陳紅梅，姜永梅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，遼寧 大連 116027)

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以吞咽困難為主要表現(xiàn)的小腦半球梗死1例

陳紅梅，姜永梅

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，遼寧 大連 116027)

[關(guān)鍵詞]吞咽困難；小腦半球；腦梗死

[引用本文]陳紅梅，姜永梅.以吞咽困難為主要表現(xiàn)的小腦半球梗死1例[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016,38(3)：311-312.

1臨床資料

患者，男，56歲，因“突發(fā)吞咽困難32 h，右側(cè)肢體活動不靈24 h”為主訴，于2015年3月4日就診于大連市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院后急查頭MR，DWI示：右側(cè)小腦見大片狀異常高信號影，范圍約為4.5 cm ×5.2 cm(圖1)。診斷為“急性腦梗死(右側(cè)小腦)”。給予小牛血清去蛋白注射液靜點營養(yǎng)神經(jīng)，疏血通注射液靜點改善循環(huán)，阿司匹林腸溶片100 mg抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片20 mg穩(wěn)定斑塊治療。住院期間患者癥狀加重，出現(xiàn)意識障礙。行頭CT示：腦室擴大。故轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行腦室外引流術(shù)。復(fù)查頭CT示：右側(cè)小腦梗塞灶部位出現(xiàn)高信號影。考慮為梗塞后出血。停改善循環(huán)及抗血小板聚集藥物治療，余治療同前?；颊咭庾R好轉(zhuǎn)后，再次復(fù)查頭CT示：腦室無擴大。故拔除引流管，治療后患者病情平穩(wěn)，且右側(cè)肢體活動不靈完全好轉(zhuǎn)，仍有吞咽困難。于2015年4月7日就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科行康復(fù)治療。專科查體：神志清楚，言語清楚。雙側(cè)眼裂大小正常，上瞼無下垂，眼球無凸出及內(nèi)陷，雙眼球向各方向活動自如，未引出眼震及復(fù)視，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm。雙側(cè)咬肌、顳肌對稱有力，雙側(cè)鼻唇溝對稱，示齒口角不偏，無聲音嘶啞，雙側(cè)軟腭動度正常，懸雍垂居中，伸舌居中，有飲水嗆咳、吞咽困難。四肢肌力5級，肌張力適中。雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗穩(wěn)準。雙側(cè)Babinski征、Chaddock征陰性。進一步完善電視透視吞咽功能檢查(VFSS)示：進食1,2,3號自備食物(1號為酸奶，2號為稀粥，3號為饅頭)，口腔運送可，吞咽啟動可。進食1,2,3號食物(同前)，會厭谷有少量殘留，右側(cè)梨狀竇有大量殘留，左側(cè)梨狀竇有少量殘留。左轉(zhuǎn)頭吞咽后，右側(cè)梨狀竇殘留明顯減少。環(huán)咽肌開放不完全。印象診斷：(1)吞咽功能障礙(咽期)；(2)環(huán)咽肌開放不完全。給予低頻電刺激喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，并強化刺激吞咽肌群，10 min/d。針灸針刺人中、合谷、廉泉、夾廉泉穴位。手法：廉泉、夾廉泉均向舌根方向針刺，進針1.5寸，平補平瀉手法，舌根出現(xiàn)麻脹為度。合谷及人中直刺1～2寸。均留針25 min。食管球囊擴張術(shù)，經(jīng)鼻插入帶球囊導(dǎo)管，使球囊停留位置為環(huán)咽肌，注入生理鹽水使球囊擴張恰好不能拉出，且有輕微阻力，保持5～10 s后，抽出生理鹽水，拉出導(dǎo)管完成一次治療。經(jīng)治療1個月后，患者可獨立進食，進食時間適當(dāng)。再行電視透視吞咽功能檢查(VFSS)示：分別進食1,2,3號自備食物(同前)，口腔控制運送可，吞咽啟動延遲。吞咽前有部分食物進入會厭谷，梨狀竇。吞咽后，會厭谷、梨狀竇有大量殘留，反復(fù)多次吞咽能部分清除。環(huán)咽肌開放不完全。印象診斷：(1)吞咽功能障礙(咽期)；(2)環(huán)咽肌開放不完全?；颊叱鲈?。

圖1　頭部DWI

2討論

小腦半球梗死主要表現(xiàn)為新小腦損害，當(dāng)一側(cè)小腦半球病變時表現(xiàn)為同側(cè)肢體共濟失調(diào)，同時伴有肌張力減低，腱反射減弱或消失，有時出現(xiàn)鐘擺樣腱反射。小腦半球病變還常出現(xiàn)水平眼震及小腦性語言。而本例患者以上小腦半球梗死癥狀均未出現(xiàn)，僅出現(xiàn)了吞咽障礙。既往研究已表明吞咽障礙與大腦皮質(zhì)受損、皮質(zhì)下行纖維受損、延髓吞咽中樞受損有關(guān)[1]。考慮到吞咽功能是由多個層次和多個水平共同參與形成的一個調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)而發(fā)起的一種生理活動，那么任何一個部位受損都可能引起吞咽障礙。王蕾等[2]篩選267例既往無腦卒中、吞咽困難病史患者，僅發(fā)現(xiàn)4例患者病變部位為小腦而引起吞咽困難癥狀。陳艷等[3]報道251例急性腦梗死有吞咽障礙的患者中，僅有4例為小腦梗死。趙曉蕓等[4]報道200例急性腦梗死患者中124例伴有吞咽障礙，而未有小腦梗死患者?？梢娦∧X梗死引起吞咽障礙例數(shù)雖然較少但也有發(fā)生。從小腦病變可能引起肌張力異常推論，出現(xiàn)吞咽障礙可能是由于引發(fā)控制吞咽的肌肉的肌張力異常而導(dǎo)致，但仍需進一步研究證實。同時提示臨床醫(yī)師以吞咽困難為表現(xiàn)的患者可能病變部位跟小腦有關(guān)，應(yīng)注意鑒別診斷。

參考文獻:

[1] 鄧紅瓊，李寧.腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生機制研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(9)：1000-1001.

[2] 王蕾，陳哲萌，楊柳.腦卒中損傷部位與吞咽困難的關(guān)系[J].心腦血管病防治，2009，9(3)：184-185.

[3] 陳艷，陳國光，黃樹敏.吞咽困難與急性腦卒中病灶部位的關(guān)系研究[J].臨床與實踐，2013，10(34)：48-49.

[4] 趙曉蕓，陳冬琴.發(fā)病部位對腦梗死患者功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(14):59-60.

作者簡介：陳紅梅(1987-)，女，遼寧大連人，住院醫(yī)師。E-mail：zhenfb@163.com

doi:病例報告10.11724/jdmu.2016.03.24

[中圖分類號]R741

[文獻標(biāo)志碼]B

文章編號：1671-7295(2016)03-0311-02

(收稿日期：2015-06-11；修回日期：2016-03-04)