亢衛(wèi)華 崔李平 李繼泉

[摘要] 目的 調(diào)查我院門診中藥房處方中的用藥情況，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)生合理使用中藥。 方法 隨機(jī)抽取我院門診中藥房2014年10月～2015年10月的3640張?zhí)幏?，按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 3640張?zhí)幏街?，不合理用藥處?02張（8.30%），主要表現(xiàn)在書寫不規(guī)范、重復(fù)用藥、適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜、聯(lián)合用藥不適宜等方面。 結(jié)論 我院中藥不合理使用情況較嚴(yán)重，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)處方書寫規(guī)范化意識，提高中醫(yī)藥理論水平；中藥師應(yīng)加強(qiáng)處方審核力度，促進(jìn)中藥的合理使用。

[關(guān)鍵詞] 中藥；合理用藥；處方分析

[中圖分類號] R451 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0152-03

[Abstract] Objective To investigate prescriptions of irrational drug use of dispensary of traditional Chinese medicine so as to further regulate the rational use of traditional Chinese medicine. Methods Totally 3640 prescriptions of traditional Chinese medicine from October 2014 to October 2015 in our hosptital were randomly chosen and analyzed according to the management of hospital prescription comments （trial）. Results In the 3640 prescriptions，there were 302 cases （8.30%） of unreasonable drug use.Nonstandard prescription writing，repeated medication use，non-indicated use of drugs，unsuitable usage and dosage and inappropriate combination use of drugs were the main questions. Conclusion The phenomenon of irrational use of traditional Chinese medicine is prominent.Clinicians should strengthen the awareness of physicians on standard prescription writing and the theoretical study of traditional Chinese medicine.Pharmacists should strengthen efforts to audit prescriptions and promote the rational use of traditional Chinese medicine.

[Key words] Traditional Chinese medicine；Rational drug use；Prescription analysis

中藥是指在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下用于預(yù)防、診斷、治療或調(diào)節(jié)人體功能的藥物。中藥按加工工藝分為中成藥和中藥材。中成藥是以中藥材或其提取物為原料，按規(guī)定處方和標(biāo)準(zhǔn)制成各種不同劑型的中藥制劑[1]。隨著中藥在我院門診應(yīng)用的日益廣泛，不規(guī)范處方和不合理使用中藥的情況也日益增多。隨機(jī)抽取我院2014年10月～2015年10月門診中藥房處方3640張，并組織具有中級以上職稱、工作10年以上的中藥師對其進(jìn)行點(diǎn)評，分析其不規(guī)范性和使用中的不合理現(xiàn)象，以期為臨床安全、合理應(yīng)用中藥提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

隨機(jī)抽取我院2014年10月～2015年10月門診中藥房處方3640張。采用回顧性分析方法，參照《處方管理辦法》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南（中成藥）》和藥品說明書等對其合理性進(jìn)行評價(jià)。并利用Microsoft Excel對中藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括患者的基本信息、臨床診斷、用藥品種、劑量、療程、溶媒種類和用量等。

2 結(jié)果

2.1 處方的基本情況統(tǒng)計(jì)

抽取處方3640張，對處方用藥金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，單張?zhí)幏浇痤~最大為298.42元，最小為10.56元，平均金額為80.26元；每張中成藥處方平均用藥數(shù)為2.3味；每張中藥飲片處方中的藥味數(shù)最少為1種，最多為23種。

2.2 中藥不合理處方類型的分布情況

隨機(jī)抽取的3640張?zhí)幏街?，不合理處?02張，占抽查總處方數(shù)的8.30%，其余為合理處方。其中不規(guī)范處方136張，占不合理處方的45.03%。用藥不適宜處方中重復(fù)用藥處方42張，占不合理處方的13.91%；適應(yīng)證不適宜處方38張，占不合理處方的12.58%；用法用量不適宜處方29張，占不合理處方的9.60%；聯(lián)合用藥不適宜處方26張，占不合理處方的8.61%；其他不合理處方31張，占不合理處方的10.26%（表1）。

