陳宇倩 劉佳 趙華 王勝楠

[摘要] 目的 探討慢性腎功能不全（CKD）患者二尖瓣瓣環(huán)位移（TMAD）值與腎小球濾過率（GFR）的關(guān)系。 方法 選取本院2014年12月～2015年7月收治的118例慢性腎功能不全并且經(jīng)常規(guī)二維雙平面Simpson法測量左室收縮功能（LVEF）≥50%的患者作為病例組，選取2015年2～4月的30例體檢正常者作為對照組。病例組根據(jù)GFR水平從高到低分成4組。采用二維斑點追蹤顯像技術(shù)（STI）測量TMAD值。比較各組的TMAD值，分析GFR與TMAD值間的關(guān)系。 結(jié)果 4個病例組的TMADmid值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。4個病例組間的TMADmid值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。TMADmid值隨GFR的減低呈下降趨勢。 結(jié)論 TMAD技術(shù)能夠早期、準(zhǔn)確地評價慢性腎功能不全患者GFR與左室收縮功能的關(guān)系，是一種簡單、可行的檢查左室收縮功能的新方法。

[關(guān)鍵詞] 二尖瓣瓣環(huán)位移；左室收縮功能；慢性腎功能不全；斑點追蹤成像

[中圖分類號] R692.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（a）-0083-04

[Abstract] Objective To explore the relationship of tissue motion mitral annular displacement （TMAD） value and glomerular filtration rate （GFR） in patient with chronic renal insufficiency （CKD）. Methods 118 patients who were definitely diagnosed as CKD and left ventricular systolic function （LVEF） ≥50% by conventional two-dimensional biplane Simpson method from December 2014 to July 2015 in our hospital were selected as the disease group，30 cases of normal physical examination from February 2015 to April were selected as the control group.In the disease group，the cases were divided into 4 groups according to the level of GFR from high to low.The TMAD value was measured by Speckle-tracking imaging （STI）.The TMAD value among each group was compared，and the relationship between GFR and TMAD value was analyzed. Results The TMADmid values among 4 groups was lower than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was significant difference in TMADmin value of 4 disease groups （P<0.05）.The TMADmid value decreased with the decrease of GFR. Conclusion TMAD can evaluate the correlation between GFR in CKD patients and left ventricular systolic function at an early stage and accurately，which is a simple and feasible new method to examine left ventricular systolic function.

[Key words] Tissue motion mitral annular displacement；Left ventricular systolic function；Chronic kidney disease；Speckle tracking imaging

慢性腎功能不全是各種腎臟疾病進(jìn)行性惡化的結(jié)果，患者由于腎功能衰竭致使腎小球濾過率降低。心肌損害引起心臟結(jié)構(gòu)和功能改變是慢性腎功能不全患者最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量甚至威脅生命[1]。慢性腎功能不全對心臟的損害是一個長期的慢性過程，及時、準(zhǔn)確、定量評估左室收縮功能減低情況能夠為指導(dǎo)臨床治療及評估預(yù)后提供可靠依據(jù)。斑點追蹤顯像（STI）技術(shù)測量二尖瓣瓣環(huán)位移（TMAD）是近年來出現(xiàn)的評價左室整體收縮功能的新指標(biāo)，具有簡單、快速及敏感性高等優(yōu)點[2-3]。腎小球濾過率（GFR）是臨床評估慢性腎功能不全臨床分期的重要指標(biāo)之一。本文旨在探討慢性腎功能不全患者TMAD值與GRF的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年12月～2015年7月在本院確診的常規(guī)二維Simpson法測量LVEF≥50%的118例慢性腎功能不全患者作為病例組，其中男52例，女66例；年齡19～81歲，平均63歲。根據(jù)GFR水平將入選患者分成4組，病例1組31例，GFR>90 ml/min；病例2組28例，GFR為60～90 ml/min；病例3組33例，GFR為30～59 ml/min；病例4組26例，GFR為0～29 ml/min。同時選取2015年2～4月經(jīng)病史、體格檢查、心電圖及超聲心動圖檢查合格的30例健康體檢人員作為對照組，其中男性14例，女性16例；年齡23～77歲。病例組與對照組的年齡、性別、身高、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有腎臟病病史；②有不同程度腎功能不全的臨床表現(xiàn)，如貧血等；③蛋白尿、管型尿、尿比重固定在1.010；④尿素氮、肌酐增高，低血鈣、高血鉀或低血鉀、高血磷等。具備以上4項即可確診[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①潛在影響心肌收縮舒張功能的疾病，如瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心力衰竭、心律失常、冠心病、糖尿病、心包積液等；②聲窗欠佳不能獲取滿意圖像者。

