鄒玉鋒，馮志強(qiáng)，張洪義

?

·論著·

保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析

鄒玉鋒1,2，馮志強(qiáng)2，張洪義2

目的探討保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為保膽取石的適應(yīng)證提供理論依據(jù)。方法檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢閱相關(guān)論文及其參考文獻(xiàn)，按照預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，之后進(jìn)行質(zhì)量評價和數(shù)據(jù)提取，最后采用Stata 12.0軟件進(jìn)行薈萃分析和發(fā)表偏倚檢測。結(jié)果本項(xiàng)目共納入6項(xiàng)研究1002 例患者，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)324例,薈萃分析結(jié)果顯示保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%，結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素比值比(OR值)及95%可信區(qū)間(CI)分別為：膽囊壁厚度>3 mm 6.48(3.25,12.93)、膽囊功能異常25.16(10.15,62.34)、結(jié)石家族史4.50(3.21,6.30)、結(jié)石多發(fā)4.93(3.23,7.52)、老年患者2.77(1.90,4.04)、性別1.15(0.84,1.58)、糖尿病1.06(0.71,1.59)。 結(jié)論膽囊壁厚度>3 mm、膽囊功能異常、結(jié)石家族史、多發(fā)結(jié)石、老年患者為保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，性別、糖尿病與結(jié)石的復(fù)發(fā)沒有明顯聯(lián)系。

保膽取石；復(fù)發(fā)；危險(xiǎn)因素；薈萃分析

膽囊結(jié)石是一種常見病、多發(fā)病，根據(jù)流行病學(xué)研究，在西方發(fā)達(dá)國家，其發(fā)病率為10%～15%，在我國膽囊結(jié)石的平均發(fā)病率為5．56%，部分大城市其發(fā)病率達(dá)10%[1-2]。膽囊結(jié)石的治療仍以膽囊切除為主，最近幾十年隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，保膽取石技術(shù)也取得了很大的進(jìn)步，但仍有很多問題有待解決。保膽取石的適應(yīng)證及術(shù)后復(fù)發(fā)率等問題是目前臨床研究的熱點(diǎn)，國內(nèi)報(bào)道的差別很大。本文通過對近10年國內(nèi)已發(fā)表的關(guān)于保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率及危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃(Meta)分析，綜合評價影響結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，以期為保膽取石的適應(yīng)證提供理論依據(jù)。

1　資料與方法

1.1文獻(xiàn)來源計(jì)算機(jī)檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、維普、中國知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫，并輔以手工檢閱相關(guān)論文及其參考文獻(xiàn)，檢索時間從2005年1月-2015年10月，檢索關(guān)鍵詞為保膽取石術(shù)、復(fù)發(fā)或危險(xiǎn)因素。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①所有關(guān)于保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素的分析性研究的一次文獻(xiàn)，參照紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS) 評價標(biāo)準(zhǔn)并評價納入研究的方法學(xué)質(zhì)量；② 分析資料完整，各研究采用的方法類似、目的一致；③ 直接報(bào)告比值比(OR)及其置信區(qū)間(CI)，或者可以從文章報(bào)告的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算；④ 包括至少50例患者。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)① 重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；② 無對照組文獻(xiàn)、 研究時間及對象重復(fù)、 重要數(shù)據(jù)缺失及方法學(xué)質(zhì)量差的文獻(xiàn)；③ 綜述、科普、觀點(diǎn)類文章。由2名研究人員同步、獨(dú)立進(jìn)行，之后進(jìn)行交叉核對，如有分歧，通過討論或參考第三方意見達(dá)成一致，最終確定納入的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價采用NOS標(biāo)準(zhǔn)，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。NOS是觀察性研究的質(zhì)量評價量表，包括：研究對象選擇4個條目(4分)，組間可比性1個條目(2分)和結(jié)果測量3個條目(3分)。總分共計(jì)9分，0～4分為低質(zhì)量研究，5～9分為高質(zhì)量研究。由兩名研究者獨(dú)立對文獻(xiàn)進(jìn)行評價，評價結(jié)果若出現(xiàn)分歧，則課題組進(jìn)行討論確定，必要時咨詢相關(guān)專家意見。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對入選文獻(xiàn)整理建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0、Stata 12.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。各試驗(yàn)結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)，若P<0.05時,說明研究間異質(zhì)性大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型 (Randomeffects Model)，即 DerSimonian and Laird 法(D-L 法)進(jìn)行合并OR值和率及其95%CI；否則采用固定效應(yīng)模型 (Fixed-effects Model)，即Mantel-Haensel 法(M-H 法)計(jì)算合并OR值和率及其95%CI。發(fā)表偏移采用線性回歸模型(Egger’s)檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時，存在發(fā)表偏移。

