胡　斌，毛秋粉， 王錦鋒，謝新立

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南洛陽(yáng) 471003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,鄭州 450052)

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18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胃部惡性腫瘤的鑒別診斷價(jià)值

胡斌1，毛秋粉1， 王錦鋒1，謝新立2

(1.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南洛陽(yáng) 471003；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,鄭州 450052)

[摘要]目的探討18F-FDG PET/CT顯像對(duì)胃癌及原發(fā)性胃淋巴瘤(PGL)的鑒別診斷價(jià)值。方法選取2012年6月至2015年6月收治的93例胃癌(23例黏液腺癌及70例非黏液腺癌)及58例PGL[31例彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)及27例黏膜相關(guān)組織淋巴瘤(MALT)]患者為研究對(duì)象，比較他們的臨床資料、胃壁病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)、病灶最大厚度、CT值、病灶形態(tài)、合并脾腫大及腎門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況。采用Pearson相關(guān)分析SUVmax與病灶最大厚度的關(guān)系。結(jié)果胃癌組的平均年齡、病灶累及賁門(mén)的比例明顯高于PGL組(P<0.05)。胃癌組的SUVmax及脾腫大發(fā)生率均顯著低于PGL組(P<0.05)。病灶形態(tài)方面，胃癌組以Ⅱ型及Ⅲ型多見(jiàn)，而PGL組以Ⅰ型及Ⅱ型多見(jiàn)，兩組比較有顯著差異(P<0.05)。進(jìn)一步分析表明DLBCL的SUVmax明顯高于其他類(lèi)型(P<0.05)，病灶最大厚度明顯大于胃黏液腺癌及MALT(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明不同病理類(lèi)型患者的SUVmax與病灶最大厚度之間均無(wú)顯著相關(guān)(P>0.05)。結(jié)論18F-FDG PET/CT檢查在胃惡性腫瘤的鑒別診斷方面有重要意義，不同腫瘤、不同病理亞型患者在SUVmax、病灶最大厚度、病灶形態(tài)等方面有所不同。

[關(guān)鍵詞]正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像；胃腫瘤；原發(fā)性胃淋巴瘤；

胃是淋巴瘤最常見(jiàn)的結(jié)外原發(fā)部位，原發(fā)性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)絕大部分都是非霍奇金淋巴瘤，其中以彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)及黏膜相關(guān)組織淋巴瘤(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)最為常見(jiàn)[1-3]。而胃癌是胃最常見(jiàn)的惡性腫瘤，兩者的治療方法及病情預(yù)后有較大差異，故其鑒別診斷具有重要意義。由于胃癌和PGL的腹部CT檢查結(jié)果類(lèi)似，均可表現(xiàn)為胃壁局部或彌漫性增厚、脾腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，故臨床上兩者的鑒別診斷主要依靠胃鏡下病理活檢，但其活檢容易因取材問(wèn)題導(dǎo)致漏診、誤診。18氟-氟代脫氧葡萄糖(18F-2-fluoro-D-glucose，18F-FDG)PET/CT不僅能提供人體的生理和病理解剖結(jié)構(gòu)變化，還能提供人體組織的功能代謝信息,還能了解治療前腫瘤的侵犯范圍，然后進(jìn)行臨床分期，為臨床治療方案的制訂起到指導(dǎo)作用，從而評(píng)價(jià)其療效[4-6]。已有研究探討了PET/CT在胃癌及良性病變的鑒別診斷效果，較少研究報(bào)道PET/CT在胃癌和PGL的鑒別診斷結(jié)果。本研究通過(guò)對(duì)近3年本院收治的93例胃癌及58例PGL患者臨床資料的回顧性分析，比較兩者的PET/CT結(jié)果，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月至2015年6月本院收治的93例胃癌(包括23例黏液腺癌及70例非黏液腺癌)及58例PGL(包括DLBCL 31例及MALT 27例)患者為研究對(duì)象，分別歸為胃癌組(n=93)和PGL組(n=58)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初診為胃癌或PGL，均行病理學(xué)檢查確診；(2)均在手術(shù)或胃鏡活檢前1周內(nèi)行PET/CT檢查，且檢查前患者從未進(jìn)行任何抗腫瘤治療；(3)臨床病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位的惡性腫瘤；(2)因門(mén)脈高壓或其他血液疾病導(dǎo)致脾臟腫大；(3)被測(cè)前空腹血糖大于6.8 mmol/L。胃癌組的平均年齡明顯高于PGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病灶部位方面，部分患者的病灶可能累及胃的多個(gè)部位，其中胃癌組患者病灶累及賁門(mén)的比例明顯高于PGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2方法

