王　朋，蘭曉莉，張永學(xué)△，齊紅艷，崔邦平

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科/湖北省分子影像重點實驗室,武漢 430022；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院/宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點實驗室,湖北宜昌 443003)

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18F-FDG PET/CT 對發(fā)熱待查患者應(yīng)用價值的回顧性研究*

王朋1，蘭曉莉1，張永學(xué)1△，齊紅艷1，崔邦平2

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科/湖北省分子影像重點實驗室,武漢 430022；2.三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院/宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點實驗室,湖北宜昌 443003)

[摘要]目的評估18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET/CT)對發(fā)熱待查(FUO)患者的臨床應(yīng)用價值。方法回顧性分析2009年12月至2011年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院PET中心行18F-FDG PET/CT檢查的144例FUO患者的臨床資料和影像結(jié)果。以手術(shù)病理、穿刺細胞學(xué)檢查或者出院診斷并結(jié)合12個月以上的隨訪結(jié)果作為最終診斷依據(jù)。分析PET/CT圖像，并從病變檢出率、診斷效率、惡性腫瘤臨床分期等方面評價PET/CT對FUO患者的應(yīng)用價值。結(jié)果144例患者有130例最終得到明確診斷，其中惡性腫瘤41例，良性病變89例，14例病因未明。PET/CT為97.6%(40/41)的惡性腫瘤患者和88.7%(79/89)的良性病變患者檢出了異常病灶，其診斷靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.6%(40/41)、86.5%(77/89)、90.0%(117/130)、76.9%(40/52)、98.7%(77/78)。PET/CT 為46.3%(19/41)的惡性腫瘤患者首次檢出了原發(fā)灶，并為92.7%(38/41)的患者檢出了比傳統(tǒng)影像學(xué)方法更多的病灶。結(jié)論18F-FDG PET/CT顯像對FUO患者病變的檢出、良惡性病變的定性診斷及惡性腫瘤的臨床分期具有重要參考價值。

[關(guān)鍵詞]發(fā)熱待查；正電子發(fā)射計算機斷層顯像；良惡性病變

發(fā)熱待查(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)是臨床實踐中經(jīng)常遇到的難題之一，其病因?qū)ふ沂轻槍π灾委煹年P(guān)鍵一步[1-7]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像(positron emission tomography/computer tomography，PET/CT)是一種集PET功能顯像與CT解剖顯像于一體的顯像設(shè)備，其中PET最常用的顯像劑是18F-氟代脫氧葡萄糖(18F-Fludeoxyglucose，18F-FDG)。PET和CT顯像各具特點，前者屬功能顯像，對病變的檢出具有很高的靈敏性，但空間分辨率稍顯不足，后者屬解剖顯像，具有較高的密度分辨率和空間定位能力，但靈敏度有一定欠缺，因此PET/CT融合顯像兼具二者之所長；同時PET/CT又是全身檢查，在一定程度上彌補了傳統(tǒng)影像局部檢查的局限。因而，18F-FDG PET/CT對FUO患者病灶的檢出和診斷可能更具優(yōu)勢。本研究通過回顧性分析一組FUO病例，旨在評估18F-FDG PET/CT對FUO患者的臨床應(yīng)用價值，為臨床實踐提供有益的參考。