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

依據(jù)原衛(wèi)生部頒布的《處方管理辦法》（2007版）中處方書寫的基本要求包括：年齡必須寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)注明體重[2]。中藥房常見的不規(guī)范處方如兒科處方大多數(shù)未注明新生兒或嬰幼兒的體重。中藥處方腳注是指醫(yī)師開寫中藥處方時(shí)在某味藥的右上角加以注解，包括“先煎”“后下”“包煎”“沖服”等，其作用是指示藥師或患者在調(diào)劑和煎煮過程對該味藥應(yīng)采取的特殊處理方法[3]。這些特殊的注意事項(xiàng)在用藥過程有重要意義，關(guān)系到煎煮方法的正確與否，從而直接影響湯劑的治療效果[4]。我院部分中藥飲片處方腳注缺失，如車前子未標(biāo)明“布包”（導(dǎo)致可能糊鍋），制附子未標(biāo)明“先煎”（導(dǎo)致毒性增加）。需特殊煎服的中藥飲片，開具處方時(shí)，一定要標(biāo)明，否則可能影響藥物的療效，也可能增加藥物的毒性。另外，還有一些處方存在臨床診斷不規(guī)范的情況，如臨床診斷為開藥、體檢等。

3.2 重復(fù)用藥情況

重復(fù)用藥是指藥理作用相同的藥物聯(lián)合使用[5]。多種中成藥的聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)遵循藥效互補(bǔ)原則及增效減毒原則。功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜疊加使用[6]。含相同或不同毒性成分的中成藥同時(shí)使用均應(yīng)界定為重復(fù)用藥[7]。我院一些中成藥在臨床使用過程中存在重復(fù)用藥情況：①附桂骨痛膠囊和溫胃舒膠囊成分中均含有附子，其主要成分為烏頭堿，有可能引起不良反應(yīng)，不宜同時(shí)使用；②金羚感冒片和貫防感冒靈片同時(shí)含有氯苯那敏，不宜疊加使用；③復(fù)方丹參滴丸和速效救心丸同時(shí)含有冰片，成分重復(fù)[8]；④巖鹿乳康膠囊和乳癖散結(jié)膠囊均可活血，軟堅(jiān)散結(jié)，用于氣滯血瘀所致的乳腺增生，不宜疊加使用；⑤蓮花清瘟膠囊和芩翹口服液同時(shí)含有連翹和大黃，用于清熱解毒時(shí)，選用其中之一即可；⑥仙靈骨葆膠囊和藤黃健骨丸同時(shí)含有淫羊藿，不宜同時(shí)使用；⑦上清片和一清膠囊同時(shí)含有大黃和黃芩，為重復(fù)使用清熱解毒藥。

3.3 適應(yīng)證不適宜

適應(yīng)證不適宜是許多醫(yī)院點(diǎn)評中成藥處方時(shí)發(fā)現(xiàn)的主要問題之一[9]。將處方臨床診斷與藥品說明書功能主治對比，若兩者一致，則認(rèn)為藥品適應(yīng)證與臨床診斷相適宜[7]。而在臨床無過度醫(yī)療主觀意向、無診斷書寫主觀失誤的前提下，選取的藥品不適合患者的疾病治療和改善的情況[9]，即為適應(yīng)證不適宜處方，如臨床診斷為帶狀皰疹神經(jīng)疼痛，處方開具獨(dú)一味分散片。獨(dú)一味分散片功能主治為活血止痛，化瘀止血，用于各種外科手術(shù)后的刀口疼痛、出血，外傷骨折，筋骨扭傷，風(fēng)濕痹痛、崩漏、痛經(jīng)、牙齦腫痛等，但其不適宜于帶狀皰疹神經(jīng)疼痛的治療，屬于無適應(yīng)證用藥；跌打生骨片可活血祛瘀、消腫止痛、強(qiáng)筋健骨，用于骨折，而我院醫(yī)師給予臀上皮神經(jīng)炎患者開具跌打生骨片，也屬于無適應(yīng)證用藥；大株紅景天膠囊可活血化瘀，通脈止痛，用于心血瘀阻引起的冠心病、心絞痛，癥見胸痛、胸悶、心慌、氣短等，腦梗死、垂體瘤、乳腺癌、乳腺增生患者使用大株紅景天膠囊，屬于無適應(yīng)證用藥。

