楊　帆，李冬梅，朱正方，龔凌雁，金　慧

(1.南通市第六人民醫(yī)院 ICU，江蘇 南通 226001；2.昆山市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 昆山 215300；3.上海市第十人民醫(yī)院 SICU，上海 200072)

?

機(jī)械通氣下IC法在外科重癥患者靜息能量測(cè)定中的應(yīng)用價(jià)值

楊帆1，李冬梅2，朱正方3，龔凌雁1，金慧1

(1.南通市第六人民醫(yī)院 ICU，江蘇 南通 226001；2.昆山市第二人民醫(yī)院ICU，江蘇 昆山 215300；3.上海市第十人民醫(yī)院 SICU，上海 200072)

[摘要]目的通過對(duì)比校正Harris-Benedict公式計(jì)算的靜息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Harris-Benedict，REEHB)與間接能耗測(cè)定法測(cè)量靜息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Indirect Calorimetry，REEIC)，評(píng)估兩者的相關(guān)性。方法收集2015年1月至2015年11月上海市第十人民醫(yī)院入住外科重癥病房并行機(jī)械通氣的患者33例的臨床數(shù)據(jù)，計(jì)算急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)。REEIC采用美國(guó)間接能耗測(cè)定法(IC法)測(cè)定；REEHB由校正Harris-Benedict公式(HB法)計(jì)算得出，分析兩者的相關(guān)性。結(jié)果REEHB與REEIC呈低正相關(guān)(r=0.512，P=0.002)，兩者平均值差為 -103.9 kcal/d，95%可信區(qū)間為-819.4～611.6 kcal/d。結(jié)論對(duì)于機(jī)械通氣外科重癥患者應(yīng)當(dāng)使用IC法對(duì)其能量消耗進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床營(yíng)養(yǎng)支持。

[關(guān)鍵詞]間接能耗測(cè)定法；危重癥；機(jī)械通氣

[引用本文]楊帆，李冬梅，朱正方，等.機(jī)械通氣下IC法在外科重癥患者靜息能量測(cè)定中的應(yīng)用價(jià)值[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,38(3)：285-287.

對(duì)于重癥加強(qiáng)治療病房(ICU)的患者，靜息能量消耗值(REE)的準(zhǔn)確估計(jì)是非常重要的，營(yíng)養(yǎng)過度或不足對(duì)病情都有負(fù)面影響，特別是對(duì)于合并機(jī)械通氣的患者，早期給予合理、有效和安全的營(yíng)養(yǎng)治療可以改善其預(yù)后。因此，合適的能量供給是非常重要的，臨床上常用校正Harris-Benedict公式根據(jù)疾病嚴(yán)重程度計(jì)算患者的REE水平，但是此項(xiàng)公式?jīng)]有考慮到機(jī)械通氣的影響。本研究旨在比較機(jī)械通氣下外科重癥患者基于校正Harris-Benedict公式計(jì)算的靜息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Harris-Benedict，REEHB)與間接能量消耗測(cè)量法(Indirect Calorimetry，IC)測(cè)定的靜息能量消耗值(measured resting energy expenditure by Indirect Calorimetry，REEIC)之間的差異，評(píng)估兩者的相關(guān)性。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)進(jìn)行機(jī)械通氣；(2)在ICU的住院時(shí)間超過48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；(2)呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定，需要頻繁調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)；(3)酸堿平衡變化大或嚴(yán)重的酸中毒。所有病人均計(jì)算APACHEⅡ評(píng)分。

根據(jù)以上納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究納入2015年1月至2015年11月期間在上海市第十人民醫(yī)院ICU住院治療的重癥患者33例，其中男性23例，女性10例，中位年齡64歲(20～91歲)，中位身高170 cm (155～185 cm)，中位體重69 kg(49～105 kg)，中位BMI 24 kg/m2(18～32)，中位APACHE Ⅱ 評(píng)分16(9～22)。所有入選患者在研究期間未發(fā)生與營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的并發(fā)癥。