1資料與方法

1.1一般資料收集2009年12月至2011年12月在武漢協(xié)和醫(yī)院PET中心行18F-FDG PET/CT檢查的FUO患者以中位年齡48.0歲為界將患者分為中青年組和中老年組。納入標準：發(fā)熱超過3周，最高體溫達38.3 ℃以上，住院1周以上并且經(jīng)過較為系統(tǒng)、全面的檢查仍然未能明確診斷病因者[8-10]。在 PET/CT檢查之后的2～8周內(nèi)，所有PET/CT 診斷的惡性及假陽性患者均有手術(shù)病理、穿刺細胞學(xué)檢查等病理診斷結(jié)果，并以此作為最終診斷的金標準；對于未經(jīng)手術(shù)或活檢的患者，均以出院臨床診斷并輔以12個月以上的隨訪作為最終的診斷標準。所有患者均隨訪12個月以上，平均隨訪時間為18.3個月。符合入選條件的患者共144例，其中男83例，女61例，年齡13～84歲，平均年齡47.3歲，中位年齡48.0歲。在144例患者中，經(jīng)手術(shù)、活檢或長期隨訪有130例患者最終得到明確診斷，占90.3%(130/144)，其中惡性腫瘤41例，占28.5%(41/144)；良性病變89例，占61.8%(89/144)；余14例病因不明，占9.7%(14/144)。41例惡性病變中惡性淋巴瘤28例，其他腫瘤13例(包括肺癌3例，肝癌2例，腎癌2例、結(jié)腸癌2例、鼻咽癌1例、乳腺癌1例、卵巢癌1例，前列腺癌1例)。良性病變89例(包括肺炎、淋巴結(jié)炎、結(jié)核、細菌感染、病毒感染、尿路感染、敗血癥、成人Still病、風濕病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、亞甲炎、甲狀腺腺瘤、免疫系統(tǒng)疾病、藥物熱等多種病因)。

1.2方法

1.2.1顯像方法18F-FDG由GE Minitrace回旋加速器及藥物自動合成系統(tǒng)生產(chǎn)，放化純度大于98%；顯像采用GE Discovery LS PET/CT。檢查前患者禁食至少6 h以上，監(jiān)測空腹血糖水平，于安靜狀態(tài)下靜脈注射18F-FDG。注射劑量為3.70～5.55 MBq(0.10～0.15 mCi)/kg，一般給予計量為185～296 MBq(5～8 mCi)/Kg。注射顯像劑后患者靜臥40～60 min后進行顯像，掃描前排空膀胱，飲水300～500 mL后進行圖像采集。首先行CT掃描，掃描電壓80 kV、電流120 mA、層厚4.2 mm；然后行PET全身采集，PET掃描范圍一般6～7個床位，每個床位2～3 min，整個檢查一般15～25 min。對可疑病灶必要時在注射顯像劑后2～3 h行局部延遲顯像。

1.2.2圖像分析PET/CT全身顯像采用有序子集最大期望值法(OS-EM)進行圖像重建，并傳至GE Xeleris工作站進行圖像后處理和分析。體內(nèi)正常生理性濃聚部位之外的18F-FDG高攝取為異常病灶，所有診斷結(jié)果均由至少兩位有經(jīng)驗的醫(yī)師共同閱片完成。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料用率表示，兩樣本率差異采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1PET/CT檢查結(jié)果144例患者中119例PET/CT檢出至少一處異常病灶，檢出率達82.6%(119/144)。41例惡性腫瘤患者，PET/CT正確定性診斷40例；良性病變89例，PET/CT正確定性診斷77例。1例非霍金淋巴瘤(NHL)在行PET/CT顯像時未見異常濃聚灶及明顯腫大淋巴結(jié)，PET/CT檢查后2周患者出現(xiàn)頸部及頜下多發(fā)淋巴結(jié)腫大，行頸部淋巴結(jié)穿刺活檢診斷為惡性淋巴瘤。12例良性病變PET/CT誤診為惡性，包括3例淋巴結(jié)增生、3例淋巴結(jié)結(jié)核、3例為發(fā)生在淋巴結(jié)的病毒感染、2例淋巴結(jié)炎、1例甲狀腺良性結(jié)節(jié)。PET/CT對良、惡性病變診斷的靈敏度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為97.6%(40/41)、86.5%(77/89)、90.0%(117/130)、76.9%(40/52)、98.7%(77/78)。

