黃國強(qiáng)　李雪山　繆燦銘

廣東省中山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科 (中山 528400)

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益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛及比伐盧定在STEMI患者急診行PCI術(shù)中的應(yīng)用研究*

黃國強(qiáng)李雪山繆燦銘

廣東省中山市中醫(yī)院心血管內(nèi)科 (中山 528400)

摘要目的：探討在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)中采用益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛+比伐盧定的效果。方法：將240例行PCI手術(shù)治療的STEMI患者隨機(jī)分成2組，對照組在PCI手術(shù)前給予替格瑞洛180mg口服，術(shù)中給予比伐盧定0.75mg/kg靜脈推注；治療組在對照組基礎(chǔ)上PCI手術(shù)前給予益氣化瘀方口服。結(jié)果：治療組PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率及緩解率分別為7.5%、100.0%，對照組分別為17.5%、28.6%，兩組比較，有顯著性差異(P<0.05)。與手術(shù)前比較，術(shù)后兩組C反應(yīng)蛋白(CRP)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、超氧化物歧化酶(SOD)、內(nèi)皮素(ET)及全血黏度等指標(biāo)均顯著降低(P<0.05)，且治療組顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。 結(jié)論：本法能夠清除氧自由基，減輕血管壁炎癥反應(yīng)，改善血液流變學(xué)，從而顯著降低PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象，值得臨床上應(yīng)用。

主題詞心肌梗死/中西醫(yī)結(jié)合療法補(bǔ)氣劑/治療應(yīng)用 活血祛瘀劑/治療應(yīng)用@益氣化瘀方

經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)能夠及早開通梗死相關(guān)動脈，降低死亡率，改善預(yù)后，成為STEMI首選治療方法，無復(fù)流現(xiàn)象是由于微血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹等導(dǎo)致微血管堵塞，即使手術(shù)缺血區(qū)并不能得到充分血液灌注，甚至無血流灌注，其發(fā)生嚴(yán)重影響PCI手術(shù)治療效果[1]。我院于2013年1月至2015年12月對于PCI手術(shù)患者給予益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛+比伐盧定取得了較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料選取我院2013年1月至2015年12月收治的240例STEMI患者為研究對象，診斷均符合2008 年中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南》制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組120例。治療組男79例，女41例；年齡40～77歲，平均年齡54.22±10.37歲； TIMI血流分級：0級74例，Ⅰ級28例，Ⅱ級18例，Ⅲ級0例；合并高血壓43例，糖尿病29例。對照組男82例，女38例；年齡42～78歲，平均年齡53.90±10.04歲；TIMI血流分級：0級76例，Ⅰ級24例，Ⅱ級20例，Ⅲ級0例；合并高血壓41例，糖尿病32例；兩組患者臨床資料比較，無顯著性差異(P>0.05)。

治療方法兩組患者均給予PCI手術(shù)治療。對照組于PCI術(shù)前給予替格瑞洛180mg口服，比伐盧定0.75mg/kg合5%葡萄糖溶液100mL，靜脈滴注。在對照組基礎(chǔ)上，治療組于PCI術(shù)前給予益氣化瘀方，方藥組成為：五爪龍15g，三七、丹參各10g，紅景天、仙鶴草6g。中山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，100mL/瓶，33mL， 3次/d。PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的患者，按照不同給藥方案再次給藥。

觀察指標(biāo)根據(jù)王金波[2]等報(bào)道的無復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率及再次給藥后緩解率。治療后對兩組患者所觀察的指標(biāo)包括：比較兩組患者PCI手術(shù)治療前后C反應(yīng)蛋白(CRP)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)、超氧化物歧化酶(SOD)、內(nèi)皮素(ET)水平及血液流變學(xué)指標(biāo)。

治療結(jié)果兩組PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率及再次給藥后無復(fù)流緩解率治療組120例患者，PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象9例，發(fā)生率為7.5%，對照組PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象21例，發(fā)生率為17.5%，兩組比較，有顯著性差異(P<0.05)；治療組PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的9例患者，再次給予益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛+比伐盧定后，無復(fù)流現(xiàn)象消失，緩解率為100.0%，對照組PCI術(shù)中出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的21例患者，再次給予替格瑞洛+比伐盧定后，無復(fù)流現(xiàn)象消失6例，緩解率為28.6%，兩組比較，有顯著性差異(P<0.05)。