1.2方法

使用營(yíng)養(yǎng)代謝測(cè)試儀(CCM Express)對(duì)患者進(jìn)行能量測(cè)定，測(cè)試前60 min讓患者靜息，仰臥30 min后接受連續(xù)且無(wú)干擾的REE測(cè)定。連接氣管導(dǎo)管，收集35 min呼出和吸入氣體進(jìn)行測(cè)定。通常在每日9:00～15:00進(jìn)行IC測(cè)定，因?yàn)榇藭r(shí)REE更具代表性。

IC測(cè)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：(1)吸入氧氣濃度的差異應(yīng)<5%；(2)呼出氣中二氧化碳分壓的改變應(yīng)<10%；(3)測(cè)定期間不進(jìn)行護(hù)理操作；(4)測(cè)定前至少2 h內(nèi)不進(jìn)行有創(chuàng)操作。

校正Harris-Benedict公式計(jì)算REE先計(jì)算基礎(chǔ)能耗(basal energy expenditure，BEE)：男性BEE(kcal)=66.47+13.75W+5.00H-6.76A，女性BEE(kcal)=655.10+9.56W+1.85H-4.68A。其中，W為理想體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡(歲)。理想體重(kg)=62-〔170-身高(cm)〕×0.6(男)或=52-〔158-身高(cm)〕×0.5(女)。REE=公式法計(jì)算的BEE×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)。應(yīng)激系數(shù)：體溫在37 ℃以上，每升高1 ℃增加13%；中等手術(shù)為1.20，大手術(shù)為1.35，膿毒癥為1.60[1]。本研究中所有入選患者均為臥床休息，故活動(dòng)系數(shù)為1。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，REEHB與REEIC之間相關(guān)性檢驗(yàn)采用Spearman相關(guān)分析法及Bland and Altman分析。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

REEHB測(cè)量平均值為(1380.18±203.69)kcal/d，REEIC測(cè)量平均值為(1484.06±454.19)kcal/d，兩種方法呈現(xiàn)低相關(guān)性(r=0.512，P=0.002)(圖1)。Bland and Altman分析提示兩者平均值差為 -103.9 kcal/d，95%可信區(qū)間為-819.4～611.6 (圖2)。

圖1　REEHB與REEIC相關(guān)性分析Fig 1 Spearman correlation analysis between REEHB and REEIC

圖2　REEHB與REEIC Bland and Altman分析Fig 2 Bland and Altman analysis between REEHB and REEIC

3討論

對(duì)重癥患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持是臨床難題之一，正確的營(yíng)養(yǎng)治療可以降低重癥患者病死率，為滿足接受營(yíng)養(yǎng)治療患者的能量需求，準(zhǔn)確評(píng)估REE是非常重要的。臨床上，REE的評(píng)估分為HB公式法和IC法，本研究通過對(duì)比兩者在機(jī)械通氣下外科重癥患者的REE值，評(píng)估公式預(yù)測(cè)REE的準(zhǔn)確性。

有學(xué)者提示，根據(jù)一般公式法計(jì)算結(jié)果給予能量的營(yíng)養(yǎng)配方容易導(dǎo)致重癥患者營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)過度[2]。一方面，有文獻(xiàn)報(bào)道，ICU患者普遍存在能量供給不足[3]。能量供給不足引起負(fù)氮平衡，呼吸肌強(qiáng)度降低，引起急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，最終會(huì)引起機(jī)械通氣的脫機(jī)困難,會(huì)導(dǎo)致患者病情迅速惡化，Oshima T等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷患者中，營(yíng)養(yǎng)供給充足組預(yù)后明顯好于營(yíng)養(yǎng)不良組。另一方面，過度營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致心肺、肝臟等代謝并發(fā)癥的發(fā)生，一項(xiàng)臨床研究提示，在非感染性機(jī)械通氣患者中，過多的能量供給會(huì)導(dǎo)致更高的死亡率[5]。因此，營(yíng)養(yǎng)支持既要避免營(yíng)養(yǎng)不良，又要避免營(yíng)養(yǎng)過度。