2.2PET/CT對惡性腫瘤的分期結(jié)果28例惡性淋巴瘤患者中，PET/CT為其中12例患者首次找到原發(fā)病灶并且其中7例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)以外的浸潤灶；為15例患者進一步證實了傳統(tǒng)檢查方法(如B超或CT發(fā)現(xiàn)的腫大淋巴結(jié)等)發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，并且15例均檢出可疑灶以外的浸潤灶；1例NHL患者PET/CT顯像和之前的其他各種影像學(xué)方法均未發(fā)現(xiàn)異常病灶，呈假陰性而漏診。13例其他惡性腫瘤中，PET/CT為7例患者首次找到原發(fā)灶并且其中的6例同時發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶；為6例患者進一步證實了傳統(tǒng)檢查方法發(fā)現(xiàn)的可疑病灶，且其中4例發(fā)現(xiàn)可疑病灶以外的轉(zhuǎn)移灶?？偟膩砜?，PET/CT為46.3%(19/41)的惡性患者首次檢出了原發(fā)腫瘤病灶；為92.7%(38/41)的患者檢出了比傳統(tǒng)影像學(xué)方法更多的病灶。

2.3年齡對PET/CT診斷的影響本研究過程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)假陽性病例，如結(jié)核、淋巴結(jié)增生、病毒感染等都容易發(fā)生于中青年患者。有75%(9/12)的假陽性患者出現(xiàn)在中青年組，最終在診斷的準確度和陽性預(yù)測值方面，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.4典型病例圖1A顯示的是1例55歲反復(fù)發(fā)熱1年余的男性患者，伴畏寒、寒戰(zhàn)，可自行退熱。血ENA全套(陰性)；腫瘤標志物CEA升高，其余(陰性)。心臟及泌尿系彩超無明顯異常，肺部CT示少許感染，住在呼吸科，行抗炎等相關(guān)治療發(fā)熱癥狀一直未見明顯好轉(zhuǎn)。經(jīng)PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸上段高代謝占位，考慮結(jié)腸癌，全身其余部位未見明顯轉(zhuǎn)移灶，患者隨即進行了手術(shù)，病檢證實為結(jié)腸癌，并且進行了輔助化療。術(shù)后隨訪1年余，患者預(yù)后良好。圖1B顯示的是1例54歲發(fā)熱20余天的女性患者，體溫最高39.8 ℃，伴咳嗽、盜汗、精神差。肺部CT示雙肺下葉感染，右肺下葉肺不張。白細胞(WBC)下降，紅細胞(RBC)下降，鐵蛋白升高，β2微球蛋白升高，風濕全套、結(jié)核抗體(TBAb)、CEA、CA125、CA153、CA199均為陰性。有藥物過敏史，否認手術(shù)史。PET/CT示脾大，代謝異常增高，SUVmax 10.0，肝內(nèi)3處局灶性代謝異常增高，SUVmax 14.5，骨骼代謝彌散性增高，考慮為淋巴瘤，隨后行骨髓穿刺證實為淋巴瘤，其中肝臟高代謝病灶經(jīng)CT或B超并未發(fā)現(xiàn)。圖1C顯示了1例80歲的男性患者，間斷發(fā)熱半年，最高39.5 ℃，多午后發(fā)熱，用藥可退。既往有前列腺炎病史，無手術(shù)史。入院查抗酸桿菌陰性，TB-Ab陰性，PSA升高，CA199、CEA、AFP、SCC均為陰性；其余各項實驗室檢查無明顯異常。CT示肺部感染，前列腺增生。PET/CT示前列腺中央葉及右前葉代謝異常增高，SUVmax 9.0，延遲顯像SUVmax 21.4。PET/CT診斷為前列腺癌，患者隨后行超聲引導(dǎo)下穿刺證實為前列腺癌。圖1D顯示的是1例17歲的男性患者，發(fā)熱20余天伴咳嗽，入本院呼吸科。CT示肺未見明顯異常，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增多，脾大。MRI示雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大。結(jié)核菌素試驗(PPD)(陰性)，TB-Ab(陰性)，結(jié)核芯片(陰性)，多次血培養(yǎng)(陰性)，肥達試驗(陰性)，大便常規(guī)(陰性)，CEA升高，鐵蛋白升高，CRP升高，WBC下降，余無異常。否認結(jié)核、寄生蟲病史。PET/CT示左頸部、縱隔、右膈肌腳內(nèi)側(cè)、腹膜后及腸系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)，代謝異常增高，SUVmax 18.6，考慮淋巴瘤可能，建議行左鎖骨上高代謝淋巴結(jié)活檢，活檢結(jié)果為淋巴結(jié)結(jié)核。