兩組PCI手術(shù)治療前后CRP、ICAM-1、SOD及ET比較兩組PCI手術(shù)治療前CRP、ICAM-1、SOD及ET比較，無顯著性差異(P>0.05)，治療后，治療組患者CRP、ICAM-1、SOD及ET指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組PCI手術(shù)治療前后CRP、ICAM-1、SOD及ET比較

注：組內(nèi)比較，▲P<0.05；組間比較△P<0.05

兩組PCI手術(shù)治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較兩組PCI手術(shù)治療前全血黏度、血漿黏度等比較，無顯著性差異(P>0.05)，治療后，治療組全血黏度、血漿黏度指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　兩組PCI手術(shù)治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較±s)

注：組內(nèi)比較，▲P<0.05；組間比較，△P<0.05

討論STEMI是西醫(yī)根據(jù)患者心電圖命名，屬于現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的病名，祖國醫(yī)學(xué)并無此類病名，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)STEMI患者主要臨床表現(xiàn)，將其歸屬于中醫(yī) “厥心痛”范疇。首載于《內(nèi)經(jīng)》，曰“心病先心痛”，認(rèn)為其病因多與痰火瘀血、情志失調(diào)、勞心過度等致使心脈不暢而發(fā)，病變部位在心，病理因素主要為瘀，即為治病產(chǎn)物，又為病理產(chǎn)物。目前，PCI手術(shù)雖然能夠及時有效的再通梗死相關(guān)血管，但是STEMI發(fā)生依賴于供應(yīng)血管本身病變，往往繼發(fā)于粥樣硬化的冠狀動脈，動脈硬化碎屑的微栓子、血凝塊等會導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象。研究表明[3]，無復(fù)流能夠促進(jìn)心肌細(xì)胞損害加重且不可逆，加劇了梗死的再發(fā)生及發(fā)展，進(jìn)一步產(chǎn)生惡性室性心律失常等并發(fā)癥，且出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象的患者，其心功能恢復(fù)能力差，嚴(yán)重影響其預(yù)后，因此，常于PCI手術(shù)前給予西藥(替格瑞洛、比伐盧定、硝酸甘油等)舒張冠狀血管及側(cè)支血管，預(yù)防無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生，但是文獻(xiàn)報(bào)道[4]，50%左右的患者在24h內(nèi)就會出現(xiàn)耐藥，且耐藥發(fā)生會加重心肌缺血/再灌注損傷，因此，單純給予西藥防治無復(fù)流現(xiàn)象效果并不理想。

益氣化瘀方是由五爪龍、三七、丹參等多味中藥組成的復(fù)方制劑[5]，藥理實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其有效成分能夠抑制血小板凝聚，促進(jìn)心肌血液循環(huán)，同時丹參中丹參酮以及丹參酚酸能夠抑制心肌缺血/ 再灌注損傷后血栓的形成，擴(kuò)張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，對受損傷的血管具有保護(hù)作用，紅花中黃色素成分具有擴(kuò)張血管，改善纖維蛋白溶酶的活性作用。本研究提示益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛+比伐盧定可以顯著降低及改善PCI術(shù)中的無復(fù)流現(xiàn)象。

CRP由機(jī)體中白細(xì)胞介素與TNF等炎癥因子刺激肝臟細(xì)胞而合成，為非特異性急性時相反應(yīng)蛋白，可在應(yīng)激或炎癥反應(yīng)下短期上升， ICAM-1是由完整的心肌細(xì)胞合成和分泌的，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷或者壞死， ICAM-1會被大量釋放分泌，水平急劇升高，研究表明[6]，CRP、ICAM-1與冠狀動脈病變程度相關(guān)，同時大樣本研究發(fā)現(xiàn)，其在無復(fù)流的發(fā)生中具有指導(dǎo)意義。本研究中，術(shù)后，治療組CRP、ICAM-1、SOD、ET及血液流變學(xué)指標(biāo)顯著低于對照組，提示益氣化瘀方聯(lián)合替格瑞洛+比伐盧定能夠顯著改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，清除氧自由基，減輕血管壁炎癥反應(yīng)，改善血液流變學(xué)，考慮是其防治無復(fù)流發(fā)生的主要原因。

參考文獻(xiàn)

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[6]王天玲. 益氣化瘀方配合西藥治療心絞痛60例[J]. 陜西中醫(yī)， 2013，34(02)：131-132.

(收稿2016-01-11；修回2016-02-03)

【中圖分類號】R542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.028

*廣東省中山市科技局科技計(jì)劃立項(xiàng)重大項(xiàng)目 (20113A003)