汪云飛，張　帝，周明星，張本福，袁　軍

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢　433000)

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鹽酸右美托咪定用于老年患者膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉的臨床觀察

汪云飛，張帝，周明星，張本福，袁軍

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢433000)

摘要：目的探討鹽酸右美托咪定在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果及安全性。方法80例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者按隨機(jī)雙盲對(duì)照法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。兩組均采取腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組在術(shù)中靜脈泵注生理鹽水，觀察組術(shù)中靜脈泵注鹽酸右美托咪定。結(jié)果觀察組手術(shù)開(kāi)始前5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、心率(HR)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后的皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，VAS(疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法)評(píng)分、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯比對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)。結(jié)論在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用鹽酸右美托咪定能有效增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：麻醉,硬膜外;麻醉,脊椎;右美托咪啶;老年人

膝關(guān)節(jié)病變是臨床較為常見(jiàn)的一種疾病，好發(fā)于老年人群，且有男性發(fā)病率高于女性的特點(diǎn)。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是臨床治療膝關(guān)節(jié)病變最為常用的一種外科治療手段，該手術(shù)方式對(duì)機(jī)體的損傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)顯著，受到了廣大患者及醫(yī)生的一致認(rèn)可[1]。在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，多采用腰硬聯(lián)合麻醉方試，其能夠迅速發(fā)揮滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，并且還具有局麻藥物不易蓄積的優(yōu)點(diǎn)，但是絕大多數(shù)患者在術(shù)中都會(huì)因巨大的心理壓力而產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁等情緒反應(yīng)，從而給手術(shù)及麻醉的實(shí)施造成不良影響，所以在手術(shù)過(guò)程中有必要對(duì)患者采取一定的鎮(zhèn)靜措施[2]。我院對(duì)采用腰硬聯(lián)合麻醉的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者應(yīng)用了鹽酸右美托咪定，現(xiàn)將應(yīng)用情況報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取武漢市第一醫(yī)院骨科2014年9月至2015年8月收治的80例膝關(guān)節(jié)病變患者，所有患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲；符合膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療適應(yīng)證；本研究經(jīng)武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎、心臟疾病者，心電圖及胸片檢查結(jié)果異常者，精神病史及癲癇病史者，吸毒者，合并造血系統(tǒng)疾病者，凝血功能異常者，手術(shù)時(shí)間<0.5 h或>2 h者。采用隨機(jī)雙盲對(duì)照法分為對(duì)照組和觀察組(每組40例)：對(duì)照組男26例，女14例，年齡61～79歲，平均(68.8±6.8)歲，平均身高(170.87±3.05)cm，平均體質(zhì)量(69.42±2.85)kg，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)類(lèi)型包括鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)17例、半月板切除或修補(bǔ)術(shù)16例、游離體摘除術(shù)7例；觀察組男24例，女16例，年齡60～78歲，平均(66.9±7.1)歲，平均身高(171.06±3.16)cm，平均體質(zhì)量(70.11±2.93)kg，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)類(lèi)型包括鏡下關(guān)節(jié)腔清理術(shù)14例、半月板切除或修補(bǔ)術(shù)14例、游離體摘除術(shù)12例。兩組研究對(duì)象的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行比較。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者在術(shù)前均禁食8 h，入手術(shù)室前均未應(yīng)用任何預(yù)防性藥物。所有患者在入手術(shù)室后，均進(jìn)行心電圖、血氧飽和度和動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)，并開(kāi)通上肢靜脈通路，給予面罩吸氧?；颊呷∽髠?cè)臥位，選擇第3腰椎(L3)和第4腰椎(L4)間隙作為麻醉進(jìn)針間隙，做硬膜外穿刺，成功后置入腰麻針(25G)，看到有清亮腦脊液流出時(shí)回抽腦脊液1 mL，加入2～3 mL羅哌卡因(0.75%)配置成等比液，然后沿腰麻針推入2 mL羅哌卡因，再退出腰麻針，置入硬膜外導(dǎo)管。硬膜外導(dǎo)管內(nèi)置深度3 cm，然后幫助患者將體位調(diào)整為平臥位，麻醉平面控制在第10胸椎以下。

