張國清 趙海峰（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，山西 太原 030001）

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早期營養(yǎng)目標(biāo)策略與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷患者的效果比較

張國清 趙海峰*
（山西醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)教研室，山西 太原 030001）

【摘要】目的 比較早期營養(yǎng)目標(biāo)策略與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療重型顱腦損傷患者的效果。方法 選取山西同煤總醫(yī)院2013年8月至2014年11月收治的74例重型顱腦損傷患者。隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)）與研究組（早期營養(yǎng)目標(biāo)策略），每組各37例。對(duì)比兩組患者的氮平衡、白蛋白以及前白蛋白。結(jié)果 通過治療，研究組患者達(dá)到正氮平衡的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，并且白蛋白與前白蛋白水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 針對(duì)重型顱腦損傷患者，采用早期營養(yǎng)目標(biāo)策略可以盡快達(dá)到營養(yǎng)支持的目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】重型顱腦損傷；早期營養(yǎng)目標(biāo)策略；療效

重型顱腦損傷主要指的是腦干損傷、廣泛腦挫裂傷以及廣泛顱骨骨折，患者受傷以后昏迷12 h以上，其自身的意識(shí)存在障礙逐漸加劇的狀態(tài)，亦或是發(fā)生昏迷的情況，患者存在較為明顯的生命體征與神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征變化，臨床特征主要體現(xiàn)為病情復(fù)雜、急、重，具有較多的并發(fā)癥與較高的病死率，即便是最終幸存，通常也會(huì)存在程度各異的精神、心理、語言、認(rèn)知、感覺以及運(yùn)動(dòng)等方面的功能障礙，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量受到巨大的影響［1］。合理早期的補(bǔ)充、補(bǔ)足營養(yǎng)是重型顱腦損傷患者康復(fù)的關(guān)鍵。鑒于此，山西同煤總醫(yī)院從2013年開始針對(duì)重度顱腦損傷患者采用早期營養(yǎng)目標(biāo)策略，并與常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)療法進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取山西同煤總醫(yī)院2013年8月至2014年11月收治的74例重型顱腦損傷患者。當(dāng)中男性43例，女性31例；年齡31～64歲，平均年齡（41.5±8.4）歲；顱腦損傷患病時(shí)間13～25 h，平均患病時(shí)間為（14.9±2.3）h。隨機(jī)分為對(duì)照組（常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)）與研究組（早期營養(yǎng)目標(biāo)策略），每組各37例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：針對(duì)對(duì)照組患者，應(yīng)用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在患者入院以后，依照患者心率、血壓的穩(wěn)定情況來進(jìn)行胃管留置，等到24 h以后，將美藍(lán)溶液注射到胃管中，4 h以內(nèi)，患者存在藍(lán)色尿液流出，表明其腸道具備吸收能力，即進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。選取整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—力全平營養(yǎng)液來實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者保持頭高腳低位。每天的營養(yǎng)目標(biāo)控制在104.60～125.52 kJ/kg，營養(yǎng)制劑選擇持續(xù)滴注的方式，在進(jìn)行腸道耐受性評(píng)估的前提下，每天增加20 mL/d，一直持續(xù)到單純腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到目標(biāo)水平［2］。

1.2.2 研究組：針對(duì)研究組患者采用早期營養(yǎng)目標(biāo)策略，等到患者入院或者手術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定時(shí)再進(jìn)行鼻腸管留置，通過腹部X線片來觀察鼻腸管是否進(jìn)入到空腸，然后再開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持，嚴(yán)格依照營養(yǎng)目標(biāo)需求來開展：比如需要增加的腸外營養(yǎng)量＞2092 kJ，則選擇即用型工業(yè)化三腔袋卡文（Kabiven）進(jìn)行補(bǔ)充；倘若需要增加的腸外營養(yǎng)量＜2092 kJ，則選擇單瓶輸注脂肪乳液來進(jìn)行補(bǔ)充。使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵時(shí)，先采用30 mL/h來進(jìn)行勻速的輸注，4 h以后患者沒有發(fā)生腹瀉、腹脹、反流以及嘔吐等癥狀，則將速度調(diào)節(jié)為50 mL/h，同時(shí)逐步提升速度的維持。等到24 h以后，依照目標(biāo)營養(yǎng)量來進(jìn)行速度設(shè)定。如果患者在24 h以后，腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到相應(yīng)目標(biāo)，則必須要采用腸外營養(yǎng)治療。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)比兩組患者的氮平衡情況：氮平衡=攝入氮量-24 h尿氮量+4 g。對(duì)比兩組患者在營養(yǎng)支持后的第1、4、7、21天白蛋白及前白蛋白。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者氮平衡對(duì)比：研究組患者在第7天時(shí)就表現(xiàn)出正氮平衡，對(duì)照組患者則直到第21天才表現(xiàn)出正氮平衡，研究組氮平衡情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者氮平衡對(duì)比（±s）

表1 兩組患者氮平衡對(duì)比（±s）

組別　　第1天　　第4天　　第7天　　第21天對(duì)照組（37）　-7.8±1.7　-6.5±1.9　-2.9±1.2　0.3±1.2研究組（37）　-8.2±2.1　-4.3±1.4　1.1±0.7　1.2±1.3 P ＞0.05　　＞0.05　?。?.05　?。?.05

