皮　星，劉國祥，龔雪艷

(1.第三軍醫(yī)大學人文社科學院，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學，重慶 400038)

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基于情景式案例教學的醫(yī)學生高階思維能力培養(yǎng)研究

皮星1，劉國祥2△，龔雪艷1

(1.第三軍醫(yī)大學人文社科學院，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學，重慶 400038)

推進醫(yī)學教育改革，大力發(fā)展醫(yī)學生高階思維能力，培養(yǎng)具有創(chuàng)新思維的下一代，才能提高國家未來的競爭力。本文旨在通過研究情景式案例教學，來推動醫(yī)學生的高階思維能力的發(fā)展，最終發(fā)展醫(yī)學生的創(chuàng)新能力。調(diào)研了醫(yī)學生的醫(yī)學人文課程情景式案例教學，并就存在的問題提出了相應的改進建議。

1情景式案例教學與高階思維能力培養(yǎng)的意義

所謂高階思維，是指發(fā)生在較高認知水準程度上的心智活動或認知行為[1]。高階思維主要是分析、評價和創(chuàng)造的思維活動。其表現(xiàn)為發(fā)現(xiàn)問題的能力、批判性思維的能力、創(chuàng)新思維的能力和解決問題的能力。

高階思維理論源于1956年，Bloom從認知的角度把學習的目標分為六大類，即知識、理解、應用、分析、綜合、評價，他把其中的知識、理解、應用劃分為低階思維，把分析、綜合、評價劃分為高階思維[2]。2001年，Anderson等[3]對Bloom的認知目標分類進行了修正，修正后形成了兩個基本點維度，一個是知識性維度，另一個是認知過程性維度。其中，把知識性維度分劃為事實性知識、概念性知識、程序性知識和元認知。把認知過程性維度劃分為記憶、理解、應用、分析、評價和創(chuàng)造。又把認知過程性維度的記憶、理解、應用劃分為低階思維，而把分析、評價和創(chuàng)造劃分為高階思維。

可見，高階思維能力本質(zhì)上就是創(chuàng)新能力[4]。高階思維表現(xiàn)為對學習材料的深層次加工，而非過去那種機械式記憶儲存[5]。高階思維要求學習者能夠主動參與到學習中，能夠通過學習團隊來合作發(fā)現(xiàn)問題、探尋問題和解決問題，能夠在學習中自主建構(gòu)知識[6]。因此，培養(yǎng)高階思維能力要注重教學的參與性、互動性和自主建構(gòu)的特點。而情景式案例教學能夠比較好地滿足高階思維培養(yǎng)的特點。

情景學習理論認為，學習是在某種情景中發(fā)生的[7]，有這個真實或類真實的情景中，學習者必須與其他人、環(huán)境交互作用，才能理解、內(nèi)化、運用知識。具體說來，對于醫(yī)學生高階思維的培養(yǎng)，情景式案例教學能從以下幾個方面起作用。

1.1情景式案例教學有助于創(chuàng)設橋接理論與現(xiàn)實的情景高階思維培養(yǎng)要求學生能夠進行知識和能力的遷移。而情景式案例可以提供一個橋接理論與現(xiàn)實的材料背景[8]，可以幫助學生來有效地實現(xiàn)學生已知的知識經(jīng)驗和課堂擬準備講授的聯(lián)系，可以幫助學生理解背景材料的基礎上，來鍛煉自己思維中的分析、評價和創(chuàng)造能力。

1.2情景式案例教學有助于創(chuàng)建合作探尋并解決的問題訓練高階思維要求學生能夠通過團隊合作的方式來共同探尋和解決問題。而案例式教學可以構(gòu)建交互式師生關系[9]，特別是情景式案例教學，也主張師生通過情景來共同完成學習任務。情景式案例本身就提供學生一個共同需要解決的目標和內(nèi)容，并要求學生與學生、學生與教師、學生與環(huán)境互動，通過頭腦風暴，合作解決問題。

1.3情景式案例教學有助于創(chuàng)造自主建構(gòu)知識的學習過程高階思維培養(yǎng)要求學生自主建構(gòu)知識。而情景式案例教學除了提供一個自主建構(gòu)的素材外，更強調(diào)教師在教學過程中，引導學生圍繞案例這個觸發(fā)性事件來自主學習，學會獲得知識，并逐漸建構(gòu)自己的知識，而非傳統(tǒng)的機械式記憶儲存知識。