表1　年齡對PET/CT良惡性病變診斷的影響[%(n/n)]

*:P<0.05,與中青年組比較。

A：結(jié)腸癌；B：淋巴瘤；C：前列腺癌；D：結(jié)核(假陽性患者)。

圖14例典型FUO患者PET/CT顯像

3討論

目前，已知可引起FUO的疾病有200多種[11-13]，因此臨床上很多以發(fā)熱為主要特征的疾病由于長期難以確診，可以產(chǎn)生FUO這樣一種診斷[14]。FUO的病因大致上可以概括為四大類：惡性腫瘤、感染性疾病、結(jié)締組織疾病和其他疾病，另有少部分患者經(jīng)過積極的檢查仍然病因不明[2-3,10,15]。文獻報道PET/CT對FUO患者病灶的檢出率在77%～84%不等，高于傳統(tǒng)的影像學(xué)檢查手段[6,16-17]。本組病例的病因分布和PET/CT的診斷價值與上述文獻報道基本一致，說明PET/CT在此類患者中具有較高的應(yīng)用價值。

在發(fā)熱病因診斷方面，18F-FDG PET/CT顯像的優(yōu)勢主要有以下幾點[18]：(1)觀察范圍大，一次檢查可完成全身成像，容易發(fā)現(xiàn)隱匿性病灶，包括臨床不曾懷疑的部位，如本研究顯示圖1A。(2)在疾病發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)改變之前常可表現(xiàn)為18F-FDG異常濃聚，敏感性較高[6,10]，如本研究顯示圖1B。本組病例中有19例惡性腫瘤，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)惡性病灶，PET/CT首次檢出了原發(fā)病灶。(3)能夠為形態(tài)學(xué)檢查不能定性的病灶提供有力證據(jù)。一些傳統(tǒng)影像學(xué)檢查可能檢出了病灶，但是難以確定性質(zhì)，通過PET/CT檢查可能對部分病灶性質(zhì)加以明確(圖1C)。(4)為臨床穿刺活檢部位的選擇提供重要的指導(dǎo)，選擇高代謝部位進行穿刺活檢有利于提高活檢的準確性[19-21]，如本研究顯示圖1D。

PET/CT顯像對假陽性病變能夠提供重要的定位信息。FUO患者中有部分發(fā)生在淋巴結(jié)的良性病變表現(xiàn)為異常高代謝，且病變分布廣泛，與惡性腫瘤表現(xiàn)相似，診斷較為困難。通常包括淋巴結(jié)結(jié)核，病毒性淋巴結(jié)炎，淋巴結(jié)增生、結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。本組病例共有12例假陽性病變，其中11例為淋巴結(jié)的高代謝病變，占91.7%(11/12)，另1例為甲狀腺的良性結(jié)節(jié)。對于上述假陽性病變，PET/CT檢查更有意義的作用是了解了全身病變的分布情況，為臨床指出了高代謝特征性病灶的部位，為穿刺活檢指明了方向，有助于病變的確診。另外，本組12例假陽性中的9例均發(fā)生在中青年組。以上事實說明FUO患者在診斷時需要適當考慮年齡因素，在中青年患者可疑惡性病變時，診斷應(yīng)當更加的慎重。

本研究也顯示，18F-FDG PET/CT顯像對惡性腫瘤的臨床分期有重要價值。這首先得益于PET/CT是一種全身檢查，對原發(fā)病灶及遠處轉(zhuǎn)移灶檢出率較高；其次，它是功能顯像與解剖顯像的融合，靈敏度也得到了提高。比如淋巴瘤患者，經(jīng)常存在脾臟、肝臟、骨髓、扁桃體等組織器官的浸潤，而在形態(tài)上通常沒有明顯改變，傳統(tǒng)影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn)，但行PET/CT檢查很容易發(fā)現(xiàn)高代謝病灶。