3.4 用法用量不適宜

用法用量不適宜包括超說明書規(guī)定劑量、用藥途徑錯(cuò)誤和服藥時(shí)間不適宜等。具體的服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者的胃腸狀況、病情需要及藥物特性來確定，對胃腸有刺激的藥物宜在飯后服，補(bǔ)氣藥宜晨起空腹服用，滋陰安神藥宜睡前服用等[10]。六神丸說明書規(guī)定劑量為10粒/次，而我院常給予20粒/次；維C銀翹片規(guī)定劑量為2片/3次，而我院常給予3片/3次或4片/3次；苦參凝膠正確用法為注入陰道深部，而有醫(yī)師開具為外涂；紅核婦潔洗液正確用法為沖洗外陰和陰道，而有醫(yī)師開具為外涂；冠心丹參滴丸說明書用法為舌下含服，醫(yī)師開具為口服。給藥途徑和服藥時(shí)間不正確，將影響藥物的吸收及療效[11]。藥物劑量過小時(shí)，可能達(dá)不到治療效果；劑量過大時(shí)，可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生。這就要求醫(yī)師在沒有循證醫(yī)學(xué)支持的情況下開具處方時(shí)，要嚴(yán)格遵循中成藥說明書規(guī)定的劑量，切不可隨意減少或增加劑量。

3.5 聯(lián)合用藥不適宜

聯(lián)合用藥不適宜包括3種情況：①藥性峻烈或含毒性成分的藥物重復(fù)使用；②聯(lián)合用藥影響療效；③聯(lián)合用藥可產(chǎn)生不良反應(yīng)。如中風(fēng)回春丸和通心絡(luò)膠囊同時(shí)含有毒性成分蜈蚣和全蝎，合用致毒性增加，對患者的身體危害極大；復(fù)方丹參滴丸和法莫替丁聯(lián)用，復(fù)方丹參滴丸含有黃酮類成分，會與法莫替丁形成螯合物，導(dǎo)致療效降低[12]。我院部分醫(yī)師給予患者同時(shí)開具復(fù)方甘草片和阿司匹林膠囊，據(jù)報(bào)道，復(fù)方甘草片含有甘草浸膏成分，與阿司匹林聯(lián)用有誘發(fā)或加重潰瘍的潛在風(fēng)險(xiǎn)[13]。一些具有祛邪作用的中成藥，如清熱解毒類和瀉下類不宜長期和六味地黃丸聯(lián)合使用，以免降低六味地黃丸的療效，因?yàn)榱兜攸S丸中含有山茱萸，山茱萸肉能分解出大量的有機(jī)酸，不宜與含有龍骨等堿性成分的中成藥合用，如益腦膠囊等。

3.6 其他

我院醫(yī)師常給予糖尿病患者開具丹紅注射液和胰島素同時(shí)靜脈滴注的處方，而丹紅注射液的注意事項(xiàng)中寫明“本品不得與其他藥物混合在同一容器內(nèi)使用”，因此建議給予糖尿病患者丹紅注射液靜脈滴注時(shí)溶媒應(yīng)選用0.9%生理鹽水。銀菊清熱片含有馬來酸氯苯那敏，而馬來酸氯苯那敏有很強(qiáng)的致畸作用，不能給妊娠期3個(gè)月內(nèi)的婦女使用，可能造成胎兒畸形，馬來酸氯苯那敏說明書中也規(guī)定孕婦和哺乳期婦女慎用，存在有禁忌證用藥的情況。為臨床診斷為關(guān)節(jié)疼痛的孕婦開具小活絡(luò)丸，也屬于有禁忌證用藥的情況。蓮花清瘟膠囊可清瘟解毒，宣肺泄熱，用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證，癥見發(fā)熱或高熱、惡寒、肌肉酸痛、鼻塞流涕、咳嗽、頭痛、咽干咽痛、舌偏紅、苔黃或黃膩等，用于風(fēng)寒感冒患者則加重病情，屬于遴選藥品不適宜處方。復(fù)方甘草片含有甘草成分，會導(dǎo)致血糖升高和加重消化性潰瘍的病情，糖尿病和消化性潰瘍患者均不宜使用。

