田莉婷　傅琪琳　李興國　曹　倩　王麗芬

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

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麻芪桂術(shù)湯配合西藥治療陽虛水停型肝性胸水臨床觀察

田莉婷傅琪琳李興國△曹倩王麗芬

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

摘要目的：觀察麻芪桂術(shù)湯以溫陽化飲、宣肺利水法治療肝性胸水(陽虛水停型)的臨床療效。方法：擇取我院確診為肝性胸水(陽虛水停型)的120例患者，隨機(jī)將其分為2組，一組60例患者設(shè)為對照組采用西醫(yī)常規(guī)治療，一組60例患者設(shè)為治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合采用麻芪桂術(shù)湯治療，對比兩者的臨床療效。結(jié)果：治療組60例患者的臨床療效是88.33%，對照組總有效率是68.33%， 差異顯著(P<0.05)。治療組胸水30d內(nèi)消失率83.33%，對照組消失率56.67%。治療組胸水消失率及胸水消退時(shí)間均優(yōu)于對照組，兩組亦有明顯差異(P<0.05)。 治療組并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組(P<0.05)。治療組肝功能改善明顯優(yōu)于對照組，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論：西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上合用麻芪桂術(shù)湯以溫陽化飲、宣肺利水法有較好的治療肝性胸水(陽虛水停型)的作用，其見效快、有效率高、并發(fā)癥的發(fā)生率少。

主題詞肝硬化/中西醫(yī)結(jié)合療法肝性胸水@麻芪桂術(shù)湯

肝性胸水為肝硬化的并發(fā)癥之一，發(fā)病率0.4～30.3%，形成機(jī)制較為復(fù)雜，一般右側(cè)多見，雙側(cè)次之，左側(cè)最少，目前尚無一種完全有效的治療方法，對于有明顯壓迫癥狀的中等和大量肝性胸水患者，西醫(yī)一般多采用大量或反復(fù)多次行胸腔穿刺術(shù)，易引起電解質(zhì)紊亂、胸水感染、誘發(fā)肝昏迷等并發(fā)癥，加重病情。2005年1月～2015年3月我院收治肝性胸水120例，采用麻芪桂術(shù)湯以溫陽化飲、宣肺利水法治療肝性胸水(陽虛水停型)療效頗佳且具特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選取我院2005年 1 月至2015年 3月住院患者120例，治療組60例，男41例，女19例，年齡32～79歲，平均年齡43.9±7.2歲;胸水大量22例，中量29例，小量9例;單純右側(cè)胸水38例，單純左側(cè)胸水16例，雙側(cè)胸水6例；肝功能Child-Pugh評分 A 級16 例，B級35例，C 級9例；其中乙型肝炎肝硬化 23例，丙型肝炎肝硬化14例，酒精性肝硬化11例，原發(fā)性膽汁性肝硬化 7例，隱源性肝硬化5例。對照組60例，男43例，女17例，年齡35～76歲，平均年齡42.6±7.3歲;胸水大量25例，中量26例，小量9例;單純右側(cè)胸水36例，左側(cè)19例，雙側(cè)5例；肝功能Child-Pugh評分 A 級19 例，B級33例，C 級8例；其中乙型肝炎肝硬化 21例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化12例，原發(fā)性膽汁性肝硬化 8例，隱源性肝硬化4例。兩組性別、年齡、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異，P>0.05，具有可比性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年西安第十次全國病毒性肝炎防治及肝病學(xué)術(shù)會(huì)議討論修訂的肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)及《新編實(shí)用肝膽病學(xué)》頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]制定。

治療方法對照組西醫(yī)常規(guī)治療：乙型肝炎肝硬化首先抗病毒、原發(fā)性膽汁性肝硬化口服熊去氧膽酸膠囊基礎(chǔ)上，5%葡萄糖注射液250mL加多烯磷脂酰膽堿注射液10mL靜脈滴注以保肝、應(yīng)用頭孢類以抗感染、白蛋白<30g/L間斷靜滴人血白蛋白糾正低蛋白血癥、螺內(nèi)酯片60mg/次、3次/d、呋塞米片40mg/次、3次/d以利尿，同時(shí)注意維持水電解質(zhì)平衡，防止出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，大量胸水出現(xiàn)胸悶氣促者可行放胸水。

治療組西醫(yī)常規(guī)治療同對照組，同時(shí)給予溫陽化飲，宣肺利水為法，服麻芪桂術(shù)湯，具體方藥：生麻黃、白芍、桂枝各10～20g ，生黃芪30～120g，茯苓30g，生白術(shù)15～30g，炙甘草5g。每日1劑，水煎200mL，分2次溫服。10d為1療程，觀察3療程，每療程后做B超及胸片以觀胸、腹水情況。

觀察指標(biāo)肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB) 治療前后各1次。胸片、B超治療第10天、20天、30天各復(fù)查1次。

療效標(biāo)準(zhǔn)按文獻(xiàn)[3]執(zhí)行。顯效： 胸腹水完全消失，腹部叩診移動(dòng)性濁音消失，胸片、B超查無胸腹水; 主要癥狀消失或基本消失; 肝功能檢查基本正常。有效： 胸腹水消失 50%以上，胸片、B超查有少量胸腹水，叩診有少量的濁音; 肝功能較原值下降 50% 以上。無效： 未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

治療結(jié)果兩組綜合療效比較治療組 60例，顯效37 例，有效16例，無效 7例，總有效率 88.33%；對照組60例，顯效23例，有效18例，無效19例，總有效率68.33%，兩組顯有效率及總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組治療前后肝功能情況比較肝功能方面，兩組ALT、AST均較治療前明顯改善(P<0.05)；治療后治療組ALB水平提高，對照組ALB水平較前無明顯改善，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表1　兩組治療前后肝功能療效比較±s)