2.2 兩組患者營養(yǎng)情況對(duì)比：兩組患者在第1天與第4天的白蛋白、前白蛋白水平對(duì)比不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；從第7天開始，研究組患者的白蛋白、前白蛋白水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組，（P＜0.05）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2、3。

表2 兩組患者白蛋白對(duì)比（±s）

表2 兩組患者白蛋白對(duì)比（±s）

組別　　第1天　　第4天　　第7天　　第21天對(duì)照組（37）　36.3±3.2　29.8±2.8　25.5±3.2　29.9±3.8研究組（37）　36.5±3.5　30.3±3.2　28.9±2.9　34.5±3.2 P ＞0.05　?。?.05　?。?.05　?。?.05

表3 兩組患者前白蛋白對(duì)比（±s）

表3 兩組患者前白蛋白對(duì)比（±s）

組別　　第1天　　第4天　　第7天　　第21天對(duì)照組（37） 113.1±39.1　97.2±29.9　79.3±32.9　109.5±43.8研究組（37） 112.8±33.6　98.4±29.3　98.2±23.1　140.9±33.7 P ＞0.05　?。?.05　　＜0.05　?。?.05

3 討 論

重型顱腦損傷大部分都是因?yàn)閴嬄?、跌倒以及車禍等因素所引發(fā)，臨床中具有極高的致殘率與致死率，其導(dǎo)致的不良后果會(huì)對(duì)患者智力、身體以及心理等各個(gè)方面產(chǎn)生巨大的影響，不僅會(huì)對(duì)患者家庭造成痛苦，同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致社會(huì)負(fù)擔(dān)增加［3］。各類共識(shí)與營養(yǎng)指南都提倡在早期針對(duì)顱腦損傷患者進(jìn)行充分的營養(yǎng)支持。然而，對(duì)于營養(yǎng)支持的操作方式、需求量、時(shí)間以及方式仍然存在一定程度的爭議，所以，針對(duì)營養(yǎng)支持的具體方法進(jìn)行探討，對(duì)顱腦損傷患者的治療至關(guān)重要［4］。

現(xiàn)階段，通常認(rèn)為重型顱腦損傷患者應(yīng)當(dāng)防止長時(shí)間處于能量不足的狀態(tài)，并且還應(yīng)當(dāng)盡可能防止長時(shí)間的高能量補(bǔ)充［5］。通常選擇Harris-Benedict來進(jìn)行能量的需求，然而筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)該方法得出的能量相對(duì)偏高，大部分患者通常難以耐受，因此本文將營養(yǎng)治療的需求量設(shè)定為104.60～125.52 kJ/kg［6］。當(dāng)設(shè)定營養(yǎng)目標(biāo)需求量之后，本文針對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)流程進(jìn)行了深入的研究，包含腸內(nèi)營養(yǎng)支持的開始時(shí)間、胃腸道功能性評(píng)估、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑、喂養(yǎng)方法、喂養(yǎng)速度以及營養(yǎng)制劑等，而通過采用鼻腸管，減少了胃內(nèi)容物反流和誤吸等并發(fā)癥，有效降低了肺部感染的發(fā)生率，并且能夠有效提升患者的耐受性，力爭希望能夠盡快利用單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持來獲取目標(biāo)能量的相關(guān)需求［7］。

本組研究數(shù)據(jù)當(dāng)中，采用早期營養(yǎng)目標(biāo)策略的研究組患者，其達(dá)到正氮平衡的時(shí)間、白蛋白與前白蛋白水平均顯著優(yōu)于采用常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持的對(duì)照組患者，研究組患者在第7天開始完全優(yōu)于對(duì)照組。證明，針對(duì)重型顱腦損傷患者，采用早期營養(yǎng)目標(biāo)策略可以盡快達(dá)到對(duì)應(yīng)的營養(yǎng)目標(biāo)，能夠改善患者的臨床癥狀，避免患者長時(shí)間處于能量不足或者高能量的狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李君.急性顱腦損傷患者兩種營養(yǎng)支持療法的臨床效果觀察［D］.長沙:中南大學(xué)，2012.

［2］ 董發(fā)達(dá).早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)于重度顱腦損傷患者胃腸道作用的研究［D］.太原:山西醫(yī)科大學(xué)，2012.

［3］ 熊時(shí)喜，李鋼.中重型顱腦損傷早期營養(yǎng)支持治療的臨床實(shí)踐及療效分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，5（20）:3288-3290.

［4］ 譚敏.早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌對(duì)重型顱腦損傷患者營養(yǎng)狀況及免疫平衡的影響［D］.重慶:第三軍醫(yī)大學(xué)，2011.

［5］ 侯亞紅，曹海華.經(jīng)鼻空腸管內(nèi)營養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷患者胃腸功能的影響［J］.護(hù)理管理雜志，2013，10（13）:733-735.

［6］ 吳鳴，吳有志，羅良生.營養(yǎng)支持對(duì)重型顱腦損傷病人營養(yǎng)指標(biāo)和肺部感染的影響［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2012，2（27）:80-82.

［7］ 劉慧，王國良.重型顱腦損傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的臨床效果觀察［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，6（15）:357-359.

中圖分類號(hào)：R651.1+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）10-0066-02

*通訊作者：E-mail：haifengzao75@163.com