蘇 藝

四川省樂山市市中區(qū)婦幼保健院(614000)

·臨床研究·

OGTT血糖異常的妊娠期糖尿病孕婦的臨床特點及妊娠結(jié)局分析

蘇 藝

四川省樂山市市中區(qū)婦幼保健院(614000)

目的：探討葡萄糖耐量試驗(OGTT)不同時間點血糖異常的妊娠期糖尿病(GDM)孕婦臨床特點及妊娠結(jié)局。方法：選取2015年2月～2016年2月在本院行產(chǎn)前檢查并住院分娩的GDM孕婦135例，孕24～28周行OGTT，根據(jù)3個時點測定的血糖異常項分為3組，1項血糖異常為血糖異常1組(62例)，2項血糖異常為血糖異常2組(45例)，3項血糖異常為血糖異常3組(28例)，對各組孕婦血糖水平及妊娠結(jié)局進行統(tǒng)計分析。結(jié)果： 3組孕婦在年齡、確診孕周、孕次、產(chǎn)次、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史分娩孕周、體重增加方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；孕前體重指數(shù)(BMI)、孕婦空腹血糖(FBG)、服糖后1h血糖(1hPG)、服糖后2h血糖(2hPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)均有差異(P<0.01)；孕婦FBG、1hPG、2hPG通過飲食運動干預相比有差異(均P<0.01)，通過胰島素干預無差異(均P>0.05)。3組孕婦子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血的發(fā)生率、分娩方式以及巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率比較均有差異(P<0.05，P<0.01)。結(jié)論：OGTT 檢查異常項目越多、孕前BMI較高的孕婦血糖控制不佳，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高。臨床上應(yīng)根據(jù) OGTT 異常情況進行分層管理，積極干預。

葡萄糖耐量試驗；妊娠期糖尿?。慌R床特點；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠常見并發(fā)癥之一[1]。GDM與子癇前期、胎膜早破、羊水污染、巨大兒、產(chǎn)后出血及早產(chǎn)等密切相關(guān)，因此尋找一個有效的方法對GDM孕婦進行妊娠期管理，控制血糖水平，改善母嬰不良結(jié)局十分重要[2]。本研究探討葡萄糖耐量試驗(OGTT)不同時間點血糖異常的GDM孕婦臨床特點及妊娠結(jié)局，為GDM孕婦的妊娠期管理提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2016年2月在本院行產(chǎn)前檢查并住院分娩的GDM孕婦135例。納入標準：年齡≥18歲，在本院規(guī)律產(chǎn)檢且住院分娩，臨床資料完善，單孕活胎，孕前無高血壓、糖尿病等內(nèi)分泌疾病，既往無GDM病史，胎齡與孕周相符，分娩孕周≥28 周。排除標準：孕32周內(nèi)無OGTT資料，通過促排卵或人工受精妊娠，合并其它妊娠并發(fā)癥，合并心、肝、腎功能不全及結(jié)締組織病、多囊卵巢綜合征病史。

1.2 診斷標準及分組

依據(jù) 2011年美國糖尿病協(xié)會 (ADA ) 的GDM 診斷指南: 孕24～28周直接行75 g OGTT(OGTT前3天正常飲食，禁食8～14h后采集空腹血，然后將 75g葡萄糖溶于300 ～400 ml水中，5 min內(nèi)喝完，取服葡萄糖后1 h、2 h的靜脈血送檢)?？崭?、服葡萄糖后 1 h、2 h血糖正常值上限分別為 5. 1、10. 0、8. 5 mmol/L， 其中 1 項≥正常值上限即診斷為 GDM。本研究依據(jù)OGTT 各時點血糖結(jié)果分組， 1項血糖異常為血糖異常1組，2項血糖異常為血糖異常2組，3項血糖異常為血糖異常3組。

