郭 建 蔣子超 馮曉東（河南省南陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，河南 南陽 473000）

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游離前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的臨床分析

郭 建 蔣子超 馮曉東
（河南省南陽市口腔醫(yī)院口腔頜面外科，河南 南陽 473000）

【摘要】目的 探討游離前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)腫瘤術(shù)后口腔頜面部缺損的經(jīng)驗(yàn)及提高成功率的措施。方法 對2009年～2015年采用前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的54例患者進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 皮瓣成活52例（96.30%），發(fā)生皮瓣血管危象7例（12.96%），搶救成功5例（83.33%）。結(jié)論 前臂撓側(cè)皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能，嚴(yán)格適應(yīng)證選擇、熟練的顯微外科操作、術(shù)后有效監(jiān)測及處理可提高皮瓣的成活率。

【關(guān)健詞】前臂撓側(cè)皮瓣；皮瓣血管危象；口腔頜面部缺損

口腔頜面部是人體的重要解剖部位，惡性腫瘤術(shù)后常造成較大范圍的組織缺損，嚴(yán)重影響患者的生理功能和生存質(zhì)量。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，游離前臂皮瓣已成為修復(fù)腫瘤術(shù)后口腔頜面部缺損最常用的皮瓣之一［1］。本文對南陽市口腔醫(yī)院2009年～2015年采用游離前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)腫瘤術(shù)后口腔頜面部缺損的54例患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)應(yīng)用游離前臂皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損的經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，以期提高手術(shù)效果，提高皮瓣的成活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年2月至2015年3月，我院共采用游離前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損54例，男24例，女30例，年齡28～70歲，平均年齡53.27歲，主要為口腔頜面部惡性腫瘤，見表1。

本組病例中，所有惡性腫瘤患者術(shù)前均未行放、化療，均行腫瘤擴(kuò)大切除，除少數(shù)惡性腫瘤患者（基底細(xì)胞癌、腺樣囊性癌等）外，大多數(shù)根據(jù)病情行頸淋巴清掃術(shù)（功能或根治性），同時(shí)保護(hù)受區(qū)血管，受區(qū)動(dòng)脈主要為頜外動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈，受區(qū)靜脈主要為頸外靜脈、面總靜脈、頸前靜脈等。

1.2 方法：皮瓣設(shè)計(jì)及制備：本組病例均采用前臂撓側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損。術(shù)前行雙側(cè)前臂Allen試驗(yàn)以確認(rèn)橈、尺側(cè)動(dòng)脈供血良好，并行雙側(cè)前臂多普勒檢查明確血管分布及質(zhì)量。設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)，以頭靜脈和橈動(dòng)脈的中點(diǎn)線作為皮瓣的縱軸，將皮瓣設(shè)計(jì)在前臂的遠(yuǎn)心端，但不超過第一腕橫紋，皮瓣大小及血管蒂長度根據(jù)缺損的具體情況而定，皮瓣面積一般比組織缺損略大。本組病例中，皮瓣大小5.0 cm ×5.0 cm～7.0 cm×12.0 cm，動(dòng)脈蒂（撓動(dòng)靜脈）長5.0～9.0 cm，靜脈蒂（頭靜脈）長6.0～12.0 cm。制備時(shí)，在肌筋膜的表面翻起包含橈動(dòng)靜脈及頭靜脈的組織瓣，注意避免頭靜脈、橈動(dòng)靜脈血管束從皮瓣上脫離，血管蒂應(yīng)保留足夠的長度，其周圍保留一定量的結(jié)締組織，避免損傷橈神經(jīng)淺支。制備完成后，應(yīng)反復(fù)檢查皮瓣、血管蒂及供區(qū)，徹底止血。前臂供區(qū)以腹部全厚皮片移植后加壓包扎。