從本調(diào)查結(jié)果可看出，我院中成藥不合理處方率高于文獻(xiàn)報(bào)道[14-15]的其他醫(yī)院的數(shù)據(jù)，中成藥處方點(diǎn)評結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的其他醫(yī)院的點(diǎn)評結(jié)果一致[15-20]。為此，本院制訂了一些措施以降低中成藥處方的不合格率：①將門診中藥房的幾位藥師組成品管圈，利用決定矩陣圖確定活動主題，運(yùn)用魚骨圖找出不合格處方的原因，根據(jù)“二八法則”分析問題主因，繪制柏拉圖確定改善目標(biāo)，查看雷達(dá)圖匯總活動成果。②加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)，提高中醫(yī)藥理論水平，使其能做到辨證施治，不隨意擴(kuò)大中成藥的適應(yīng)證和用法用量，從而進(jìn)一步提高用藥水平。③完善我院信息管理系統(tǒng)，限制醫(yī)師開具任意缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范的處方和有配伍禁忌或聯(lián)用不適宜處方，如“十八反”“十九畏”處方，并能發(fā)出警告等。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 國家藥典委員會.中國藥典（一部）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：凡例.

[2] 衛(wèi)生部.處方管理辦法[Z].2007.

[3] 蘇玉純，沈緊治，王政.我院門診3291張中藥處方分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2014，14（8）：720-722.

[4] 施麗瓊，徐軍偉.6000張中藥處方用藥分析及處方規(guī)范分析[J].海峽藥學(xué)，2011，23（2）：175-177.

[5] 蘇志強(qiáng).醫(yī)院開展中成藥合理應(yīng)用評價(jià)的實(shí)踐與探討[J].中成藥，2014，36（2）：428-431.

[6] 國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：6.

[7] 周永梅，房德敏，高穎，等.醫(yī)院中成藥處方合理性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的探討[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2012，32（4）：307-309.

[8] 趙金鳳，張志成.門診中成藥不合理用藥分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜，2011，31（7），994-995.

[9] 金銳，王宇光，薛春苗，等.中成藥處方點(diǎn)評的標(biāo)準(zhǔn)與尺度探索（四）：適應(yīng)癥不適宜[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2015， 35（13）：1161-1167.

[10] 劉鳳玲.中成藥應(yīng)用需要規(guī)范[J].中醫(yī)藥管理雜志，2008， 16（6）：461.

[11] 周明明，郭偉，陳蕾，等.我院2013年門診中成藥不合理用藥分析[J].新疆醫(yī)學(xué)，2015，45（7）：1002-1003，1009.

[12] 楊汝鐵.中醫(yī)急癥用中成藥與西藥的配伍禁忌[J].中國藥業(yè)，2001，10（2）：61-62.

[13] 趙立子，馬錦芳，鄧穎，等.銀杏葉提取物對細(xì)胞色素P450酶CYPA2實(shí)驗(yàn)研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2005， 21（2）：122-125.

[14] 趙大鬼，周泠涓，張桐.某院門診中成藥不合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2015，24（12）：81-83.

[15] 周杰.某院2013年門診中成藥處方不合理用藥分析[J].中國藥業(yè)，2015，24（18）：84-86.

[16] 禤昭銀，鐘志冰，陳宗武，等.我院1800張中藥飲片處方分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2015，22（4）：160-162.

[17] 張勇，張雪波，張春波，等.233張不合理中成藥處方分析[J].北方藥學(xué)，2015，12（3）：174-175.

[18] 文睿，張俊芳，何思緣，等.382605張門診處方點(diǎn)評分析[J].中國醫(yī)院用藥評價(jià)與分析，2015，15（10）：1409-1411.

[19] 鞠周維，張建英.某院3789張門診處方點(diǎn)評的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（25）：562-564.

[20] 王燕.我院中藥飲片處方的規(guī)范性與用藥合理性分析[J].黑龍江醫(yī)藥，2015，28（3）：516-517.

（收稿日期：2015-12-28 本文編輯：衛(wèi) 軻）