1.3 儀器與方法

采用飛利浦公司生產(chǎn)的iE Elite型號彩色超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為2.3～3.0 MHz，調(diào)節(jié)幀頻為60～75幀/s。受檢患者取左側(cè)臥位，平靜呼吸，同步記錄心電圖，常規(guī)測量左室舒張末期內(nèi)徑、收縮末期內(nèi)徑及室間隔和左室壁厚度。采用Simpsion公式測定左心室收縮功能，分別于心尖四腔心切面、心尖二腔心切面測定左心室最大舒張面積及最小收縮面積，將數(shù)據(jù)輸入超聲儀后，電腦自動算出平均后的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

連續(xù)采集存儲3個心動周期的標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面二維動態(tài)圖像。用Qlab 6.0脫機軟件處理分析。選擇二維斑點追蹤模式，在二尖瓣瓣環(huán)室間隔和側(cè)壁兩處各放置2個固定點，在心尖的心內(nèi)膜表面偏上方放置第3個固定點。測量二尖瓣瓣環(huán)室間隔處、左室側(cè)壁處的最大位移，軟件自動計算出二尖瓣瓣環(huán)中點處最大位移（TMADmid）。連續(xù)測量3次并取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組TMADmid值的比較

對照組的TMADmid值為（13.45±2.3） mm，病例1組的TMADmid值為（12.2±2.45） mm，病例2組的TMADmid值為（11.6±2.23） mm，病例3組的TMADmid值為（11.1±2.29） mm，病例4組的TMADmid值為（10.5 ±2.1） mm。4個病例組的TMADmid值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.935，P=0.0012）。病例1組的TMADmid值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022）。病例2組的TMADmid值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.012）。病例3組的TMADmid值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0099）。病例4組的TMADmid值顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0002）。

2.2 TMADmid值與GRF的關(guān)系分析

慢性腎功能不全患者的TMADmid值與GRF具有相關(guān)性，隨著GRF的減低，TMADmid值呈逐漸下降趨勢（P<0.05）（圖1）。

3 討論

慢性腎功能不全是指以腎臟結(jié)構(gòu)及功能損害為主要特征的疾病引起的GFR下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征[4]。近年來，慢性腎功能不全的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈增長趨勢，且預(yù)后差、治療費用高，已經(jīng)成為重大公共健康問題[4]。慢性腎功能不全患者合并心血管疾病的風(fēng)險明顯高于普通人群，因合并心血管疾病導(dǎo)致的死亡率約占慢性腎功能不全死亡人數(shù)的一半。文獻(xiàn)顯示，慢性腎功能不全和慢性心力衰竭及冠狀動脈病變之間均存在相關(guān)性[5-6]。慢性腎功能不全患者繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)亦在左室肥厚和左室收縮舒張功能異常的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用，是慢性腎臟病患者心血管事件的一個獨立危險因素[7-8]，因此，及時、準(zhǔn)確、定量評估慢性腎功能不全患者左室收縮功能減低程度對指導(dǎo)臨床治療有重大意義。

目前，能夠評估左室收縮功能的檢查方法有多種，較常用的是二維超聲雙平面Simpson法，其準(zhǔn)確性好，但對圖像清晰度要求較高，不適合肺氣腫患者，并且在心肌受損時心肌收縮功能處于代償期的情況下，雙平面Simpson法檢出心肌受損的敏感性較差。TMAD技術(shù)是近年來經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)的評價左室整體收縮功能的新指標(biāo)，其能夠利用二維斑點追蹤顯像（2DSTI）技術(shù)追蹤二維灰階超聲圖像上的特定回聲像素斑點，通過觀察二尖瓣瓣環(huán)相對左室心尖的運動來定量分析左室整體收縮功能[9-10]。2DSTI技術(shù)可以實時追蹤心肌自然聲學(xué)反射及聲波與心肌的作用模式[11-12]，無角度依賴性且較少受周圍組織運動影響，能夠?qū)π呐K的形變做出定量的測量，是無創(chuàng)、客觀評估左心室整體和局部功能的新方法[13-14]，比常用的Simpson法測量時間短、敏感性高，具有測量方法簡單、快速、受干擾因素少、可重復(fù)性高等優(yōu)點[15-16]。