1.2.1檢查方法所有患者均禁食、水6 h，血糖控制在6.8 mmol/L及以下，若血糖升高者則進(jìn)行注射短效胰島素或平靜休息后再測(cè)，直至血糖符合要求后才進(jìn)行檢查，安靜休息半小時(shí)后通過(guò)肘靜脈注射18F-FDG，劑量范圍是3.7～4.8 MBq/kg，然后飲1 L的溫開(kāi)水，安靜、避光休息1 h后行全身的PET/CT檢查，首先進(jìn)行低劑量的螺旋CT掃描，螺距0.71∶1.00，層厚5 mm，然后進(jìn)行PET顯像，3 min/床位，共6個(gè)床位，用CT作衰減校正、迭代重建得到PET斷層圖像，最后將所有圖像傳入Xeleris工作站，得到PET及CT的冠狀位、矢狀位及水平位斷層融合圖像。

1.2.2觀察指標(biāo)所有患者均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富、受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析，得出各自的結(jié)論，若意見(jiàn)不一致則由科內(nèi)醫(yī)師集體討論決定。觀察CT檢查中的病灶的部位、形態(tài)、累及范圍及最大的病灶厚度，根據(jù)胃壁的增厚范圍進(jìn)行病灶形態(tài)分型，包括Ⅰ型(彌漫性增厚、增厚范圍大于或等于全胃的1/2)、Ⅱ型(節(jié)段性增厚、增厚范圍小于全胃的1/2)、Ⅲ型(局限性增厚或隆起)。然后觀察PET檢查中胃壁病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)及淋巴結(jié)、其他器官有無(wú)受到侵犯，本研究以2.5作為臨界值，SUVmax超過(guò)臨界值提示為惡性病變。

2結(jié)果

2.1兩組的PET/CT結(jié)果比較結(jié)果表明，胃癌組的SUVmax顯著小于PGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，以2.5為臨界值，兩組均各有1例患者的SUVmax<2.5，其余患者均為陽(yáng)性。病灶形態(tài)方面，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P<0.05)，胃癌組以Ⅱ型及Ⅲ型多見(jiàn)，而PGL組以Ⅰ型及Ⅱ型多見(jiàn)。胃癌組的脾腫大發(fā)生率顯著低于PGL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的病灶最大厚度、病灶CT值及腎門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.2不同病理類(lèi)型的PET/CT結(jié)果比較結(jié)果表明，不同病理類(lèi)型的SUVmax、病灶最大厚度及病灶形態(tài)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　兩組臨床資料比較

表2　兩組PET/CT結(jié)果比較

表3　不同病理類(lèi)型的PET/CT結(jié)果比較

2.3不同病理類(lèi)型的SUVmax與病灶最大厚度的關(guān)系Pearson分析結(jié)果表明，不同病理類(lèi)型的胃惡性腫瘤患者的SUVmax與病灶最大厚度均無(wú)關(guān)(P>0.05)，見(jiàn)表4。

圖1　1例彌漫性大B淋巴瘤患者的

圖2　1例胃癌患者的18F-FDG PET/CT檢查結(jié)果

2.4典型病例圖片2例采用18F-FDG PET/CT檢查患者的病例圖片，見(jiàn)圖1、2。

表4　不同病理類(lèi)型的SUVmax與病灶最大

3討論

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及環(huán)境的逐漸惡化，胃癌及PGL的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，兩者的臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查均難以區(qū)分，雖然胃鏡下活檢創(chuàng)傷小，是確診的手段之一，但其假陰性率較高，容易因取材問(wèn)題出現(xiàn)漏診和誤診。PET/CT是一種新型的顯像技術(shù)，通過(guò)結(jié)合PET和傳統(tǒng)CT兩者的圖像來(lái)進(jìn)行綜合診斷，不僅可發(fā)現(xiàn)全身各處的解剖形態(tài)改變，還能觀察其功能代謝狀況，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的檢查方法的不足，提供了更加全面的信息；目前已在胃癌、PGL的鑒別診斷、臨床分期、輔助治療方面廣泛應(yīng)用[6-8]，但PET/CT在兩者之間的鑒別診斷效果的研究較少。