最近有研究顯示由于重癥患者疾病嚴(yán)重程度千差萬(wàn)別，生理狀態(tài)不平穩(wěn)，并且在年齡、既往健康狀況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和代謝水平存在差異，比如血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、菌血癥、體溫變化等均可能影響測(cè)量值。很多公式都無(wú)法準(zhǔn)確預(yù)測(cè)住院患者REE值，而一些藥物的應(yīng)用也容易影響患者能量消耗，更增加了能量代謝的復(fù)雜性。某種意義上說(shuō)明因?yàn)榛颊呱眢w狀態(tài)處在不斷變化的過程中，所以患者的測(cè)量結(jié)果始終保持動(dòng)態(tài)變化。本研究顯示REEHB和REEIC存在較大差距，根據(jù)HB公式預(yù)測(cè)值所制訂和實(shí)施的營(yíng)養(yǎng)支持方式，對(duì)重癥患者預(yù)后可能會(huì)產(chǎn)生不利影響。本研究在計(jì)算REEHB時(shí)運(yùn)用了與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)的校正系數(shù)，因而REEHB與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。本研究結(jié)果與其他學(xué)者[6-10]的結(jié)論一致，即依據(jù)疾病嚴(yán)重程度校正的能耗計(jì)算公式并不能準(zhǔn)確地反映機(jī)體能耗水平。

IC法在評(píng)價(jià)重癥患者能量需求方面更具有可靠性和準(zhǔn)確性。機(jī)體在穩(wěn)態(tài)時(shí)，可根據(jù)IC法的測(cè)定值評(píng)估總能量消耗[11-12]。IC法還允許動(dòng)態(tài)觀察靜息能量消耗值的變化，醫(yī)護(hù)人員可以及時(shí)修正能量供給，保持能量平衡。測(cè)量過程中，盡量減少外來(lái)因素的干擾，本研究中患者的腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)均以持續(xù)勻速給予，故無(wú)論營(yíng)養(yǎng)途徑或營(yíng)養(yǎng)成分均不會(huì)在IC法測(cè)定時(shí)，由于熱動(dòng)力效應(yīng)而對(duì)REE產(chǎn)生影響，準(zhǔn)確反映重癥患者能量消耗[11,13]。由于重癥患者能量代謝特點(diǎn)，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)REE的變化，而這正是IC法測(cè)定的優(yōu)勢(shì)所在[14]。

盡管IC法是能量測(cè)定的金標(biāo)準(zhǔn)，但是需要昂貴的設(shè)備和專業(yè)的使用人員。此外，IC法也會(huì)受到某些因素的影響，如患者通氣情況，吸入氧濃度等，還有環(huán)境變量，包括溫度、氣壓、濕度等，這都可以影響最終數(shù)據(jù)結(jié)果，此外數(shù)據(jù)收集需要專門人員。

因此，用IC法測(cè)定的能量消耗值為重癥患者制訂合理營(yíng)養(yǎng)配方是重要的，這既能滿足重癥患者的能量需求，也能減少因營(yíng)養(yǎng)過度或不足導(dǎo)致患者預(yù)后不良的發(fā)生。基于本研究結(jié)果，建議在重癥患者營(yíng)養(yǎng)治療過程中，應(yīng)當(dāng)使用IC法對(duì)其能量消耗進(jìn)行評(píng)估，以便充分而合理地制訂營(yíng)養(yǎng)配方，避免營(yíng)養(yǎng)不當(dāng)造成患者預(yù)后不良。本研究樣本量較小，結(jié)果可靠性可能受到影響，同時(shí)僅限于機(jī)械通氣的外科重癥患者，接下來(lái)會(huì)進(jìn)一步行更大樣本的研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] Long CL, Schaffel N, Geiger JW, et al. Metabolic response to injury and illness: estimation of energy and protein needs from indirect calorimetry andnitrogen balance[J]. J Parenter Enteral Nutr, 1979,3(6):452-456.

[2] Walker RN，Heuberger RA. Predictive equations for energy needs for the critically ill[J]. Respir Care，2009，54(4):509-521.