血管吻合：本組病例均選用與供區(qū)血管管徑相近的受區(qū)血管作端端吻合，先吻合靜脈，再吻合動(dòng)脈。本組病例中，靜脈主要吻合頭靜脈-頸外靜脈（39例），其次為頭靜脈-面總靜脈（6例）、撓靜脈-頸外靜脈（5例）等。動(dòng)脈主要吻合橈動(dòng)脈-頜外動(dòng)脈（52例），其中2例患者因受、供區(qū)靜脈閉鎖而行靜脈移植。

術(shù)后治療及護(hù)理：術(shù)后常規(guī)給予低分子右旋糖酐、丹參治療，保持室溫≥23 ℃?；颊哳^頸部制動(dòng)7 d，嚴(yán)密觀察和監(jiān)測皮瓣，24 h內(nèi)每半小時(shí)觀察記錄皮瓣1次，主要包括皮瓣的顏色、溫度、皮紋、質(zhì)地、腫脹程度、充盈狀況等，24 h后每1 h觀察記錄1次，持續(xù)7 d。

表1 腫瘤部位及病理分型

2 結(jié) 果

本組病例中，皮瓣完全成活49例，3例邊緣少量壞死（長×寬≤2.0 cm×0.5 cm），總成活率96.30%，完全壞死2例（動(dòng)脈及靜脈各1例）。7例發(fā)生皮瓣血管危象（動(dòng)脈危象1例、靜脈危象6例），發(fā)生率為12.96%，6例靜脈危象行探查術(shù)，其中4例血栓形成、靜脈栓塞，2例尚未形成血栓，5例搶救成功，皮瓣成活，成功率83.33%。術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣軟化，彈性較好，口腔內(nèi)皮瓣逐漸出現(xiàn)黏膜化，患者口腔頜面部外形及生理功能基本恢復(fù)。

3 討 論

口腔頜面部除咀嚼、吞咽、輔助言語等重要生理功能外，還具有獨(dú)特的心理社會(huì)功能?？谇活M面部腫瘤（主要是惡性腫瘤）術(shù)后常造成較大范圍的組織缺損，嚴(yán)重影響患者的生理功能和生存質(zhì)量［2］。因此，口腔頜面部腫瘤術(shù)后缺損的修復(fù)重建在腫瘤的綜合治療中具有重要意義。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及成熟，血管化游離組織瓣在口腔頜面部缺損修復(fù)中得到廣泛應(yīng)用，前臂皮瓣以其解剖較恒定、血管口徑大且與頜面頸部小血管匹配性好、易于制備及塑形、成活率高等優(yōu)點(diǎn)，成為目前口腔頜面部修復(fù)缺損最常用的游離皮瓣之一［3］，前臂撓側(cè)皮瓣由于操作簡單而被廣泛應(yīng)用。前臂皮瓣厚薄適度、組織量適中、質(zhì)地柔軟、可折疊縫合，適于修復(fù)口腔頜面部缺損較小且功能性較強(qiáng)的器官，如頰、舌、口底等，是口腔頜面部中小型缺損的首選皮瓣，尤其是半舌以內(nèi)的缺損，但其組織量有限，不宜獨(dú)立修復(fù)較大的缺損。本組病例中，前臂撓側(cè)皮瓣主要用于修復(fù)腫瘤術(shù)后頰、舌的組織缺損（44例，81.48%），術(shù)后缺損器官（組織）外形及生理功能恢復(fù)良好。