2　結(jié)　果

2.1檢索結(jié)果初檢出相關(guān)文獻(xiàn)612篇， 閱讀題目及摘要后排除不符合要求的文獻(xiàn)573篇，獲得文獻(xiàn)39篇，進(jìn)一步閱讀全文根據(jù)納入和剔除標(biāo)準(zhǔn)排除文獻(xiàn)33篇，最后保留 6篇文獻(xiàn)[4-9]，均為回顧性分析研究，共1002例患者納入研究，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)324例。具體文獻(xiàn)資料見表 1。

2.2保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率每篇文獻(xiàn)報(bào)道的復(fù)發(fā)率不盡相同，從8.3%～41.46%不等，經(jīng)合并得出保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率為30%，見圖1。

2.3保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的分析本研究最終納入7個危險(xiǎn)因素，包括膽囊壁厚度>3 mm、膽囊功能異常、結(jié)石家族史、結(jié)石多發(fā)、年齡、性別、糖尿病，各種因素與復(fù)發(fā)之間關(guān)系的合并OR值及95%CI分別為：膽囊壁厚度>3 mm 6.48(3.25,12.93)、膽囊功能異常25.16(10.15,62.34)、結(jié)石家族史4.50(3.21,6.30)、結(jié)石多發(fā)4.93(3.23,7.52)、老年患者2.77(1.90,4.04)是結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而性別1.15(0.84,1.58)、糖尿病1.06(0.71,1.59)與結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯聯(lián)系，見表2。

表1　納入研究基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評價

圖1　保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率的Meta分析森林圖

表2　結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析、發(fā)表偏倚及異質(zhì)性檢測結(jié)果

2.4發(fā)表偏倚對不同危險(xiǎn)因素，用線性回歸模型(Egger’s)檢驗(yàn)來評價納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示所選文獻(xiàn)不存在發(fā)表偏倚。見表2。