本研究尚有以下不足，由于FUO患者病因眾多，每一種病因的病例數(shù)量較少，PET/CT對不同病因之間的顯像差異及診斷價值無法做統(tǒng)計學(xué)分析，以惡性腫瘤為例，本研究中除淋巴瘤較多，其他腫瘤數(shù)目均較少，因此還需要進一步大樣本的隨訪觀察。其次，本組病例發(fā)現(xiàn)年齡對PET/CT診斷有一定影響，但還需要更多的研究進一步證實。另外，F(xiàn)UO患者病因的最終確定不可能有統(tǒng)一的金標準，有時還可能被一些因素誤導(dǎo)[4,10]，PET/CT診斷的惡性患者最后通?？梢垣@得病理學(xué)證據(jù)，但多數(shù)良性患者最終的病因只能通過臨床隨訪獲得，以臨床診斷作為依據(jù)，而這有可能并非真正的病因。因此計算出來的靈敏度和特異度不是絕對可靠的[10]，但這又是不可避免的。

盡管尚有不足，但18F-FDG PET/CT顯像在其他檢查方法未能明確診斷FUO病因時，仍可為原發(fā)病變的檢出、良惡性病變的定性診斷及惡性病變的臨床分期提供重要參考價值。

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A retrospective study of the application value of18F-FDG PET/CT in patients with fever of unknown origin*

Wang Peng1,Lan Xiaoli1,Zhang Yongxue1△,Qi Hongyan1,Cui Bangping2

(1.DepartmentofNuclearMedicine,theAffiliatedUnionHospitalofTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology/KeyLaboratoryofMolecularImagingofHubei,Wuhan,Hubei430022,China;2.TheFirstCollegeofClinicalMedicalScience,ChinaThreeGorgesUniversity/YichangCentralPeople′sHospital/KeyLaboratoryofNuclearMedicineandMolecularImagingofYichang,Yichang,Hubei443003,China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the application value of18F-FDG PET/CT in patients with fever of unknown origin (FUO) to improve the etiological diagnosis accuracy of PET/CT in patients with FUO and provide better service for clinical practice.MethodsClinical data and imaging results of 144 cases of FUO patients diagnosed through18F-FDG PET/CT examination in Wuhan union hospital from December 2009 to December 2011 were retrospectively analyzed.The final diagnoses were based on surgical pathology,aspiration cytology,or discharge diagnosis combined with more than 12 months of follow-up results.All the PET/CT images were analyzed and the clinical application value of PET/CT in FUO patients were evaluated through the diagnose rate,diagnose efficiency and clinical staging of malignant tumor.ResultsAmong the 144 patients,there were 130 cases ultimately had clear diagnosis,which including 41 cases of malignant tumor,89 cases of benign lesions and 14 cases the cause of unknown.PET/CT detected abnormal lesions for 97.6% (40/41) of patients with malignant lesions and 88.7% (79/89) of patients with benign lesions,and the diagnostic sensitivity,specificity,accuracy,positive predictive value,and negative predictive value were:97.6%(40/41),86.5%(77/89),90%(117/130),76.9% (40/52) and 98.7%(77/78).PET/CT detected the primary lesions for the first time in 46.3% (19/41) patients with malignant tumor,and detected more lesions than the traditional imaging methods in 92.7% (38/41) of these patients.Conclusion18F-FDG PET/CT imaging can provided important reference value for the detection of primary lesions,the qualitative diagnosis of benign and malignant lesions and clinical staging of malignant lesions.

[Key words]fever of unknown;positron emission tomography/computer tomography;benign/malignant tumor

doi:·論著·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.002

*基金項目：國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃)項目(2008AA02Z426);湖北省分子影像重點實驗室開放基金項目(02.03.2015-150)；宜昌市科學(xué)研究與開發(fā)項目(A13301-12)。

作者簡介：王朋(1985-)，碩士，現(xiàn)在工作于三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院/宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點實驗室,主要從事腫瘤核醫(yī)學(xué)的臨床與科研工作?！魍ㄓ嵶髡撸琓el:13807104287；E-mail:zhyx1229@163.com。

[中圖分類號]R445.6

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)16-2163-04

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-01-06)