周雪琴,李　紅

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻喉頭頸科，重慶 400037)

?

罕見侵襲性霉菌性鼻竇炎1例及文獻學(xué)習(xí)

周雪琴,李紅△

(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院耳鼻喉頭頸科，重慶 400037)

霉菌性鼻竇炎為鼻腔霉菌感染性疾病，臨床多為非侵襲性霉菌鼻竇炎[1-3]。侵襲性霉菌性鼻竇炎在臨床上少見，其影像學(xué)表現(xiàn)、臨床癥狀與惡性腫瘤相似，誤診可能性大；隨著抗腫瘤藥物，抗生素和類固醇藥物的廣泛應(yīng)用及器官移植的開展，其發(fā)病率有逐漸增多趨勢，現(xiàn)報道1例侵襲性霉菌性鼻竇炎及其文獻學(xué)習(xí)如下。

1病例資料

患者,男，65歲，因“右側(cè)鼻阻、流膿涕、頭暈痛3個月”入院就診，伴有涕中帶血、右側(cè)面部麻木。于當(dāng)?shù)卦\所就診，行輸液治療，稍緩解。近日復(fù)發(fā)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行中西藥物治療，無效。既往患糖尿病10年；查體：右側(cè)鼻腔黏膜充血、水腫，右側(cè)中鼻道可見灰白色棉絮樣組織堆積。副鼻竇CT：右側(cè)上頜竇、篩竇竇壁骨質(zhì)破壞，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎，鼻中隔偏曲(圖1)。右側(cè)中鼻道腫物活檢提示：毛霉菌感染(圖2)。于2015年2月13日在全身麻醉下鼻竇內(nèi)窺鏡下柯-陸氏聯(lián)合入路行右側(cè)上頜竇、篩竇根治術(shù)，手術(shù)見右側(cè)上頜竇及篩竇內(nèi)灰白色棉絮狀新生物及膿性分泌物，術(shù)中清理右側(cè)上頜竇及篩竇內(nèi)病變組織，術(shù)中可見眶底部部分骨質(zhì)缺損，上頜竇底壁骨質(zhì)破壞。術(shù)后給予抗真菌治療，治療3 d出院，隨訪60 d，疾病無復(fù)發(fā)。

圖1　副鼻竇CT

圖2　右側(cè)中鼻道腫物活檢(HE，×400)

2討論

霉菌性鼻竇炎根據(jù)組織學(xué)特征可以分為過敏型，慢性非侵襲型，慢性侵襲型，肉芽侵襲型和急性暴發(fā)型[4]。非侵襲性霉菌性鼻竇炎好發(fā)于上頜竇及鼻腔，患者常伴有鼻塞、膿涕、頭疼等癥狀[1-3]，CT表現(xiàn)為上頜竇開口擴大，常見鈣化樣高密度影，竇壁增生硬化及骨質(zhì)破化[5]。侵襲性霉菌性鼻竇炎多發(fā)于免疫力低下的人群，包括糖尿病、腫瘤，以及免疫缺陷綜合征等，臨床常表現(xiàn)為侵襲性感染，其發(fā)病率和病死率較高[6-7]，其CT特點為好發(fā)于上頜竇，多為單側(cè)性，對側(cè)正常，可累及篩竇，病變竇腔的密度增高，均勻不一，可見團塊，內(nèi)有團絮狀和條狀鈣化影，鼻竇骨質(zhì)多見破壞等[8]。長期使用藥物如類固醇類的人群也有患侵襲性霉菌性鼻竇炎的風(fēng)險[9]。本例患者有10年糖尿病病史。有研究提示，以蝶竇為病發(fā)部位的侵襲性霉菌性鼻竇炎特征為擴散頭痛和鼻漏，并伴隨視覺障礙或眼部運動障礙[10-11]。本例患者副鼻竇CT提示，右側(cè)上頜竇、篩竇竇壁骨質(zhì)破壞，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎。

最常見的誘發(fā)侵襲性霉菌性鼻竇炎的微生物為毛霉菌和曲霉菌,毛霉菌是一種條件致病菌，常寄居于健康人鼻腔、口腔，以及咽喉，可以侵犯血管引發(fā)血栓，導(dǎo)致局部組織缺血性壞死[12]，毛霉菌菌絲粗大，多為不規(guī)則形，無隔或稀疏分隔狀，菌絲壁厚，直徑為5～60 μm，多呈鈍角或直角分支；曲霉菌是一種典型的絲狀菌，為寄生于土壤中的腐生菌[13]，菌絲有分隔，一部分形成長而粗糙的分生孢子梗，頂端產(chǎn)生燒瓶形或近球形頂囊，表面產(chǎn)生許多小梗。鼻毛霉菌病通常表現(xiàn)為頭疼、膿血性鼻涕等[14]；鼻曲霉菌病患者鼻涕或在行穿刺沖洗時有暗紅色或灰綠色團塊，部分可誘發(fā)過敏性鼻炎或哮喘[15]。另有文獻報道，雙間柱頂孢是一種土壤和植物的病原體，同樣可以感染人體，誘發(fā)侵襲性霉菌性鼻竇炎[16]。Swarajyalakshmi等[17]報道了1例由念珠菌感染導(dǎo)致的侵襲性霉菌性鼻竇炎。本例患者經(jīng)鼻道腫物活檢提示為毛霉菌感染。