1.3 血糖控制

確診為GDM的孕婦均由專人進行糖尿病健康教育、飲食及運動指導，動態(tài)監(jiān)測血糖變化。血糖控制標準為: 空腹及餐前血糖及夜間血糖在3.3～5.6 mmol/L，餐后1 h血糖<7. 8 mmol/L、2 h血糖 <6. 7mmol/L。若孕婦經(jīng)飲食控制和運動管理1～ 2周后，有≥2次血糖超過控制標準，或反復出現(xiàn)尿糖、尿酮體，則加用胰島素治療。妊娠早期血糖控制勿過于嚴格，以防低血糖發(fā)生。

1.4 調(diào)查內(nèi)容

對3組孕婦進行以下情況調(diào)查：①孕婦年齡、孕前體重指數(shù)(BMI)、確診孕周、孕次、產(chǎn)次、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史、血糖控制方法、分娩孕周、產(chǎn)前體重增加；②孕婦空腹血糖(FBG)、 服葡萄糖后 1 h血糖(1hPG)、服葡萄糖后2 h 血糖(2hPG)、空腹胰島素(FIN)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)(HOMA-IR = FINS×FBG) /22. 5)；③孕婦妊娠結(jié)局，包括分娩方式(陰道自產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn))及是否出現(xiàn)子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血；④新生兒結(jié)局，包括巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

納入研究孕婦年齡33.2±5.5(23～44)歲，分娩孕周39.4±5.3周。血糖異常1組62例、血糖異常2組45例、血糖異常3組28例。3組孕婦在年齡、確診孕周、孕次、產(chǎn)次、糖尿病家族史、不良孕產(chǎn)史及分娩孕周、產(chǎn)前體重增加方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(F/χ2≤3.451，P>0.05)；3組孕婦孕前BMI相比差異具有統(tǒng)計學意義(F=12.546，P<0.05)，血糖控制方法比較差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=13.027，P<0.05)。見表1。

2.2 孕婦血糖及胰島素水平

3組孕婦FBG、1hPG、2hPG、FINS、HOMA-IR相比有統(tǒng)計學差異(F≥29.282，均P<0.01)，均為血糖異常1組<血糖異常2組<血糖異常3組；其中血糖異常3組FBG、1hPG、2hPG、FINS、HOMA-IR均高于另外兩組，血糖異常2組FBG、1hPG、2hPG、FINS、HOMA-IR均高于血糖異常1組(t≥4.238，均P<0.05)。具體見表2。

2.3 血糖控制不同方式的效果

通過飲食運動干預，3組孕婦FBG、1hPG、2hPG相比差異具有統(tǒng)計學意義(F≥38.923，均P<0.01)，均為血糖異常1組<血糖異常2組<血糖異常3組；通過胰島素干預，3組孕婦FBG、1hPG、2hPG相比差異無統(tǒng)計學意義(F≤3.111，均P>0.05)。具體見表3。

表1 各組孕產(chǎn)婦一般情況比較±s)

#與血糖異常1組比較*與血糖異常2組比較

表2 各組孕產(chǎn)婦血糖及胰島素水平比較±s)

#與血糖異常1組比較*與血糖異常2組比較

表3 不同血糖控制方式對各組孕產(chǎn)婦血糖控制的效果 ±s)

2.4 孕婦妊娠結(jié)局

3組孕婦發(fā)生子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血的發(fā)生率相比差異具有統(tǒng)計學意義，均為血糖異常1組<血糖異常2組<血糖異常3組(均P<0.05)。3組分娩方式比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，陰道自產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均血糖異常1組>血糖異常2組>血糖異常3組。具體見表4。

表4 各組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[例(%)]

#與血糖異常1組相比*與血糖異常2組比較

2.5 新生兒結(jié)局

3組孕產(chǎn)婦新生兒發(fā)生巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎率比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，P<0.01)，發(fā)生率均為血糖異常1組<血糖異常2組<血糖異常3組。具體見表5。

表5 各組孕產(chǎn)婦新生兒結(jié)局[例(%)]

