卞　劍，未德成，戚士芹

(安徽省兒童醫(yī)院普外二科，安徽 合肥　230051)

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單孔腹腔鏡結(jié)合闌尾懸吊治療小兒急性闌尾炎

卞劍，未德成，戚士芹

(安徽省兒童醫(yī)院普外二科，安徽 合肥230051)

摘要：目的總結(jié)經(jīng)臍單孔結(jié)合闌尾腹壁懸吊腹腔鏡闌尾切除術(shù)在治療小兒急性闌尾炎中的經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析該院44例經(jīng)臍單孔結(jié)合闌尾懸吊腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療小兒急性闌尾炎患者的臨床資料。結(jié)果40例行經(jīng)臍單孔法順利完成，4例中下腹增加一個(gè)操作鉗切除闌尾，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，無(wú)切口感染等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)臍單孔結(jié)合闌尾腹壁懸吊法腹腔鏡闌尾切除術(shù)是安全可行的，具有微創(chuàng)、美觀、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，它比完全單孔腹腔鏡下操作要更加簡(jiǎn)單、方便，值得在臨床開展。

關(guān)鍵詞：闌尾切除術(shù)/方法；腹腔鏡檢查；臍；兒童

小兒網(wǎng)膜包裹局限感染的能力有限，小兒闌尾炎癥如不能及時(shí)診斷和治療，可能導(dǎo)致患兒發(fā)生感染性休克和死亡的危險(xiǎn)[1]。腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)以其創(chuàng)傷小、疼痛輕、美觀、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛地開展[2]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)只有一個(gè)臍部切口，其術(shù)后戳孔瘢痕隱蔽于臍窩，具有“無(wú)痕手術(shù)”的效果。但其操作靈活性較差，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要昂貴的專業(yè)單孔手術(shù)設(shè)備，這樣阻礙了單孔技術(shù)的普及和開展。自2013年6月開始筆者采用腹腔鏡單孔穿刺器和普通腹腔鏡器械結(jié)合腹壁懸吊闌尾技術(shù)行LA手術(shù)[3]，結(jié)果不僅可行，而且具有較好的操作靈活性和安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2013年6月至2015年12月安徽省兒童醫(yī)院普外二科44例進(jìn)行了腹腔鏡闌尾切除術(shù)的急性闌尾炎患兒?；純耗挲g2～15歲，平均年齡6.84歲，其中男性31例，女性13例。

1.2手術(shù)方法所有患兒均為氣管插管全身麻醉或喉罩全身麻醉， 取水平仰臥位，以臍中點(diǎn)為中心做縱形切口，長(zhǎng)約12 mm。放入單孔穿刺器Tri-Port，建立氣腹，壓力設(shè)定為8～12 mmHg。置入5 mm鏡頭，如腹、盆腔有膿液時(shí)，吸引器經(jīng)右側(cè)操作通道抽吸膿液，取頭低左傾臥位，吸引器或者無(wú)損傷抓鉗分離黏連包裹的網(wǎng)膜或者腸管，必要時(shí)應(yīng)用電鉤凝斷粘連的網(wǎng)膜或者側(cè)腹膜，充分顯露闌尾的頭端。提起頭端使闌尾盡量與盲腸垂直，并在頭端投影于腹壁的位置刺入穿2-0絲線的9號(hào)針頭(圖1)。將闌尾頭端套入絲線內(nèi)，收緊絲線使闌尾頭端固定于腹壁上(圖2)。顯露闌尾系膜，可吸收夾或者Hem-o-lok夾閉系膜，電鉤凝斷系膜。顯露闌尾根部，可吸收夾或者Hem-o-lok完全夾閉闌尾，距離根部0.5 cm處剪斷闌尾，電凝燒灼殘端黏膜。闌尾經(jīng)操作通道取出。吸盡腹腔滲血滲液。檢查無(wú)活動(dòng)性出血后2-0可吸收線縫合關(guān)閉臍環(huán)，生物組織膠黏合皮膚。

圖1　9號(hào)針頭帶絲線刺入腹腔

圖2　絲線懸吊闌尾

1.3觀測(cè)指標(biāo)觀測(cè)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)其他術(shù)式率、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、切口感染、切口瘢痕生成等指標(biāo)。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況所有患兒均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間25～105 min，平均53.32 min。術(shù)前患兒排尿一次，術(shù)中未行導(dǎo)尿術(shù)。術(shù)中出血較少，約5～20 mL。44例患兒中40例經(jīng)臍單孔腹腔鏡結(jié)合闌尾懸吊完成切除闌尾手術(shù)。有4例患兒術(shù)中闌尾黏連嚴(yán)重，分離困難，于中下腹增加一個(gè)戳孔，增加一把操作鉗來(lái)完成手術(shù)。

