陳長蓉,劉繼終,陳亞淳,劉亞瓊,陳春萍,羅　曉,趙喜蘭,饒　恕

(重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科　408000)

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肝膽外科頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導管感染現(xiàn)況調(diào)查分析*

陳長蓉,劉繼終△,陳亞淳,劉亞瓊,陳春萍,羅曉,趙喜蘭,饒恕

(重慶市涪陵中心醫(yī)院肝膽外科408000)

[摘要]目的探討頸內(nèi)留置中心靜脈導管(CVC)感染的相關因素，并制訂預防對策。方法選擇該院肝膽外科頸內(nèi)靜脈留置CVC患者564例，采用杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)提取患者的相關數(shù)據(jù)，采用SPSS15．0 進行統(tǒng)計分析。結果頸內(nèi)靜脈留置CVC患者感染率為 4.07%。革蘭陰性菌感染占43.5%，革蘭陽性菌感染占34.8%，真菌占21.7%，感染患者中多重耐藥菌感染占52.1%。導管留置14 d以上感染率為8.5%，14 d以下感染率為2.1%，感染患者多為晚期腫瘤和重癥胰腺炎患者。不同導管接頭，感染率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論頸內(nèi)靜脈留置CVC感染不容忽視，感染的發(fā)生與患者病情、置管時間、接頭裝置等緊密相關。

[關鍵詞]頸內(nèi)靜脈；導管感染；預防對策

隨著醫(yī)學技術水平的發(fā)展，中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)由于具有保留時間長、可快速補液、輸液種類廣泛、并發(fā)癥少、可行中心靜脈壓和血流動力學檢測等優(yōu)點，已普遍應用于臨床。導管相關性感染(catheter-related infection，CRI)一直是困擾醫(yī)學界的難題，發(fā)病率和病死率高，日益受到社會的關注[1]。一旦發(fā)生不僅會增加患者身心痛苦，甚至威脅患者的生命安全，還會延長患者住院時間和增加醫(yī)療費用，這些容易導致本已不堪一擊的醫(yī)患關系蒙上陰影，增加醫(yī)療糾紛可能性。有報道顯示，深靜脈置管患者中股靜脈發(fā)生的CRI高達18.80%[2]，且影響患者活動等而容易導致深靜脈血栓。鎖骨下靜脈穿刺容易發(fā)生血氣胸等嚴重并發(fā)癥，頸外靜脈又存在較表淺不易固定等缺點。因此，本研究選取2012年11月至2015年3月本院肝膽外科564例頸內(nèi)靜脈留置CVC患者，回顧性分析患者的相關資料，探討頸內(nèi)靜脈留置CVC感染因素，并提出預防對策，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料選擇2012年11月至2015年3月564例頸內(nèi)靜脈留置CVC患者，其中男298例，女266例，年齡5～86歲,平均(43.9±33.8)歲。患者均在局部麻醉下實施頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導管術，穿刺前由患者或家屬簽署知情同意書，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師穿刺深靜脈導管。排除標準：(1)不配合和局部皮膚有炎癥等不能穿刺的患者；(2)非頸內(nèi)靜脈留置CVC患者?；颊叩募膊》植?，見表1。

表1　564例患者疾病分布及構成比(%)

1.2方法

1.2.1研究方法根據(jù)患者具體情況選擇穿刺部位，通常患者取平臥位，頭低20°～30°或肩枕過伸位。頭轉向?qū)?一般多取右側穿刺，便于操作)。皮膚常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，以1%利多卡因局部浸潤麻醉，針頭連接注射器探查到血管，邊進針邊抽回血，抽到靜脈血且通暢之后固定，將導引鋼絲插入，無阻力便可退出穿刺針置入CVC。若一次穿刺未成功則退至皮下重新穿刺。對懷疑CRI或治療結束后，送導管尖端細菌培養(yǎng)或靜脈血、分泌物培養(yǎng)，記錄不同置管時間、不同導管接頭、病種、病原體種類，分析引起頸內(nèi)CVC感染的因素，提出預防策略。