本研究結(jié)果表明在基線資料方面，與PGL相比胃癌患者的平均年齡更大，病灶更容易侵犯賁門(mén)，所以對(duì)于病灶累及賁門(mén)的老年患者，可首先考慮胃癌的可能，為臨床診斷提供一個(gè)參考。PET/CT結(jié)果表明，與PGL相比，胃癌患者的SUVmax更小，與以往研究結(jié)果[9]類(lèi)似，但兩組均僅有1例患者的SUVmax<2.5，故其敏感性仍然很高。SUVmax是描述腫瘤細(xì)胞對(duì)18F-FDG的標(biāo)準(zhǔn)攝取數(shù)值，與腫瘤細(xì)胞的代謝水平及惡性程度息息相關(guān)。與常規(guī)CT檢查相比，PET/CT能通過(guò)SUVmax值反映組織的代謝情況，可明顯提高胃癌、淋巴瘤等惡性腫瘤的診斷敏感性、特異性及臨床分期的準(zhǔn)確度[10-11]。進(jìn)一步分析結(jié)果表明，不同病理類(lèi)型的胃癌和PGL的SUVmax也有明顯差異，其中DLBCL作為PGL的最常見(jiàn)病理亞型，屬于侵襲性淋巴瘤，其SUVmax最大，明顯高于胃癌及MALT。這可能是由于DLBCL的腫瘤細(xì)胞更為密集，無(wú)氧酵解能力非常強(qiáng)，導(dǎo)致18F-FDG在細(xì)胞內(nèi)的存留時(shí)間很長(zhǎng)，對(duì)其攝取能力明顯高于其他腫瘤，故對(duì)于SUVmax明顯增高的胃惡性腫瘤，應(yīng)首先考慮DLBCL。對(duì)于胃黏膜腺癌和MALT兩者而言，其診斷一直是難點(diǎn)，本研究中兩者的SUVmax無(wú)明顯差異，均明顯低于胃非黏膜腺癌和DLBCL，這可能是由于胃黏膜腺癌的腫瘤細(xì)胞表面缺乏葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1的表達(dá)，且細(xì)胞內(nèi)黏液含量較多，故攝取18F-FDG的能力較差。而MALT屬于惰性淋巴瘤，惡性程度不高，腫瘤細(xì)胞的代謝水平明顯低于侵襲性淋巴瘤[12]，攝取18F-FDG的能力同樣較差。總之，胃黏膜腺癌和MALT行PET/CT均有相對(duì)更容易出現(xiàn)假陰性，導(dǎo)致漏診。本研究中兩者各有1例出現(xiàn)假陰性，提示臨床上對(duì)于PET/CT檢查為陰性的胃惡性腫瘤可疑患者，仍然不能掉以輕心，需結(jié)合其他檢查結(jié)果綜合判斷。