#與血糖異常1組比較P<0.05*與血糖異常2組比較

3 討論

GDM屬于高危妊娠，由于妊娠期婦女的糖代謝點，到妊娠中晚期，隨著孕周的增加，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)如雌激素、孕酮等不斷增加，導致孕婦對胰島素的敏感性下降，為維持正常的糖代謝水平，便需要胰島素的分泌相應(yīng)增加，由于臨床過程十分復雜，治療起來相對困難，導致母嬰不良結(jié)局仍然居高不下[3]，據(jù)研究報道孕婦血糖水平的控制水平?jīng)Q定了妊娠期糖尿病對母嬰結(jié)局的影響及影響程度，因此必須找到合理的治療管理模式。

OGTT是診斷糖尿病的金標準，有研究報道OGTT異常項的數(shù)目是影響妊娠結(jié)局的主要因素，也是孕婦是否需要胰島素治療的預測因素，若OGTT異常項數(shù)目增多，使用胰島素皮下注射的機率也隨之升高[4]。陸桂月等[5]研究發(fā)現(xiàn)，孕29周使用胰島素的GDM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于34周使用的孕婦，說明及時應(yīng)用胰島素可以有效減少不良妊娠結(jié)局。本研究對135例GDM孕婦，根據(jù)OGTT異常項的數(shù)目分為3組，結(jié)果顯示3組在母嬰妊娠結(jié)局方面比較有差異，其中子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，以及巨大兒、新生兒低血糖、新生兒黃疸、新生兒窒息、新生兒肺炎發(fā)生率均隨異常項目的增加而增加。說明OGTT異常項數(shù)目越多，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也明顯升高。對3組孕產(chǎn)婦的臨床特點分析發(fā)現(xiàn)：3組孕婦孕前BMI及孕期FBG、1hPG、2hPG、FINS、HOMA-IR相比均存在差異，說明GDM的病情程度與血糖控制息息相關(guān)，且孕前肥胖的孕婦糖耐量受損更明顯，血糖控制難度更大，病情更嚴重。分析原因可能為孕前已超重或肥胖者，本身胰島素敏感性下降，同時妊娠期生理性胰島素抵抗增加，使OGTT出現(xiàn)異常。特別需要指出的是產(chǎn)科醫(yī)生往往更注意具有危險因素的孕婦，對備孕期的肥胖婦女應(yīng)提醒適當控制體重，對改善GDM病情有重要意義[6-7]。同時對飲食運動干預和胰島素干預后孕婦的血糖控制情況進行觀察發(fā)現(xiàn)， 通過飲食運動干預，3組孕婦FBG、1hPG、2hPG相比隨著血糖異常項目的增加而增加；而通過胰島素干預的孕婦FBG、1hPG、2hPG水平與血糖異常項目多少無關(guān)。說明OGTT異常項越多，飲食運動控制血糖越困難，但通過胰島素控制血糖效果較好。因此對于OGTT異常項目多者，更應(yīng)評估孕婦的血糖水平，對飲食運動血糖控制不佳者，及時應(yīng)用胰島素進行治療。