1.2.2CRI評價標準參照2010年血管內(nèi)導管相關感染診療指南，符合下列條件之一可診斷CVC感染：(1)患者伴有發(fā)熱(>38 ℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。(2)靜脈血、分泌物培養(yǎng)或者導管尖端培養(yǎng)細菌或真菌陽性。采用5 cm導管尖端進行半定量培養(yǎng)(roll-plate法)時，如果菌落計數(shù)超過15 cfu，可以判斷導管尖端存在病原菌定植。外周靜脈穿刺取樣的血標本和導管尖端培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)同一種致病微生物，可確診CRI。(3)靜脈穿刺處有膿點或局部蜂窩組織炎癥狀，應用拭子取樣送檢病原學培養(yǎng)和革蘭染色(B-Ⅲ)。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1CVC感染率調(diào)查的564例頸內(nèi)靜脈留置CVC患者中，共有23例發(fā)生CRI，感染率為4.07%。

2.2感染病原菌的分布根據(jù)培養(yǎng)的結果，感染病原菌的分布，見表2。

表2　感染病原菌分布及構成比

2.3不同疾病患者CRI發(fā)生率CRI最高的疾病是惡性腫瘤患者，肝膽管結石不易發(fā)生感染，見表3。

2.4不同置管時間分布及感染率置管時間小于14 d、14 d以上的感染率分別為2.1%、8.5%，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.8，P<0.05)，見表4。

2.5不同導管外接裝置感染率導管外接無針正壓接頭感染率低于外接肝素帽的感染率，二者比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.64，P<0.05)，見表5。

表3　不同疾病患者感染率比較

表4　不同置管時間的分布及感染率

表5　不同導管外接裝置感染率的比較

3討論

3.1置管時間越長CRI越高本研究結果顯示：隨著頸內(nèi)脈置管時間的長，患者CRI不斷增高。這與夏雷等的研究結果一致[1,3]。B?hlke 等[4]研究結果也顯示，預防CRI最好的辦法是避免導管的使用。究其原因可能為：導管植入后作為一個異物存于體內(nèi)，容易導致微生物定值。同時血液中的營養(yǎng)成分是一個良好的培養(yǎng)基，如果醫(yī)療護理操作時無菌觀念不強，未能保證無菌操作，導致細菌在導管腔中生長繁殖，而機體的免疫、吞噬系統(tǒng)又不易進入管腔進行吞噬、殺滅微生物的功能；隨著置管時間延長，管路操作帶來污染的概率就會增加，因此導管留置時間越長，CRI越高。臨床中應盡量縮短頸內(nèi)脈導管留置時間，嚴格無菌操作，如果病情允許應盡早拔管以減少CRI。

3.2導管相關的血流感染病原菌分析本研究結果表明，頸內(nèi)靜脈置管后感染的最主要病原菌是革蘭陰性菌，其次是革蘭陽性菌和真菌等。這與陳娟[5]的研究結果一致。近年來由于濫用抗生素等原因，導致真菌感染有上升的趨勢。進一步分析本研究結果資料顯示，頸內(nèi)靜脈CRI的耐藥病原菌占52.1%，這需要引起臨床醫(yī)務人員的高度重視，凡懷疑由導管引起的局部感染和全身感染，均應及時進行血、分泌物培養(yǎng)和導管尖端細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結果合理使用抗菌藥物，從而控制感染發(fā)生，促進患者早日康復。萬玉英等[6]研究顯示：提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，能明顯降低耐藥菌感染。因此，凡耐藥菌感染的患者，醫(yī)務人員需嚴格遵守消毒隔離制度和規(guī)范，施行床旁隔離，掛隔離的標志等。認真執(zhí)行六步洗手法，做到接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者血液體液后一絲不茍洗手。