[3] Michele Ferreira Picolo，Alessandra Fabiane Lago，Mayra Goncalves Menegueti，et al. Harris-Benedict equation and resting energy expenditure estimates in critically ill Ventilator patients[J]. AJCC，2016，25(1):21-29.

[4] Oshima T，Deutz NE，Doig G，et al. Protein-energy nutrition in the ICU is the power couple:A hypothesis forming analysis[J].Clin Nutr,2016,35(4):986-974.

[5] Weijs PJ，Looijaard WG，Beishuizen A，et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients[J].Crit Care，2014，18(6):701.

[6] Singer P，Pichard C. Parenteral nutrition is not the false route in the intensive care unit[J]. J Parenter Enteral Nutr，2012，36(1):12-14.

[7] Guttormsen AB，Pichard C. Determining energy requirements in the ICU[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care， 2014，17(2):171-176.

[8] Schlein KM，Coulter SP. Best practices for determining resting energy expenditure in critically ill adults[J]. Nutr Clin Practice，2014，29(1):44-55.

[9] McClave SA，Martindale RG，Kiraly L. The use of indirect calorimetry in the intensive care unit[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2013，16(2):202-208.

[10] da Rocha EE，Alves VG，Silva MH，et al. Can measured resting energy expenditure be estimated by formulae in daily clinical nutrition practice?[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2005，8(3):319-328.

[11] Brandi LS，Bertolini R，Calaf M. Indirect calorimetry in critically ill patients: clinical applications and practical advice[J]. Nutrition，1997，13(4):349-358.

[12] Reid CL，Carlson GL. Indirect calorimetry—a review of recent clinical applications[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，1998，1(3):281-286.

[13] McClave SA，Lowen CC，Kleber MJ，et al. Clinical use of the respiratory quotient obtained from indirect calorimetry[J]. J Parenter Enter Nutr，2003，27(1):21-26.

[14] Haugen HA，Chan LN，Li F. Indirect calorimetry: a practical guide for clinicians[J]. Nutr Clin Pract，2007，22(4):377-388.

作者簡(jiǎn)介：楊 帆(1985-)，女，遼寧錦州人，主治醫(yī)師。E-mail：171438506@qq.com

doi:論著10.11724/jdmu.2016.03.17

[中圖分類號(hào)]R692.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

文章編號(hào)：1671-7295(2016)03-0285-03

(收稿日期：2015-12-17;修回日期：2016-05-17 )

Clinical value of resting energy expenditure in critically ill surgical patients undergoing mechanical ventilation

YANG Fan1, LI Dong-mei2, ZHU Zheng-fang3, GONG Ling-yan1, JIN Hui1

(1.DepartmentofICU,theSixthPeople'sHospitalofNantong,Nantong226001,China; 2.DepartmentofICU,theSecondPeople'sHospitalofKunshan,Kunshan215300,China;3.DepartmentofICU,ShanghaiTenthPeople'sHospital,Shanghai200072,China)

[Abstract]Objective To compare the adjusted Harris-Benedict formula calculating resting energy expenditure (REEHB) with indirect calorimetry (IC) measured resting energy expenditure (REEIC) in the mechanically ventilated critically ill surgical patients and to evaluate the relationship between them. Methods Thirty-three patients undergoing mechanical ventilation for critical ill surgical patients in the intensive care unit between January 2015 and November 2015 were included in this study. Data during the study period of nutrition support were collected for computation of the severity of critical illness by acute physiology and chronic health evaluation Ⅱscores (APACHE Ⅱ scores). REEIC was measured by using IC. REEHB was calculated by using the Harris-Benedict formula adjusted with correction factors for illness at the same time. The differences between REEHB and REEIC of patients in two groups were analyzed. Results REEHB had significant (P=0.002) but low correlation (Spearman r=0.512) with REEIC, with a mean bias of -103.9 kcal/d and limits of agreement ranging from -819.4 to 611.6 kcal/d as detected by the Bland-Altman analysis. Conclusion REEIC seems to be more appropriate than REEHB for accurate measurement of REE in critically ill surgical patients under mechanical ventilation.

[Key words]indirect calorimetry; critically ill patient; mechanical ventilation