2醫(yī)學人文課程情景式案例教學的現(xiàn)狀和問題

在醫(yī)學人文的教學中，某醫(yī)科大學主要通過醫(yī)學人文課程來培養(yǎng)高階思維。在教學改革過程中，主要圍繞衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學倫理學、醫(yī)學哲學、形式邏輯、戰(zhàn)略思維等課程教學，全面推進情景式案例教學的改革。

2.1情景式案例教學的改革在醫(yī)學人文教學中，首先是相關教研室組織課程教學團隊，依據(jù)各門課程的教學大綱，精煉教學內(nèi)容，并圍繞教學重點內(nèi)容組織編撰和篩選案例，然后集體備課，最后組織情景式案例教學。

在編撰和篩選案例時，注重案例的針對性。廣泛收集網(wǎng)絡和國內(nèi)外教學中比較成熟的案例，但考慮到醫(yī)學專業(yè)學生的人文基礎，會針對案例的難易度，重新修改案例和編寫新案例。經(jīng)過三年多的教學改革，初步形成了相關課程的案例庫，為情景式教學提供了基本素材。

在組織情景式教學時，強調(diào)開展小組研討。教學實施步驟是：(1)劃分案例研討小組。組織各班進行小組劃分，并選出小組長協(xié)調(diào)教學，以便形成小組為單位的學習共同體，來共同進行學習。(2)自主學習情景案例。分發(fā)小組案例，并留給其時間準備。期間通過一系列問題，來引導小組自主研討學習案例，并隨時指導解決其研討中學習問題。(3)集中展示會。組織各小組展示其研討的成果，并允許其他小組成員提問，并就新產(chǎn)生的問題進行現(xiàn)場的討論。集中展示完畢后，由教師對案例的核心問題和各小組表現(xiàn)進行點評和總結(jié)。

2.2情景式案例教學存在的主要問題為深入了解醫(yī)學人文課程教學改革現(xiàn)狀，把握情景式案例教學存在的問題，筆者對某醫(yī)科大學大二臨床專業(yè)學生進行了問卷調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷317份，收回問卷304份，有效率95.9%。304名被調(diào)查者中，男性272名，占總?cè)藬?shù)的89.5%；女性32名，占總?cè)藬?shù)的10.5%。

調(diào)查問卷收集的數(shù)據(jù)，通過Epidata3.1錄入，以雙人雙盲法進行了數(shù)據(jù)錄入并形成數(shù)據(jù)庫，最后運用SPSS22.0對錄入數(shù)據(jù)進行分析。

調(diào)查顯示，通過醫(yī)學人文課程教學后，大多數(shù)比較認可情景式案例教學對培養(yǎng)思維能力的作用。89.81%的學生認為情景式案例教學對培養(yǎng)思維能力有幫助。

表1　情景式案例教學的意義(單選)

但是調(diào)查顯示，情景式案例教學還存在如下問題：(1)案例編撰水平還有待提高。41.78%的學生認為案例教學能夠理論聯(lián)系實際和提高解決問題的能力，15.79%認為案例教學貼近生活和能夠激發(fā)探究的興趣，15.13%認為案例教學貼近現(xiàn)實，便于理解抽象思維。但是有27.3%認為案例枯燥、內(nèi)容陳舊、遠離實際、問題設計太難或內(nèi)容復雜。表明案例的編撰還有進一步加強，案例問題設置還需要更加恰當。(2)小組研討的教學組織有待加強。調(diào)查顯示，大多數(shù)同學認同情景式案例教學中的小組研討意義。45.72%認為小組研討能夠頭腦風暴、激發(fā)思想火花，34.21%認為小組研討能夠?qū)W會合作與溝通，6.25%認為小組研討能深入思考某一問題；但是還有13.82%認為小組研討沒什么效果和浪費時間。進一步調(diào)查研究顯示，小組研討學習還存在一些問題值得注意，19.08%認為小組研討學習過程中組織混亂，效率低，61.18%認為多數(shù)同學參與度低、純屬打醬油，5.26%認為教學實施流程不清晰，14.47%認為缺乏研討學習的指導。表明在情景式案例教學中，有效地指導小組研討、有序地引導小組研討，特別是學會研討式學習等方面有待加強。(3)師生互動性還需要增強。調(diào)查顯示，在情景式案例教學中，有一半多的學生(53.29%)能夠與老師、同學們開展互動。但仍然有46.71%認為不能夠與老師、同學互動。說明情景式案例要求的互動性學習過程還有待提高。

