情因素影響，但不可否認(rèn)的是，臨床路徑的實(shí)施在一定程度上滿足了病人及其家屬的知情權(quán)，體現(xiàn)了對(duì)病人及家屬權(quán)利的尊重，因而可以提高病人及家屬的滿意度，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，避免或減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生。

總之，臨床路徑可以顯著縮短住院時(shí)間和治療費(fèi)用，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧，是一種值得推廣的臨床治療模式。但仍需要各地、各專(zhuān)業(yè)在使用過(guò)程中不斷摸索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)進(jìn)行交流與合作，在主管部門(mén)協(xié)調(diào)下成立協(xié)會(huì)或協(xié)作中心，才能更好地發(fā)揮這一模式的作用。

[1]王青樂(lè)，李作峰，施裕新，等.國(guó)內(nèi)外臨床路徑應(yīng)用及評(píng)價(jià)進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(19)：11-12.

[2]He XY，Bundorf MK，Gu JJ，et al.Compliance with clinical pathwaysforinpatientcare in Chinese public hospitals[J].BMC Health Serv Res，2015，15(1)：459.

[3]Rotter T，Kugler J，Koch R，et al.A systematic review and meta-analysis of the effects of clinical pathways on length of stay，hospitalcostsand patientoutcomes[J].BMC Health Serv Res，2008，8(19)：265-280.

[4]Fabrizio L，Kris V，Walter S，et al.The effect of care pathwaysforhip fractures：asystematic overview of secondary studies[J].European Journal of Orthopaedic Surgery&Traumatology，2013，3(7)：737-745.

[5]Laguna-Pérez A，Chilet-Rosell E，Delgado Lacosta M，et al.Clinical pathway intervention compliance and effectiveness when used in the treatmentof patientswith severe sepsis and septic shock at an Intensive Care Unit in Spain[J].Rev Lat Am Enfermagem，2012，20(4)：635-643.

[6]GlaserJB，Castellano M.Using ClinicalPathwaysto Assess Interventions to Prevent COPD Readmissions[J].Chest，2015，148(4)：134.

[7]王曉紅，郭華，何成奇.頸椎病康復(fù)臨床路徑[J].華西醫(yī)學(xué)，2013，28(2)：215-220.

[8]李建軍，楊明亮，黃永青，等.康復(fù)臨床路徑制訂實(shí)施指導(dǎo)原則[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(1)：90-91.

[9]張正華，高居中.實(shí)施臨床路徑的意義和方法[J].中華醫(yī)院管理雜志，2008(18)：513-515.

[10]郭錦秋，黃勇.標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑與地域間協(xié)同醫(yī)療[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16(5)：403-404.

[11]魏東海，姚紅，葉廣峰.臨床路徑評(píng)價(jià)視角與原則選擇[J].中國(guó)醫(yī)院，2011，15(12)：27-29.

[12]Cho HY，Na S，Kim MD，et al.Implementation of a multidisciplinary clinical pathway for the management of postpartum hemorrhage：a retrospective study[J].Int J Qual Health Care，2015(3)：68.

Objective To observe the effect of clinical pathway in rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers by a randomized controlled clinical trial，and to provide reference for improving rehabilitation effects of craniocerebral trauma sufferers.Methods 86 sufferers with craniocerebral trauma admitted to Qingdao University Affiliated Hospital from January 2012 to December 2013 were randomly divided into control group(conventional treatment group with 42 cases)and experimental group(clinical pathway group with 44 cases).The control group accepted traditional medical treatment，while the experimental group accepted a clinical pathway treatment by trained professionals.The hospital stay，hospital costs，and satisfaction degree of the patients in the two groups were compared and analyzed.Results The hospital stay of(68±1.36)days and hospital costs of(12.5±5.8)in the experimental group was obviously lower than the hospital stay of(90±1.38)days and hospital costs of(18±5.6)thousand RMB in the control group(P＜0.05)，and satisfaction degree of the patients in the experimental group(91%)was significantly higher than the control group(81%)(P＜0.01).Conclusion The clinical pathway applied to rehabilitation of craniocerebral trauma sufferers realizes standardized diagnosis and treatment，which can not only shorten the hospital stay，improve curative effect，but also can effectively improve the quality of medical care，reduce medical costs and improve patients'satisfaction degree.

Craniocerebral trauma；Clinical pathway；Rehabilitation；Hospital stay；Satisfaction degree

2015-09-14)

1005-619X(2016)03-0231-03

10.13517/j.cnki.ccm.2016.03.003

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院(王璐，鐘偉，單守勤)；266071 青島大學(xué)附屬醫(yī)院(李江)

全軍后勤科研十二五重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS11J003)

單守勤