陸 恒 申祝青 全主見 胡 奇（懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院，湖南 懷化 418400）

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腹腔鏡膽道鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽結(jié)石65例

陸 恒 申祝青 全主見 胡 奇
（懷化市第二人民醫(yī)院靖州醫(yī)院，湖南 懷化 418400）

【摘要】目的 探討膽結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)的臨床療效。方法 以65例膽結(jié)石患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（35例）和對(duì)照組（30例），對(duì)照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組采取腹腔鏡膽道鏡探查取石術(shù)，對(duì)比分析兩組患者的手術(shù)情況及臨床效果。結(jié)果 觀察組患者術(shù)中出血量、住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組（P<0.01）；觀察組患者的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)（P<0.05）；兩組患者的治愈率分別為94.3%、73.3%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.75、33.3%，觀察組并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論 與傳統(tǒng)開腹術(shù)比較，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡下探查取石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、安全高效等優(yōu)點(diǎn)，有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膽結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡；探查取石術(shù)

膽結(jié)石是臨床常見的外科病，傳統(tǒng)治療方法一般采取開腹手術(shù)治療，創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢，且容易有結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)[1]。目前，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行膽總管探查術(shù)在臨床得到廣泛應(yīng)用。同時(shí)，筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于條件合適的患者，并不用切開膽總管，而是直接經(jīng)過膽囊管將膽道鏡插入膽管進(jìn)行膽道探查取石，臨床效果良好。本文對(duì)比分析了腹腔鏡膽道鏡行膽總管探查取石術(shù)與采取傳統(tǒng)開腹術(shù)治療的65例膽結(jié)石患者的治療情況，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究的研究對(duì)象為65例膽結(jié)石患者，為2012年10月至2013年10月期間經(jīng)我院B超和磁共振胰膽造影確診者，按照采取治療方法的不同，將其分為觀察組（35例）和對(duì)照組（30例），其中男29例，女36例，年齡39～82歲，平均年齡（66.8±5.4）歲。入選病例術(shù)前均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，且兩組入選患者在年齡、性別、病情等一般資料方面無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查：兩組患者術(shù)前均行常規(guī)抽血，進(jìn)行B超、CT及生化檢查。其中直接膽紅素和總膽紅素均正常者41例，二者均有不同程度增高者24例，增高者中較明顯，且增高值大于等于50%者5例，ALP存在不同程度升高者6例；所有患者經(jīng)CT、B超檢查發(fā)現(xiàn)，均有膽囊結(jié)石，其中合并膽總管結(jié)石患者44例，結(jié)石直徑2～7 mm，伴膽總管擴(kuò)張21例。

1.3 方法。觀察組治療方法：患者取頭高腳低臥位，氣管全麻，采取四孔操作法建立操作孔，劍突下孔和右肋緣下孔是主操作孔，經(jīng)此將膽道鏡置入并操作，經(jīng)臍部和腋前線臍右置入腹腔鏡。建立二氧化碳?xì)飧?，然后進(jìn)行膽囊管解剖，行腹腔鏡，如果B超提示膽囊管增粗，膽道鏡能夠置入，便可直接經(jīng)過膽囊管將結(jié)石從膽總管中取出，然后夾閉膽囊管，不放置“T”管；如B超顯示單純性膽總管增粗，則先行膽總管造影，以確定結(jié)石的大小及其位置，然后解剖膽總管；如果膽道鏡無法經(jīng)膽囊管置入，則可用長(zhǎng)針穿刺，如果證實(shí)為膽總管，則可縱行將膽總管切開，于其前臂做切口（切口大小根據(jù)結(jié)石確定[2]），用無損傷鉗輕輕推壓膽管，取出切口部位周圍的結(jié)石；用置入的膽道鏡直接對(duì)膽管進(jìn)行推擠，同時(shí)增加膽道鏡的水壓，將結(jié)石擠壓出來；如發(fā)現(xiàn)膽管直徑小，結(jié)石卡壓比較緊，則可用取石鉗將結(jié)石取出；如取石鉗置入不了，則采用鈥激光或大號(hào)活檢鉗先將結(jié)石擊碎或咬碎，然后取出碎石。最后，取出結(jié)石后，仔細(xì)觀察Oddi括約肌和膽道黏膜等部位有無瘢痕或水腫，根據(jù)需要置入腹腔引流管和“T”管。對(duì)照組治療方法：行膽囊及膽總管切開術(shù)取石，然后放置“T”管和腹腔引流管。