本研究還發(fā)現(xiàn)胃癌和PGL患者的病灶形態(tài)有明顯差異，胃癌患者中Ⅲ型最為常見(jiàn)，提示胃癌患者的病灶更加局限，而PGL患者最容易出現(xiàn)Ⅰ型，與以往研究[13]結(jié)果類(lèi)似。提示PGL病灶波及范圍更廣，這可能是由于兩者的起源部位和生長(zhǎng)方式不同導(dǎo)致，胃癌起源于胃的黏膜層，主要是從淺到深生長(zhǎng)，更容易出現(xiàn)局部的明顯隆起，且主要突向胃腔，一般波及范圍不超過(guò)胃的一半；而PGL起源于黏膜下層，主要是沿著胃壁的長(zhǎng)軸進(jìn)行浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，更容易出現(xiàn)全胃多處增厚，范圍更廣泛。因此，對(duì)于胃壁廣泛增厚的患者應(yīng)首先考慮有是否為淋巴瘤引起，病灶形態(tài)評(píng)價(jià)起來(lái)更簡(jiǎn)便，可作為一個(gè)簡(jiǎn)單、重要的鑒別參考依據(jù)。病灶最大厚度方面，本研究中雖然胃癌組和PGL組兩組之間比較無(wú)顯著差異，但進(jìn)一步分析后結(jié)果表明胃黏膜腺癌和MALT的病灶最大厚度明顯小于DLBCL和胃非黏液腺癌，這與他們的SUVmax值的大小類(lèi)似，胃黏膜腺癌和MALT的SUVmax同樣最小，提示SUVmax與病灶最大厚度可能有關(guān)。雖然本研究中4個(gè)病理類(lèi)型患者的r值均較低，兩者之間無(wú)顯著相關(guān)，與以往的研究報(bào)道[14]不一致，這可能是由于本研究納入的病例數(shù)較少導(dǎo)致，故更確信的結(jié)果有待大樣本的多中心研究所證實(shí)。此外，本研究中PGL患者更容易出現(xiàn)脾大，但腎門(mén)下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯差異，提示對(duì)于可疑胃惡性腫瘤患者應(yīng)查一下有無(wú)脾腫大，若有則應(yīng)考慮PGL可能。病灶CT值方面，不同類(lèi)型的胃惡性腫瘤之間沒(méi)有明顯差異，提示常規(guī)CT檢查對(duì)胃惡性腫瘤的鑒別診斷意義不高，需要結(jié)合代謝狀況等其他指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估[15]。

綜上所述，18F-FDG PET/CT檢查在胃惡性腫瘤的鑒別診斷方面有重要意義，胃癌患者的SUVmax值較低，以Ⅲ型最常見(jiàn)，更容易出現(xiàn)脾腫大，而DLBCL的SUVmax明顯升高，病灶更厚，Ⅰ型更常見(jiàn)。

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The differential diagnostic value of18F-DG PET/CT imaging on gastric malignancies

Hu Bin1,Mao Qiufen1,Wang Jinfeng1,Xie Xinli2

(1.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang,Henan471003,China;2.DepartmentofNuclearMedicine,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan450052,China)

[Abstract]ObjectiveTo investigate the differential diagnostic value of18F-DG PET/CT imaging on gastric malignancies and primary gastric lymphoma(PGL).MethodsA total of 93 cases of gastric cancer (23 cases of mucinous adenocarcinoma and 70 cases of non mucinous adenocarcinoma),58 cases of PGL and 31 cases of Diffuse Large b Cell Lymphoma(DLBCL) and 27 cases of Mucosa associated tissue lymphoma (MALT) treated in our hospital from Jun 2012 to Jun 2015 were involved in this study.Their clinical data,SUVmax,maximum lesions thickness,CT value,lesion shape,merge splenomegaly and lymph node metastasis were compared.The relation between SUVmax and maximum lesions thickness were analyzed with Pearson analysis.ResultsThe average age and the lesions involve cardiac orifice rate of the gastric cancer group were significantly higher than that of PGL group(P<0.05).The occurence rate of SUVmax and splenomegaly in the gastric cancer group were significantly lower than that of PGL group (P<0.05).From the perspective of lesion shape,type Ⅱand Ⅲ were mostly found in gastric cancer group,while type Ⅰand Ⅱwere mostly seen in PGL group,the difference was significant(P<0.05).Further analysis showed that the SUVmax of DLBCL was significantly higher than other type(P<0.05);the maximum lesions thickness of DLBCL was significantly higher than gastric mucous adenocarcinoma and MALT(P<0.05).Pearson analysis showed that there was no significant difference between SUVmax of different pathological type and the maximum lesions thickness(P>0.05).ConclusionThe diagnostic value of18F-FDG PET/CT in gastric malignancies was high,and patients with different cancer and pathological type were different in SUVmax,maximum lesions thickness and lesion shape.

[Key words]positron emission tomography;gastric cancer;primary gastric lymphoma

作者簡(jiǎn)介：胡斌(1963-)，主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床核醫(yī)學(xué)工作。

doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.022

[中圖分類(lèi)號(hào)]R817.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-8348(2016)16-2229-04

(收稿日期：2015-12-06修回日期：2016-01-20)