在手術(shù)開(kāi)始前15 min，觀察組在靜脈滴注鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)，劑量為1.0 μg·kg-1，加入生理鹽水稀釋至10 mL，在15 min內(nèi)滴完。，隨后以0.1～0.6 μg·kg-1·h-1靜脈泵入維持，與手術(shù)結(jié)束前15 min停藥。對(duì)照組在手術(shù)開(kāi)始前15 min靜脈滴注10 mL生理鹽水，并于15 min內(nèi)滴完，隨后以1.5～9 mL·h-1靜脈泵入維持，于手術(shù)結(jié)束前15 min停藥。

1.2.2標(biāo)本采集及檢驗(yàn)在入手術(shù)室、手術(shù)結(jié)束、術(shù)后24 h時(shí)，分別采集兩組患者的外周靜脈血(4 mL)，以生化試管保存。在手術(shù)結(jié)束后送檢，使用高速離心機(jī)對(duì)血液標(biāo)本進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1。保留上層血清，置于-70 ℃的環(huán)境中保存待檢。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)，嚴(yán)格按照試劑盒操作說(shuō)明對(duì)血清中的皮質(zhì)醇濃度進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平檢測(cè)。

1.3觀察指標(biāo)(1)監(jiān)測(cè)兩組患者麻醉開(kāi)始時(shí)(T0)、手術(shù)開(kāi)始前5 min(T1)、手術(shù)開(kāi)始時(shí)(T2)、手術(shù)開(kāi)始后5 min(T3)、手術(shù)開(kāi)始后30 min(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MBP)、血氧飽和度(SpO2)、心率(HR)變化；(2)應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS法)評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h的疼痛程度，評(píng)分0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重；(3)應(yīng)用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法評(píng)估兩組患者術(shù)后24 h的鎮(zhèn)靜深度，評(píng)分1～6分，評(píng)分越高說(shuō)明鎮(zhèn)靜深度越深；(4)記錄兩組的神經(jīng)阻滯時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間，比較兩組的皮質(zhì)醇濃度變化；(5)觀察兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與T0時(shí)刻相比，對(duì)照組T2～T5時(shí)刻，觀察組T1～T5時(shí)刻的SBP、DBP、MBP水平均顯著降低，且觀察組的T1～T5時(shí)刻的SBP、DBP、MBP和HR水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組各時(shí)刻的SpO2無(wú)明顯變化，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2皮質(zhì)醇、NE、E兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的皮質(zhì)醇、NE、E水平與麻醉前比較均有明顯差異，且觀察組的皮質(zhì)醇、NE、E水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3VAS、Ramsay評(píng)分、神經(jīng)阻滯時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間觀察組術(shù)后的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組，神經(jīng)阻滯時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯比對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表1　手術(shù)過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化比較±s

注：與對(duì)照組同時(shí)刻比較，aP<0.05；與本組T0時(shí)刻比較，bP<0.05。

表2　麻醉前后的皮質(zhì)醇、NE、E水平變化±s

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與麻醉前比較，bP<0.05。

表3　兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較比較±s

2.4不良反應(yīng)對(duì)照組發(fā)生麻醉不良反應(yīng)率為50.00%(20/40)，其中低血壓4例、心動(dòng)過(guò)速3例、心動(dòng)過(guò)緩4例、鎮(zhèn)痛不足5例、惡心嘔吐4例；觀察組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為15.00%(6/40)，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩各3例。觀察組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3討論