目前，急性侵襲性霉菌性鼻竇炎治療主要為鼻內(nèi)鏡下鼻腔、鼻竇病變切除術(shù)，手術(shù)清創(chuàng)壞死組織并給予抗真菌藥物治療[18]。慢性侵襲性霉菌性鼻竇炎的治療首選鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇清創(chuàng)術(shù)[19]，同時應(yīng)用抗真菌藥物治療[20]?；颊呷裟茉缙谠\斷，多數(shù)可獲得治愈而極少復(fù)發(fā)，后期治療較困難，易復(fù)發(fā)，且預(yù)后較差[21]。鼻竇內(nèi)窺鏡可以顯著提高侵襲性霉菌性鼻竇炎患者的預(yù)后水平[22-23]。本例患者行鼻竇內(nèi)窺鏡下柯-陸氏聯(lián)合入路行右側(cè)上頜竇、篩竇根治術(shù)后隨訪3個月，病情無復(fù)發(fā)。

參考文獻

[1]方玲，張玉玲，方向，等．51例非侵襲性霉菌性鼻竇炎診療體會[J]．遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014(4)：50-52．

[2]湯樾．鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療非侵襲性霉菌性鼻竇炎臨床療效觀察[J]．河南外科學(xué)雜志，2014，20(5)：118-119．

[3]劉興明，孫成福，朱軍華，等．非侵襲性霉菌性鼻竇炎的CT診斷[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013(25)：3341-3342．

[4]Deshazo RD,Chapin K,Swain RE.Fungal sinusitis[J].New Engl J Med,1997,337(4):254-259.

[5]王蓼，水淼，張喜久，等．非侵襲性霉菌性鼻竇炎的CT診斷[J]．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(30)：188-190．

[6]Chopra H,Dua K,Bhatia S,et al.Invasive rhino-orbital fungal sinusitis following dental manipulation[J].Mycoses,2009,52(4):368-371.

[7]EL Naderi S,Rodriguez C,Devars DU,et al.Invasive fungal rhinosinusitis in an apparently immunocompetant patient[J].Ann Pathol,2013,33(6):410-413.

[8]Seo J,Kim HJ,Chung SK,et al.Cervicofacial tissue infarction in patients with acute invasive fungal sinusitis:prevalence and characteristic mr imaging findings[J].Neuroradiology,2013,55(4):467-473.

[9]Kim IA,Thompson CF,Kedeshian PA,et al.Invasive fungal sinusitis in a healthy athlete due to long-term anabolic steroid use[J].Laryngoscope,2014,124(8):1756-1759.

[10]Baumann A,Zimmerli S,Hausler R,et al.Invasive sphenoidal aspergillosis:successful treatment with sphenoidotomy and voriconazole[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2007,69(2):121-126.

[11]Lee DH,Yoon TM,Lee JK,et al.Invasive fungal sinusitis of the sphenoid sinus[J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2014,7(3):181-187.

[12]Finn DG,Farmer JJ.Chronic mucormycosis[J].Laryngoscope,1982,92(7 Pt 1):761-766.

[13]Deshazo RD,Ob O,Chapin K,et al.A new classification and diagnostic criteria for invasive fungal sinusitis[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1997,123(11):1181-1188.

[14]吳迪，張立民，蔣穎，等．毛霉菌病的臨床特征[J]．中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報，2010，32(4)：461-464．

[15]謝宏武．鼻竇曲霉菌病28例臨床分析[J]．新醫(yī)學(xué)，2002，33(1)：29-30．

[16]Hariri A,Choudhury N,Saleh HA.Scytalidium dimidiatum associated invasive fungal sinusitis in an immunocompetent patient[J].J Laryngol Otol,2014,128(11):1018-1021.

[17]Swarajyalakshmi M,Jyothilakshmi G.Candida kefyr in invasive paranasal sinusitis[J].Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,2014,66(Suppl 1):371-374.

[18]Fisher MA,Talbot GH,Maislin G,et al.Risk factors for amphotericin B-associated nephrotoxicity[J].Am J Med,1989,87(5):547-552.

[19]唐雋，于青青，張超，等．慢性侵襲型真菌性鼻竇炎1例報道并文獻復(fù)習(xí)[J]．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，36(2)：116-118．

[20]Li YQ,Li Y,Li P,et al.Diagnosis and endoscopic surgery of chronic invasive fungal rhinosinusitis[J].Am J Rhinol Allergy,2009,23(6):622-625.

[21]Spellberg B,Edwards J,Ibrahim A.Novel perspectives on mucormycosis:pathophysiology,presentation,and management[J].Clinl Microbiol Rev,2005,18(3):556-569.

[22]Turner JH,Soudry E,Nayak JV,et al.Survival outcomes in acute invasive fungal sinusitis:a systematic review and quantitative synthesis of published evidence[J].Laryngoscope,2013,123(5):1112-1118.

[23]Chen CY,Sheng WH,Cheng A,et al.Invasive fungal sinusitis in patients with hematological malignancy:15 years experience in a single university hospital in Taiwan[J].BMC Infectious Diseases,2011(11):250.

作者簡介：周雪琴(1981-)，初級，本科，主要從事耳鼻喉臨床工作。△通訊作者，Tel:13060211898;E-mail:xqleehong@163.com。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.051

[中圖分類號]R765.4

[文獻標(biāo)識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)16-2302-02

(收稿日期：2015-12-22修回日期：2016-03-01)