3　討　論

3.1保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)率及危險(xiǎn)因素保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)是很常見的問題，影響保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的因素很多。目前保膽取石處于起步階段，手術(shù)適應(yīng)證及操作方法尚未統(tǒng)一，各醫(yī)院、學(xué)者只是靠經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)來指導(dǎo)臨床工作，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)率報(bào)道差異很大，Meta分析顯示保膽取石術(shù)后總的復(fù)發(fā)率為30%，低于國內(nèi)保守治療的大宗病例報(bào)道的39.7%[10]。保膽取石因復(fù)發(fā)問題，在國外開展較少，Jungst等[11]報(bào)道50例保膽手術(shù)，平均隨訪3.6年，結(jié)石復(fù)發(fā)率為20%；Ure等[12]采用腹腔鏡下膽囊切開取石治療9例患有膽囊結(jié)石的兒童，隨訪20.9個月，無結(jié)石復(fù)發(fā)。因病例較少，隨訪時間較短，臨床意義有限，目前國外還沒有關(guān)于保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的相關(guān)研究。國內(nèi)雖有相關(guān)報(bào)道，但結(jié)果顯示復(fù)發(fā)率和危險(xiǎn)因素都不盡一致。Meta分析可以將不同研究中有爭議的結(jié)果進(jìn)行定量合成。本研究旨在綜合國內(nèi)外研究結(jié)果的基礎(chǔ)上，采用meta分析的方法，對結(jié)石復(fù)發(fā)率及主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評估。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁厚度>3 mm、膽囊功能異常、結(jié)石家族史、結(jié)石多發(fā)、老年患者為結(jié)石復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而性別、糖尿病對結(jié)石復(fù)發(fā)的影響不大。由表2可以看出，膽囊功能異常對術(shù)后復(fù)發(fā)影響最大，OR值及95%CI為25.16(10.15,62.34)，膽囊功能的異常主要包括膽囊收縮、舒張時間的延長、膽囊收縮率下降及膽囊舒張?bào)w積的減小，膽汁內(nèi)膽固醇含量過高，可以導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶(CMC)的形成，功能正常的膽囊排空可阻止CMC和結(jié)石的產(chǎn)生，功能異常的膽囊因排空時間延長或排空不全，膽汁滯留、淤積沉淀而易于形成結(jié)石[13]；保膽取石術(shù)后膽汁成分并未改變，結(jié)石數(shù)量多的患者膽囊膽汁中促成核因子水平較高，促成核因子可分泌大量的黏液糖蛋白促使成核，使膽固醇易于析出結(jié)晶，此外，結(jié)石數(shù)量多易致結(jié)石遺留，增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14]；膽囊壁的炎癥增厚使黏膜對膽鹽的吸收增加，致膽汁中膽鹽濃度降低，膽固醇呈超飽和狀態(tài)面易于析出結(jié)晶，膽囊壁的粗糙使膽汁中有形成分易于沉積附著，或以炎癥脫落細(xì)胞為核心形成結(jié)石，所以對于膽囊壁增厚的患者應(yīng)慎重選擇保膽囊手術(shù)[15]。膽囊結(jié)石家族史的患者，可能與同一家庭的膳食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣相同有關(guān)，也可能有遺傳因素的參與，具體機(jī)制目前尚不明了[16]；對于老年患者，其結(jié)石復(fù)發(fā)率高，可能與老年人膽汁排泄延緩有關(guān)，有趣的是有4篇文獻(xiàn)提到老年患者與復(fù)發(fā)率的關(guān)系，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而合并后老年患者為結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OR值及95%CI為2.77(1.90,4.04)，P<0.05，這可能與各文獻(xiàn)之間年齡異質(zhì)性較大有關(guān)(P=0.000)；關(guān)于糖尿病對保膽囊取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的影響，目前還沒有明確的研究，駱助林等通過研究發(fā)現(xiàn)糖尿病是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而鄒一平等、康健等、谷建斌等認(rèn)為糖尿病與結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯聯(lián)系，本研究顯示糖尿病的OR值及95%CI為1.06(0.71,1.59)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，因此，仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)與臨床研究，證明糖尿病與結(jié)石復(fù)發(fā)的確切關(guān)系。對于性別對結(jié)石復(fù)發(fā)無明顯影響，目前已基本達(dá)成共識，本研究顯示性別的OR值及95%CI為1.15(0.84,1.58)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.2本研究的局限性及展望本研究嚴(yán)格按照Meta分析的方法進(jìn)行，但各研究間異質(zhì)性大，異質(zhì)性產(chǎn)生的主要原因可能是研究地區(qū)不同和各個醫(yī)院的醫(yī)療水平不同。不足之處有：①納入文獻(xiàn)研究的危險(xiǎn)因素不盡相同， 本研究僅對納入研究中關(guān)注程度較高或可以合成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析， 而對部分危險(xiǎn)因素未予以評價，如飲食習(xí)慣、高脂血癥等；② 各項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素納入研究較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響；③各研究隨訪年限的不同，可能對復(fù)發(fā)率產(chǎn)生一定的影響；④ 納入研究的質(zhì)量參差不齊，部分研究樣本量小，代表性較差，這在一定程度上影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

通過此次Meta分析顯示，保膽取石術(shù)后的總體復(fù)發(fā)率為30%，結(jié)石復(fù)發(fā)的高危因素為膽囊壁厚度>3 mm、膽囊功能異常、結(jié)石家族史、多發(fā)結(jié)石、老年患者。由于結(jié)石復(fù)發(fā)以后往往要行二次的膽囊切除，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和患者負(fù)擔(dān)。對于單發(fā)結(jié)石、年齡小于60歲、膽囊功能正常、膽囊壁≤3 mm、無家族史的患者為保膽取石的最佳適應(yīng)證，而對于有危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)充分告知術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)，在明確了保膽取石術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素后，建議臨床醫(yī)生對膽囊結(jié)石患者的治療方式慎重選擇，以達(dá)到效益的最大化。

[1]郭偉, 張忠濤. 保膽取石術(shù)尚存爭議的問題. 中國實(shí)用外科雜志, 2015, 35(9):923-925.

[3]丁友宏, 王發(fā)恒, 焦峰. 無癥狀膽囊結(jié)石治療體會. 東南國防醫(yī)藥, 2007，9(2):139-139.

[4]駱助林, 陳理國, 田伏洲,等. 保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素及長期隨訪分析. 中國全科醫(yī)學(xué), 2012, 15(21):2471-2473.