3建議和措施

從培養(yǎng)學生高階思維能力的角度出發(fā)，立足醫(yī)學人文課程改革，針對情景式案例教學存在的問題，建議從以下幾個方面改進教學。

3.1增強案例選取的典型性培養(yǎng)高階思維能力，首先是要挖掘編撰典型性案例，從而吸引學生開展自主學習。因此，撰寫和篩選案例時必須要注重案例本身的典型性，才能吸引學生學習的興趣，才能保證案例的連續(xù)性有效使用。要避免純粹為了當下熱點來編寫案例，熱點可以編寫案例，但必須注意熱點可以挖掘更深的內(nèi)容，才能保證案例的代表性和典型性。如果只是為了熱點，當這個熱點不再是熱點，而本身素材又缺乏挖掘潛力時，這種不具備典型性的案例，就難以吸引學生進行案例學習。

3.2增加案例內(nèi)容的復雜性高階思維能力本身就是一種比較復雜的思維能力。因此，情景案例必須有一定的復雜性。如果一眼就能看出答案的案例，充其量算是教學的舉例，談不上是情景式教學所需的案例素材。情景案例必須要有引起學生思考的難點，才能吸引學生通過合作來探索知識，通過頭腦風暴來獲得知識和答案。當然案例不宜太難，要與醫(yī)學生的基礎相適應，使其不易產(chǎn)生畏難情緒，能在教師的引導下，通過合作學習來完成。

3.3加強案例教學的師生互動性培養(yǎng)高階思維能力，要求學生通過參與教學互動，充分發(fā)揮主觀能動性，在教學活動中拓展自己的思維能力。因此，在情景式案例教學過程中，教師必須避免把教學活動變成只是少數(shù)同學的獨角戲，最大限度讓多數(shù)同學參與到教學活動中來。教師一定要控制節(jié)奏，避免讓少數(shù)積極分子占用太多的參與環(huán)節(jié)，給其他同學機會發(fā)言，讓其他同學也參與到討論中來，讓其他同學也有臨場感，而非感覺自己是可有可無的旁觀者，從而激活大家的共同學習的思維和熱情。

3.4注重案例教學的橋接漸進性高階思維能力不是一蹴而就的，需要在教學中引導提升。因此，在情景式案例教學中，設置問題不宜過大過難，要通過漸進性的橋接問題，來引導學生逐漸深入思考案例深層次的問題。案例素材本身可以橋接學生的知識經(jīng)驗與教學內(nèi)容，但設置問題必須考慮到思維的遞進，根據(jù)學生已有的經(jīng)驗和知識來設計梯度性難題。教學前要善于預設問題，并根據(jù)教學現(xiàn)場學生的反應，來及時調(diào)整問題，持續(xù)地引導學生深入思維。

3.5重視教學評價的團隊合作性高階思維的產(chǎn)生，可以通過學習共同體的活動來快速提高。因此，要重視調(diào)動多數(shù)學生的參與積極性，除了教師教學過程中控制提問對象范圍外，還有一個導向的手段，就是把學生參與合作研討的表現(xiàn)計入平時成績，以此來鼓勵學生參與案例研討。另外可以把小組成績作為平時成績的重要一環(huán)，培養(yǎng)小組成員的集團榮譽感，努力在小組研討中貢獻自己的智慧，最終使其學會在團隊中合作學習和溝通的能力。

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作者簡介：皮星(1974-)，副教授,博士,主要從事醫(yī)學人文教育、衛(wèi)生經(jīng)濟學研究?！魍ㄓ嵶髡撸琓el:(023)68771973;E-mail:liuguoxiang927@126.com。

doi:·醫(yī)學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.046

[中圖分類號]R05

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)16-2291-03

(收稿日期：2015-12-18修回日期：2016-03-16)