3.3無針密閉正壓接頭可減少CRI林妙蓮等[7]研究顯示，正壓接頭管徑較粗，支持快速輸液，流量可達250 mL/min，正壓排量僅0.05 mL，在拔出注射器或輸液器時產(chǎn)生正壓，避免血液回流。本研究結果顯示，深靜脈導管使用無針密閉正壓接頭可減少CRI，這與荊秋芳等[8]的研究結果一致。分析原因可能為：(1)無針正壓接頭與傳統(tǒng)肝素帽比較，臨床操作簡單，無需針頭穿刺肝素帽連接輸液，這樣不僅避免了護理人員發(fā)生針刺傷的風險，而且杜絕了通過頭皮針穿刺肝素帽連接輸液導致CRI的機會，反復多次的肝素帽穿刺容易導致微生物在肝素帽中定植。(2)無針正壓接頭在拔出輸液器后產(chǎn)生正壓，避免血液回流，從而減少導管回血率和CRI。血液中的血清蛋白、纖維蛋白在深靜脈導管內(nèi)沉積，這些沉積物是微生物良好的培養(yǎng)基，并且能包裹病原體不受抗生素和免疫細胞的殺傷。因此，臨床工作中應加強導管護理，可應用無針正壓接頭，防止導管阻塞，降低CRI的發(fā)生。Elea等[9]研究顯示，良好的護理團隊可明顯降低CRI。因此，在臨床中護理管理者必須加強臨床一線護理人員的培訓，使他們了解導管護理的最新進展，掌握預防CRI的護理措施，并在工作中嚴格執(zhí)行以防范CRI的發(fā)生。

3.4患者機體情況本研究發(fā)現(xiàn)，CRI患者多為惡性腫瘤患者，這類患者其自身免疫力低下，且部分患者經(jīng)過手術、化療、放療等措施，導致其免疫力進一步降低，當機體接觸到外界致病菌時，不能抵抗外界環(huán)境微生物的侵襲，很容易出現(xiàn)感染；同時原寄生在體表的正常菌群也可使患者出現(xiàn)感染，因此發(fā)生CRI的概率高。此類患者應加強口腔、會陰等基礎護理，注重患者的營養(yǎng)支持，必要時注射藥物增強機體的免疫力，以避免CRI的發(fā)生。本研究結果顯示，胰腺炎患者CRI為2.2%，進一步分析發(fā)現(xiàn)：感染的患者均為病情較重的重癥胰腺炎。重癥胰腺炎是一種病情險惡、并發(fā)癥多、病死率高的急腹癥[10]。此類患者機體抵抗力低，營養(yǎng)失調(diào)，全身應激反應，釋放多重炎性介質(zhì)，多采用腸外營養(yǎng)支持治療，且多應用大量抗生素，極易導致菌群失調(diào)，因此CRI高。

參考文獻

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The status investigation and analysis of indwelling central venous catheter infection with internal jugular vein*

Chen Changrong,Liu Jizhong△,Chen Yachun,Liu Yaqiong,Chen Chunping,Luo Xiao,Zhao Xilan,Rao Shu

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,FulingCentralHospital,Chongqing408000,China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the related infection factors of the internal jugular vein indwelling central venous catheter,and make prevention countermeasures according to the infection factors of central venous catheter infections.MethodsA total of 564 patients admitted in liver and gallbladder surgical ward with external jugular vein indwelling central venous catheter were selected,extract the relevant hospital infection data in patients by the XingLin hospital infection real-time monitoring system,and SPSS15.0 statistical analysis was conducted.ResultsThe infection rate of 564 cases of patients was 4.07%.The rate of gram-negative bacteria infection was 43.5%,the gram positive bacteria infection accounted for 34.8%,fungi accounted for 21.7%,including multiple drug-resistant bacteria infection accounted for 52.1%.Catheter indwelling 14 d or more infection rate was 8.5%,14 d following infection rate was 2.1%,and infected patients for more advanced cancer and patients with severe acute pancreatitis.Pipe joint respectively with heparin cap and needle positive pressure infusion joint connections,infection rate was statistically different (P<0.05).ConclusionThe infection of internal jugular vein indwelling central venous catheter should not be ignored,and the occurrence of catheter-related infection of patients is closely related to state of an illness,the time of catheter insertion,and the joint device and so on.

[Key words]internal jugular vein;catheter-related infection;prevention measure

doi:·調(diào)查報告·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.025

*基金項目：重慶市涪陵區(qū)科技計劃基金資助項目(FLKJ,2012ABB1116)。

作者簡介：陳長蓉(1977-)，副主任護師，碩士，主要從事臨床護理研究?！魍ㄓ嵶髡?，Tel:13896678181;E-mail:jzhl2005678@sina.com。

[中圖分類號]R472.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)16-2239-03

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-03-12)