綜上所述，OGTT異常項目越多、孕前BMI較高者，血糖控制不佳，母嬰不良妊娠結(jié)局發(fā)生率較高。產(chǎn)科醫(yī)生不僅要注意有危險因素的孕婦，而應(yīng)對所有孕婦在孕24～28周進行OGTT篩查，有妊娠糖尿病史的孕婦更早篩查，及早發(fā)現(xiàn)干預。對于OGTT異常項目越多者，特別是3項均異常者應(yīng)：①根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期體質(zhì)量增長速度由營養(yǎng)科專業(yè)人員評估，制定孕期健康食譜，控制營養(yǎng)攝入量但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證≥1500kcal/d，妊娠晚期≥18001500kcal/d；②適當體育鍛煉，每天3～4次，每次30min，餐后30min進行中等強度的運動，其不僅可減少營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的囤積，使血糖處于較平穩(wěn)狀態(tài)，而且還可以增加孕婦新陳代謝，調(diào)節(jié)酸堿平衡，增加氧氣攝入，為胎兒提供良好的成長環(huán)境[8]；③通過飲食和運動血糖控制不佳者，根據(jù)動態(tài)血糖水平提早使用胰島素，同時增加孕檢頻率，以利于及早科學干預，減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生；④對孕前已超重或肥胖者加強督導， 囑其備孕間適當減重或降至正常體重；⑤提前住院待產(chǎn)，血糖控制較為理想且沒有并發(fā)癥時，可在醫(yī)院的監(jiān)護下密切監(jiān)測孕婦的血糖、胎心胎動、宮縮經(jīng)陰道分娩，避免產(chǎn)程過長?？傊畬DM孕婦進行分層管理，提高對高危人群的防治意識，并依據(jù)病情及時臨床干預，控制孕期血糖，改善妊娠結(jié)局。

[1] 王成書, 魏玉梅, 楊慧霞, 等. 妊娠期糖尿病孕婦不同血糖指標異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2013, 48(12): 899-902.

[2] 沈愛紅, 孫桂君, 楊永紅, 等. 妊娠期糖尿病規(guī)范化干預對妊娠與圍生兒結(jié)局的影響[J]. 中國綜合臨床, 2015, 31(7): 650-653.

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[4] 王雪卿, 孫麗芳, 鄭秀麗, 等. 妊娠期糖尿病(A2級)的高危因素分析及早期診斷[J]. 生殖醫(yī)學雜志, 2014, 23(7) : 557- 560.

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[責任編輯：董 琳]

Analysis of clinical characteristics and pregnancy outcomes of women with gestational diabetes mellitus as OGTT abnormal at different time points

SU Yi

Objective: To explore the clinical characteristics and pregnancy outcomes of women with gestational diabetes mellitus( GDM) as OGTT abnormal at different time points．Method: From February 2015 to February 2016, a total of 135 women with GDM

prenatal care and hospital delivery in the hospital were recruited and were divided into 3 groups according to blood glucose level at three time points of OGTT．Women with one time abnormal blood glucose level were in group A(62 cases), women with two times abnormal blood glucose level were in group B(45 cases), and women with three times abnormal blood glucose level were in group C(28 cases)．The blood glucose levels and pregnancy outcomes of women in each group were analyzed statistically. Result: Age, gestational age when diagnosed GDM, gravidity, parity, history of diabetes in family, history of abnormal pregnancy, pregnant weeks to labor, or prenatal weight gain of all the women in the three groups had no significant difference (P> 0.05). BMI of women before pregnancy, fasting blood glucose (FBG), blood glucose 1 hour later(1h PG), blood glucose 2 hour later(2h PG), fasting insulin (FINS), or insulin resistance index (HOMA-RI) had statistically significant difference (P<0.01). 1h PG, 2h PG and FBG of pregnant women had statistically significant difference (P<0.01) between before and after intervention by diet and exercise, but had no statistically significant difference between before and after intervention by insulin. The incidence of preeclampsia, premature rupture of membranes, amniotic fluid pollution, postpartum hemorrhage, delivery mode, macrosomia, neonatal hypoglycemia, neonatal jaundice, neonatal asphyxia, and neonatal pneumonia in the three group had statistically significant difference (P<0.05，P<0.01).Conclusion: When there is more time points of abnormal OGTT, higher BMI of women before pregnant and poor to control GDM, the incidenceof adverse outcomes for maternal and child is higher. Layer-management and clinical intervention should be conducted based on different situation of abnormal OGTT.

Oral glucose tolerance test; Gestational diabetes mellitus; Clinical characteristics; Pregnancy outcomes

2016-08-16

2016-09-05

10.3969/j.issn.1004-8189. 2016.10

DepartmentofObstetricsandGynecology,ShizhongDistrictWomenandChildrenCareHospitalofLeshanCity,SichuanProvince,614000