2.2術(shù)后康復(fù)患兒住院時(shí)間為3～11 d，平均6.82 d。術(shù)后8～24 h建議患兒下地活動(dòng)。術(shù)后患兒進(jìn)食時(shí)間8～48 h，平均17.95 h。未出現(xiàn)皮下氣腫、切口感染和腹腔殘余感染等并發(fā)癥的病例。術(shù)后病理顯示單純性闌尾炎1例，化膿性闌尾炎32例，穿孔闌尾炎11例。

2.3術(shù)后隨訪術(shù)后3個(gè)月隨訪，未出現(xiàn)腸黏連、闌尾殘株炎等并發(fā)癥。術(shù)后6個(gè)月隨訪，患兒臍部美觀，未見明顯瘢痕。

3討論

由于小兒生長(zhǎng)發(fā)育和生理方面的原因，小兒闌尾炎癥具有不容易局限、病情進(jìn)展快、早期容易發(fā)生彌漫性腹膜炎和闌尾穿孔等特點(diǎn)，其病死率較成人高很多。因此，小兒急性闌尾炎確診后建議盡快手術(shù)。本次研究的病例，患兒入院時(shí)間均不超過(guò)3 d，但術(shù)后病理顯示有32例化膿性闌尾炎，11例穿孔。LA與開放闌尾切除術(shù)相比，具有微創(chuàng)、利于探查、切口感染率低等優(yōu)勢(shì)。目前臨床最常用的是傳統(tǒng)二孔法或三孔法，因需在腹壁做多個(gè)切口，相對(duì)小切口闌尾切除術(shù)，二孔法或三孔法微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)并不明顯[4]。通過(guò)臍孔置入帶有多孔道的穿刺管來(lái)完成手術(shù)操作，并將標(biāo)本通過(guò)臍孔取出，既減輕了患者術(shù)后疼痛程度，又達(dá)到了令人滿意的美容效果[5]。其中采用單孔多通道的Tri-Port手術(shù)最常見。但有一些無(wú)法回避的缺陷和不足:(1)由于器械與光源、攝像頭從同一部位進(jìn)入，視野顯露欠佳；(2)由于3個(gè)套管之間的距離小，手術(shù)時(shí)操作器械之間存在互相干擾，即所謂的“筷子效應(yīng)”。最突出的是器械擁擠， 操作活動(dòng)度狹小，靈活性差，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)效比不佳，面對(duì)一些稍復(fù)雜的病例可能力不從心[6]。本研究利用Tri-Port穿刺管和普通腔鏡器械，結(jié)合闌尾懸吊固定技術(shù)，使闌尾及其系膜顯露的更加清晰明確，可以僅用一把操作鉗即可完成手術(shù)，減少一個(gè)抓鉗的使用會(huì)很好的緩解了單純單孔腔鏡下操作時(shí)的視野顯露困難和“筷子效應(yīng)”的不足。Tri-Port的操作既可置入5 mm操作鉗也可置入10 mm的可吸收夾或者Hem-o-lok，可吸收夾或者Hem-o-lok的使用大大提高了手術(shù)的安全性，縮短了手術(shù)時(shí)間。筆者體會(huì)：術(shù)者左手持鏡，右手持鉗，進(jìn)行鏡下觀察和操作，減輕了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)時(shí)主刀和一助配合不默契問題。單孔兩通道操作明顯較三通道操作簡(jiǎn)單，“筷子效應(yīng)”顯著緩解。