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)象以老年患者居多，由于患者的年齡較大，機(jī)體功能退化明顯，機(jī)體的手術(shù)耐受力相對(duì)較差，再加上患者對(duì)手術(shù)的恐懼與緊張，更容易促使機(jī)體釋放各種應(yīng)急因子，導(dǎo)致不良反應(yīng)加劇[3]。為此，要確保手術(shù)的順利實(shí)施，保障患者的醫(yī)療安全，在進(jìn)行麻醉時(shí)就必須嚴(yán)格維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。在手術(shù)麻醉中輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，對(duì)于減少麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕患者疼痛程度，確保手術(shù)的順利完成具有重大意義。

鹽酸右美托咪定是一種具有高度選擇性的腎上腺素受體激動(dòng)劑，該藥物兼具了咪達(dá)倫唑和可樂(lè)定的抗焦慮、鎮(zhèn)靜、降壓、鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)[4-5]。與可樂(lè)定相比，右美托咪定對(duì)腎上腺素受體的親和力更強(qiáng)，其作用強(qiáng)度是可樂(lè)定的9～10倍。右美托咪定是美托嘧啶的右旋異構(gòu)體，其作用部位與咪達(dá)倫唑并不相同，但其對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較輕，并且已有研究證實(shí)右美托咪定用于NICU和ICU需要長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜的患者是安全可靠的，同時(shí)該藥物還能發(fā)揮一定的抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用[6]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體的刺激會(huì)導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)加劇，引起外周血液循環(huán)變化，促使兒茶酚胺的大量釋放，進(jìn)而增加心肌缺血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)藥物抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，有助于控制心率、血壓波動(dòng)，維持外周循環(huán)的穩(wěn)定性[7]。E、EN是臨床常用的應(yīng)激指標(biāo)，皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，其對(duì)應(yīng)激反應(yīng)十分敏感，所以臨床多通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)皮質(zhì)醇、EN和E水平來(lái)評(píng)估機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)程度[8]。右美托咪定在進(jìn)入人體后能夠作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制體內(nèi)循環(huán)的應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌耗氧量，改善心肌缺血，同時(shí)還不會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生副作用。有臨床研究顯示[9]，在血管手術(shù)中應(yīng)用腎上腺素受體激動(dòng)劑，能夠有效降低心肌梗死和死亡的發(fā)生率，并且未增加低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率。大量的臨床研究都已證實(shí)右美托咪定用于高危心血管手術(shù)是可行且安全的。本次研究結(jié)果也顯示觀察組的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對(duì)照組更低(P<0.05)。這一結(jié)果與前述多篇文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相符。

在本次研究中，對(duì)行膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的觀察組患者應(yīng)用的右美托咪定，結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組麻醉后各時(shí)刻的SBP、DBP、MBP水平均較入手術(shù)室時(shí)明顯降低，并且觀察組各時(shí)刻的SBP、DBP、MBP、HR顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。這表明在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用右美托咪定，能夠減小圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)幅度，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。兩組患者圍術(shù)期各時(shí)刻的SpO2水平無(wú)明顯變化，且基本上都維持在98%左右，這提示右美托咪定對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較小[10]。研究還顯示兩組術(shù)后的皮質(zhì)醇濃度均有所升高，但觀察組手術(shù)結(jié)束時(shí)、術(shù)后24 h的皮質(zhì)醇、EN、E濃度均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明右美托咪定能夠有效減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，降低血液中皮質(zhì)醇及腎上腺素濃度。在術(shù)后疼痛、鎮(zhèn)靜深度方面，觀察組也明顯優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)觀察組的神經(jīng)阻滯時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯比對(duì)照組更長(zhǎng)(P<0.05)。這是因?yàn)橛颐劳羞涠ㄟ€能與局麻藥發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)局麻藥作用強(qiáng)度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，所以觀察組的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果更好，神經(jīng)阻滯時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[11-12]。

綜上所述，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中應(yīng)用鹽酸右美托咪定能有效增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.051

(收稿日期：2015-11-23,修回日期：2016-04-29)