注：與本組治療前比較：ΔP<0.05;與對照組治療后比較：▲P<0.05

兩組不同程度胸水改善情況比較治療組少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水29例，基本吸收17例，好轉(zhuǎn)12例；大量胸水22例，基本吸收11例，好轉(zhuǎn)4例，無效7例；對照組少量胸水9例，基本吸收9例；中量胸水26例，基本吸收10例，好轉(zhuǎn)13例，無效3例；大量胸水25例，基本吸收4例，好轉(zhuǎn)5例，無效16例；治療組胸水消退情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

兩組胸水消退時(shí)間比較結(jié)果顯示治療組30d內(nèi)胸水消失率83.33%，對照組為56.67%，及胸水消退時(shí)間均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較見表2。

表2　兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較

注：與對照組比較，△P<0.05

討論肝性胸水為中醫(yī)痰飲中的懸飲，水液的輸布排泄，依靠三焦的氣化作用和肺、脾、腎的功能活動(dòng)，正常的水液代謝離不開肺的宣肅、脾的運(yùn)化和腎的溫化，其中脾的運(yùn)化功能尤為重要。懸飲不僅有水臌一般的發(fā)病機(jī)理，還有肺失節(jié)治這個(gè)病理因素存在。形成多由積聚、水臌、黃疸等病遷延而得之，濕熱傷及肝脾，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)結(jié)，阻滯脈絡(luò)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，久則傷及于腎，腎失主水，水飲泛濫，逆轉(zhuǎn)于肺，肺失節(jié)治，通調(diào)失職，共同形成飲停脅下或內(nèi)阻于肺。

本病病位多在肝脾腎，波及肺，波及氣、血、水分，其病性多以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。肝性胸水為中醫(yī)痰飲中的懸飲，雖有虛、實(shí)之分，但飲證屬陰證，為肺、脾、腎通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化無權(quán)，陽虛陰盛，津液停聚而成，陽虛為懸飲病之根本。本病病機(jī)主要為中陽素虛，脾失健運(yùn)，氣化不利，水濕內(nèi)停所致。病理性質(zhì)總屬陽虛陰盛，多以虛為本，以實(shí)為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。因飲為陰飲，遇寒則聚，得溫則行。

茯苓味甘平，取其健脾利水，滲濕化飲，不但能消已聚之痰飲，且可治生痰之源。茯苓主要含多糖類茯苓聚糖和三萜類茯苓酸等，現(xiàn)代藥理研究證明具有保肝降酶的作用，同時(shí)抗肝纖維化，促進(jìn)新生膠原的降解作用。黃芪味甘，性溫，主要成分黃芪苷和多糖有顯著的保肝作用，能使轉(zhuǎn)氨酶顯著降低，肝細(xì)胞病變顯著減輕，同時(shí)黃芪能增強(qiáng)肝細(xì)胞RNA的合成，促進(jìn)肝脾和血漿內(nèi)白蛋白的合成和新生[4]。

桂枝辛甘而溫，能溫陽化氣，通陽利水，桂枝太陽經(jīng)去寒解表，能開發(fā)腠理，振奮陽氣，使水飲走皮毛而從汗排解。茯苓、桂枝相伍，一利一溫，通陽化飲。脾陽不足，則濕從中生，故佐以白術(shù)，白術(shù)苦燥濕，溫補(bǔ)脾胃，運(yùn)化痰飲水濕，以杜生痰之源。飲與水同類，欲蠲其飲，宣利其水，生麻黃辛、微苦、溫，宣肺氣兼以利水，宣肺水之上源通達(dá)，上竅通則下竅自利，起到“提壺揭蓋”的效果。佐以白芍，制生麻黃的辛散。方中還佐以炙甘草，甘溫和中，得白術(shù)則崇土之力倍增，和桂枝則辛甘化陽之功尤妙。

在臨床麻黃與桂枝同用汗出較多者，適當(dāng)減少生麻黃用量；少量汗出，最為合適；遵守《傷寒論》生麻黃禁忌；發(fā)汗不能太過，佐以白芍，發(fā)而不散；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理研究，生麻黃含有麻黃堿，能使心肌收縮增強(qiáng)，心輸出量增加，心率加快的作用，甚至心律紊亂，故注意心率，必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用普萘洛爾以減慢心率、預(yù)防消化道出血。

從統(tǒng)計(jì)資料分析，治療組的綜合療效明顯優(yōu)于對照組，二者有非常顯著的差異，而且治療組療效快， 30d內(nèi)胸水消失率及胸水消退時(shí)間均優(yōu)于對照組，兩組亦有明顯差異。在改善肝功能的血清生化指標(biāo)上，對于降低轉(zhuǎn)氨酶，升高白蛋白方面，治療組均優(yōu)于對照組。同時(shí)，治療組的并發(fā)癥(包括上消化道出血、感染、肝性腦病、水電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征等)的發(fā)生率也明顯低于對照組。麻芪桂術(shù)湯以溫陽健脾治本，宣肺利水法標(biāo)本兼治，實(shí)為治療懸飲之良方。配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥，利而不峻，為治療懸飲之和劑，值得應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志，2001，19(1)：56.

[2]池肇春，葉維法.頑固性腹水診斷標(biāo)準(zhǔn).新編實(shí)用肝病學(xué)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1994，2(1)：237.

[3]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì) ， 肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療方案 [J] .中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，24(10)：869-871.

[4]沈丕安. 中藥藥理與臨床運(yùn)用 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：97-99.

(收稿2015-09-11；修回2016-02-16)

通訊作者：△陜西省渭南市中心醫(yī)院(渭南714000)

【中圖分類號】R575.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.048