腹腔大量膿液的積聚可使腸管擴(kuò)張，加上單孔腹腔鏡的“筷子效應(yīng)”，無(wú)法充分顯露闌尾。本次研究中4個(gè)病例就是因?yàn)楦姑?，闌尾及其系膜顯露不清，于中下腹增加一個(gè)戳孔，增加一把操作鉗來(lái)?yè)踝∶洑獾哪c管，來(lái)尋找闌尾，特別是暴露闌尾的頭端，只有找到頭端并使其伸直才能懸吊闌尾，完成手術(shù)。筆者建議術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管擴(kuò)張時(shí)應(yīng)及時(shí)增加戳口，增加一把抓鉗或者擋腸板擋開擴(kuò)張的腸管以利于手術(shù)操作。但是腹腔膿液的多少、闌尾是否穿孔，是否伴有糞石嵌頓，這些都不是增加戳孔的指征。筆者認(rèn)為，遇到腸管脹氣或是黏連緊密，如果闌尾系膜或者闌尾根部暴露欠佳就應(yīng)該增加另一個(gè)操作鉗來(lái)輔助手術(shù)的。除此之外還應(yīng)注意：(1)單個(gè)抓鉗在顯露闌尾時(shí)的不足，首先患兒體位，頭低左傾，鈍性分離局部的包裹和黏連，仔細(xì)辨認(rèn)闌尾位置和形態(tài)，特別是闌尾根部的位置；(2)抓鉗抓起闌尾的頭端并盡量使其伸直，并調(diào)整到能夠充分顯露闌尾系膜，確定此時(shí)的闌尾頭端投射到腹壁的位置，刺入針帶線，懸吊闌尾；(3)明確闌尾根部的位置，在此水平離夾閉闌尾系膜和闌尾；(4)在處理卷曲的闌尾時(shí)可能需要離斷遠(yuǎn)端一些系膜后再反復(fù)調(diào)整懸吊闌尾的位置，使闌尾伸直；(5)手術(shù)完成后將懸吊絲線應(yīng)由操作孔取出。避免受污染的絲線感染腹壁的穿刺點(diǎn)；(6)9號(hào)針頭懸吊牽拉闌尾時(shí)注意力度適中，避免撕裂闌尾系膜發(fā)生出血；(7)如果術(shù)前判斷腹腔膿液較多時(shí)，在打開臍部進(jìn)入腹腔的第一刻就要注意保護(hù)臍部切口，筆者的做法是僅僅打開臍部0.3 cm，讓吸引器深入盆腔抽吸腹腔膿液，然后再打開臍部切口至1.2 cm置入Tri-Port穿刺管。本次研究中嚴(yán)格遵循次原則，如術(shù)前腹腔超聲檢查顯示腹腔較多積液，那術(shù)中在打開臍部的第一時(shí)間就吸引器插入腹腔抽吸膿液，避免膿液經(jīng)臍孔溢出，感染臍部切口，這樣很好的保護(hù)了切口，做到切口感染率為0；(8)普通的闌尾系膜可以直接用電凝緊貼闌尾予以離斷，如果遇到闌尾系膜特別肥厚時(shí)，在分離過(guò)程中容易出現(xiàn)因?yàn)殛@尾系膜短而不易伸直闌尾，電凝系膜時(shí)易出現(xiàn)動(dòng)脈回縮致出血，此時(shí)可使用鉗夾電凝或超聲刀分離；(9)對(duì)闌尾糞石嵌頓伴穿孔的闌尾，在處理黏連和系膜時(shí)要注意防止糞石散落于腹腔，否則會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患兒腹腔殘余感染。筆者應(yīng)對(duì)此種情況的辦法是：將糞石排到結(jié)腸內(nèi)，或者經(jīng)穿孔的位置將糞石完整的取出后再行闌尾切除術(shù)。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有非常明顯的優(yōu)點(diǎn)[7]，但手術(shù)者應(yīng)當(dāng)在熟練掌握傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡操作技巧情況下再探索單孔腔鏡手術(shù)操作，術(shù)中明確解剖位置和精細(xì)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵[8]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡行闌尾手術(shù)遇到困難時(shí)應(yīng)積極采取措施，增加戳口甚至中轉(zhuǎn)進(jìn)腹手術(shù)，不要一味強(qiáng)調(diào)單孔，須知單孔轉(zhuǎn)為多孔或中轉(zhuǎn)進(jìn)腹并不是手術(shù)的失敗，而是為了患者在更安全的情況下得到好的治療效果。

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Experience of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children

BIAN Jian,WEI De-cheng,QI Shi-qin

(DepartmentofPediatricSurgery，AnhuiChildren'sHospital，Hefei，Anhui230051,China)

Abstract:ObjectiveTo summarize the feasibility and advantage of the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall in the treatment of acute appendicitis in children.MethodsThe clinical date of 44 cases of acute appendicitis in children admitted were analyzed and summarized.ResultsIn 44 patients,40 cases were treated with the single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall,and 4 of them were treated with two-port laparoscopic appendectomy.None of them was treated with open appendectomy.There was no wound breakdown,and superficial and deep infection.Conclusionssingle-port appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was safe and feasible,less invasive and cosmetic.It was easier than pure single-port laparoscopic appendectomy,but more difficult than traditional laparoscopic appendectomy.The single-port laparoscopic appendectomy combined with appendix suspended from abdominal wall was worth being promoted．

Key words:Appendectomy/methods;Laparoscopy;Umbilicus;Child

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.06.024

(收稿日期：2016-03-23，修回日期：2016-04-16)