[5]沈巍. 腹腔鏡輔助膽道鏡保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素研究. 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志, 2013, 21(8):429-431.

[6]鄒一平, 杜繼東, 李為民,等. 經(jīng)皮膽囊碎石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)439例隨訪分析. 中華消化外科雜志, 2006, 5(5):329-332.

[7]張建平. 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素探討. 中外醫(yī)學(xué)研究, 2012, 27(27):134-135.

[8]康健, 張波, 王世龍,等. 微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率及影響因素分析. 中國醫(yī)藥, 2011, 6(3):322-324.

[9]谷建斌, 張國欣, 李振符,等. 微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取石術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)因素分析. 河北醫(yī)藥, 2014, 18(18):2777-2779.

[10]陳培，王炳生,何連齊，等．上海地區(qū)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的多因素分析.中華普通外科雜志，1998，13(3)：136-139.

[11]Jungst D,del Pozo R,Dolu MH, et al. Rapid formation of cholesterol crystals in gallbladder bile is associated with stone recurrence after laparoscopic cholecystotomy.Hepatology,1997,25(3):509-513

[12]Ure BM,de Jong MM,Bax KN,et al. Outcome after laparoscopic cholecystotomyand cholecystectomy in children with symptomatic cholecystolithiasis: a preliminary report. Pediatr Surg Int,2001, 17(6):396-398.

[13]Trifonova EV,Saifutdinov R G．Factors affecting contractile function of the gall blader in patients with cho1elithiasis.Exp Clin Gastroenterol，2012，10(4)：6-20.

[14]李瑞斌, 李艷茹, 萬智恒,等. 膽囊結(jié)石的形成原因及機(jī)制. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：連續(xù)型電子期刊, 2015, 15(23):39-39.

[15]韓天權(quán), 張圣道. 保膽取石術(shù)后膽石的復(fù)發(fā)及預(yù)防. 中華肝膽外科雜志, 2009, 15(1):4-5.

[16]劉愛華, 胡占升. 內(nèi)鏡保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析. 山東醫(yī)藥, 2012, 52(2):67-68.

(本文編輯：黃攸生；英文編輯：王建東)

Meta-analysis of recurrence rate and its risk factor after cholecystolithotomy

ZOU Yu-feng1,2， FENG Zhi-qiang1， ZHANG Hong-yi1.

1.DalianMedicalUniversity,Dalian,Liaoning116000,China; 2.DepartmentofHepatobiliarySurgery，AirForceGeneralHospital,Beijing100142,China

ObjectiveTo investigate the risk factors in recurrence of cholecystolithotomy, and provide the basis for the indication of cholecystolithotomy.MethodsPublished studies were searched in the CBM, CNKI, VIP, WanFang databases, and other relevant journals were also hand searched to identify all the relevant case. Eligible studies were selected according to the predefined inclusion and exclusion criteria. Then the quality evaluationand data extraction were conducted. Meta-analysis publication bias examination were done using software Stata 12.0. ResultsA total of 6 studies were included at last, including 1002 patients and 324 recurrent cases. The results of the meta-analysis showed that the recurrence incidence after cholecystolithotomy was 30%. It was found that gallbladder wall thickness >3 mm, gallbladder dysfunction, family history, multiple stone, advanced age, gender and diabetes had the pooled OR(95%CI) values as 6.48(3.25,12.93), 25.16(10.15,62.34), 4.50(3.21,6.3), 4.93(3.23,7.52), 2.77(1.90,4.04), 1.15(0.84,1.58), 1.06(0.71,1.59). ConclusionGallbladder wall thickness >3 mm, gallbladder dysfunction, family history, multiple stone and advanced age are positively related to recurrence after cholecystolithotomy. Gender and diabetes are not the risk factor.

cholecystolithotomy; recurrence; risk factors; meta-analysis

全軍后勤“十二五”重點(diǎn)項(xiàng)目(BWS11J029)；空軍總醫(yī)院院課題(KZ2015045)

1. 116000遼寧大連，大連醫(yī)科大學(xué)研究生院2013級研究生(空軍總醫(yī)院)；2.100142北京，空軍總醫(yī)院肝膽外科

張洪義，E-mail:15611161129@163.com

R657.42

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.03.002

2015-11-30；

2016-02-22)

引用格式：鄒玉鋒，馮志強(qiáng)，張洪義.保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的Meta分析.東南國防醫(yī)藥，2016,18(3):230-232,239.