1.4 療效判定[3]。治愈：影像檢查顯示無殘留結(jié)石，臨床癥狀、體征全部消失，黃疸消退；好轉(zhuǎn)：影像檢查顯示僅有少量結(jié)石殘留，大部分結(jié)石被取出，臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，黃疸減輕；無效：術(shù)后影像檢查結(jié)石未取出，臨床癥狀、體征無緩解。記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：本研究數(shù)據(jù)均采用SPSSl5.0軟件處理分析，組間比較進(jìn)行t或χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較：觀察組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)均明顯低于對(duì)照組患者，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；觀察組的手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更長(zhǎng)，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的臨床療效對(duì)比：觀察組治愈率為94.3%，明顯高于對(duì)照組的73.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組術(shù)后發(fā)生1例疼痛，給予陣痛處理，1例發(fā)生膽瘺，未發(fā)生切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%，對(duì)照組術(shù)后發(fā)生3例疼痛，切口感染發(fā)生4例，膽瘺1例，2例出現(xiàn)切口疝，并發(fā)癥發(fā)生率為33.3%，兩組并發(fā)生發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見表2。

表1 兩組患者治療情況比較

表2 兩組患者臨床療效情況

2.3 本研究中，分別將兩組中70歲以上患者的臨床療效進(jìn)行對(duì)比，其中觀察組70歲以上者25例，對(duì)照組18例，觀察組高齡患者的治愈率為92.0%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的61.1%（χ2=4.31，P<0.05），觀察組高齡患者的并發(fā)癥發(fā)生率8.0%，明顯低于對(duì)照組的44.4%（χ2=5.88，P<0.05）。

3 討 論

研究資料顯示，傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽結(jié)石時(shí)，往往創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)較慢，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[4]。臨床微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展為膽結(jié)石的治療提供了更多的方法，目前，腹腔鏡結(jié)合膽道鏡進(jìn)行膽管探查取石術(shù)成為膽結(jié)石主要治療方式。需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，該手術(shù)方式操作復(fù)雜，往往手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，所以，該手術(shù)更適合于身體素質(zhì)較好的患者，且術(shù)前要確定其重要器官未發(fā)生嚴(yán)重合并癥和無手術(shù)史[5]。

與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管和膽總管探查取石術(shù)，能夠避免T管引流、膽總管被徹底解剖及縫合等操作，手術(shù)創(chuàng)傷小、結(jié)石清除較徹底、療效確切且患者恢復(fù)快，以上幾點(diǎn)已為臨床實(shí)踐證實(shí)。老年患者往往合并有多種疾病，如呼吸道疾病、心血管、腦血管等疾病，這都增加了膽結(jié)石的治療難度。而且老年人一般免疫力低，手術(shù)耐受力弱，開腹后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，且感染率較高。而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)則可有效減少創(chuàng)傷面積，提高臨床療效的同時(shí)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中將兩組中高齡患者（年齡＞70歲）的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組高齡患者的治愈率和并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組高齡患者，本結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管和膽總管探查取石術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、對(duì)括約肌功能不產(chǎn)生影響；療效高，能一次性清除大部分膽道結(jié)石；住院時(shí)間短，患者康復(fù)快；并發(fā)癥發(fā)生率低；尤其對(duì)老年患者優(yōu)點(diǎn)更突出，因此，在條件許可的前提下，應(yīng)作為治療膽結(jié)石的首選方法。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號(hào)：R575.6+2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）09-0188-02