雖然前臂撓側(cè)皮瓣成功率高，但如果一些方面處理不適當(dāng)，可發(fā)生皮瓣血管危象、積血、積液及感染等并發(fā)癥。皮瓣血管危象是導(dǎo)致皮瓣壞死的主要原因，可分為動(dòng)脈危象和靜脈危象，主要與局部因素有關(guān)［4］。本組病例中，7例患者發(fā)生皮瓣血管危象（12.96%），1例動(dòng)脈危象懷疑與動(dòng)脈痙攣、血栓形成有關(guān)。6例靜脈危象中有4例血栓形成、靜脈栓塞，其中3例靜脈蒂過長而出現(xiàn)扭曲、折疊，1例術(shù)區(qū)出滲血，形成血腫壓迫血管蒂；另2例尚未形成血栓，僅有靜脈性淤血，其中1例患者術(shù)后血壓過低，另1例患者頭頸部活動(dòng)幅度過大且體位改變（側(cè)臥），壓迫血管蒂。因此，術(shù)中血管蒂的長度應(yīng)適中，既避免血管蒂過短牽拉，確保血管蒂有足夠的長度，在無張力條件下吻合，又應(yīng)避免血管蒂的過長折疊。吻合時(shí)應(yīng)注意血管蒂擺放的位置及方向，避免皮瓣就位后血管蒂扭轉(zhuǎn)。術(shù)區(qū)止血應(yīng)徹底，引流應(yīng)通暢，避免形成血腫壓迫血管蒂，負(fù)壓引流管應(yīng)避開血管蒂。術(shù)后患者應(yīng)頭部制動(dòng)，維持適當(dāng)?shù)难獕?，全身合理使用低分子右旋糖酐和丹參，可減少血管危象的發(fā)生率。此外，血管的吻合質(zhì)量也是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，手術(shù)者需要熟練掌握顯微外科微血管吻合技術(shù)。

如果術(shù)后出現(xiàn)皮瓣血管危象征象，不能存在僥幸心理而等待觀望。目前認(rèn)為一旦發(fā)生血管危象，大多數(shù)需要手術(shù)探查。有人認(rèn)為5%～25%的游離皮瓣需要二期手術(shù)探查，且挽救皮瓣的關(guān)鍵是及時(shí)手術(shù)探查，一般不應(yīng)超過6 h。本組病例中，1例動(dòng)脈危象因經(jīng)驗(yàn)不足，發(fā)現(xiàn)時(shí)皮瓣已完全壞死。6例靜脈危象均在發(fā)現(xiàn)血管危象征象后1.5～5 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)探查。1例搶救失敗，考慮因當(dāng)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，截除栓塞的靜脈后血管長度不足，重新吻合后靜脈蒂張力過大所致；此后5例均搶救成功，其中2例在截除栓塞的靜脈后行靜脈移植，避免了重新吻合后靜脈蒂張力過大的情況。因此，術(shù)后對皮瓣的觀察要有敏銳的洞察力，一旦發(fā)現(xiàn)或懷疑皮瓣有血管危象，應(yīng)立即手術(shù)探查，由此可以分析、明確血管危象發(fā)生的原因并及時(shí)處理，能有效地挽救皮瓣。

綜上所述，游離前臂撓側(cè)皮瓣成活率高，能較理想地重建口腔頜面部的外形及功能，明顯提高患者的生存質(zhì)量。術(shù)前仔細(xì)檢查、嚴(yán)格適應(yīng)證選擇，熟練的顯微外科操作，術(shù)后有效監(jiān)測、及時(shí)處理，可有效提高游離前臂橈側(cè)皮瓣的成活率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

［1］ 徐立群，張陳平，張志愿，等.血管化游離組織瓣在口腔頜面—頭頸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用（4640例臨床分析）［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2015，30（1）:18-21.

［2］ Liu HL，Chan YW，Wei WI.The changing role of pectoralis major flap in head and neck reconstruction［J］.Eur Arch Oto-Rhino-L，2010，267（11）:1759-1763.

［3］ 徐立群，張陳平，張志愿，等.血管化游離組織瓣在口腔頜面—頭頸部缺損修復(fù)中的應(yīng)用（4640例臨床分析）［J］.實(shí)用腫瘤雜志，2015，30（1）:18-21.

［4］ 季陸軍.口腔頜面部游離組織瓣危象監(jiān)測及相關(guān)因素分析處理［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2011，35（8）:585-586.

中圖分類號(hào)：R658.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）10-0052-02