心臟的收縮舒張運動主要由4個部分組成，縱向運動表示心臟長軸方向的運動，徑向運動表示心臟短軸方向心肌厚度的變化，環(huán)形方向運動表示心臟短軸方向的環(huán)形運動，旋轉(zhuǎn)角度表示心臟短軸方向的旋轉(zhuǎn)角度[17]。相關(guān)研究[18]顯示，左室長軸方向的運動在左室收縮中起主要作用，占整體收縮功能的70%，因此，應(yīng)用TMAD法估測左室整體收縮功能可能具有可行性。

GFR是臨床評估慢性腎功能不全臨床分期的重要指標(biāo)之一[19]。文獻(xiàn)[20]報道，GFR的下降程度與心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，慢性腎功能不全4個組的TMADmid值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TMAD技術(shù)能夠比常用的Simpson法較早、較敏感地檢測到左室收縮功能減低情況。在本研究結(jié)果中，4個病例組的TMADmid值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；慢性腎功能不全患者的TMADmid值與GRF具有相關(guān)性，隨著GRF的下降，TMADmid值逐漸呈下降趨勢，提示TMAD技術(shù)能夠定量檢測不同分期慢性腎功能不全患者的左室收縮功能減低變化情況，慢性腎功能不全患者的GFR與左室收縮功能具有相關(guān)性，這與相關(guān)文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致。慢性腎功能不全患者在病情進(jìn)展過程中，因水鈉潴留、貧血、高血壓、內(nèi)分泌紊亂等原因?qū)е滦募〖?xì)胞缺血、壞死，心肌結(jié)構(gòu)異常，進(jìn)而引起心臟收縮功能減退。

綜上所述，慢性腎功能不全患者的GFR水平與左室TMADmid值具有相關(guān)性，TMAD技術(shù)是一種簡單、可行的檢查左室收縮功能的新方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 章子銘.超聲評價慢性腎功能不全患者心血管結(jié)構(gòu)及功能改變[D].武漢：華中科技大學(xué)，2013.

[2] 劉昕，王建華.二尖瓣環(huán)位移評價原發(fā)性高血壓患者左心室收縮功能[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2011，20（11）：1004-1005.

[3] 劉琨，鄧又斌，孫杰，等.三維斑點追蹤技術(shù)評價慢性腎功能不全患者左室功能[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（12）：1129-1132.

[4] 諶貽璞.腎內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：350-358.

[5] Andrukonis K，Bell C，Bodine L，et al.Cardiorenal syndrome understanding the connections between cardiac and renal disease[J].JAAPA，2014，27（2）：12-17.

[6] 孔羽，藺潔，余振球.不同年齡段高血壓患者的腎功能和動脈彈性關(guān)系研究[J].心肺血管病雜志，2012，31（6）：703-706.

[7] 劉昕，王建華，鞏曉紅.超聲斑點追蹤技術(shù)測量二尖瓣環(huán)位移評價左心室收縮功能的臨床研究[J].中華超聲影像學(xué)雜志，2010，19（1）：5-7.

[8] 徐明，李國英，邱少東，等.超聲心動圖研究慢性腎功能不全患者透析前后左心結(jié)構(gòu)與功能變化[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（17）：3172-3173.

[9] Holly G，Giuseppe C，Hamhiko A，et al.Assessment of myocardial mechanics using speckle tracking echocardiography：fundamentals and clinical applications[J].J Am Soc Echocardiogr，2010，23（4）：351-369.

[10] Filusch A，Mereles D，Gruenig E，et al.Strain and strain rate echocardiography for evaluation of right ventricular dysfunction in patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].Clin Res Cardiol，2010，99（8）：491-498.

[11] Amundsen BH，Helle-Valle T，Edvardsen T，et al.Noninvasive myocardial strain measurement by speckle tracking echocardiography：validation against sonomicrometry and tagged magnetic resonance imaging[J].J Am Coll Cardiol，2006，47（4）：789-793.

[12] Liu Yw，Tsai WC，Su CT，et al.Evidence of left ventricular systolic dysfunction detected by automated function imaging in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction[J].J Card Fail，2009，15（9）：782-789.

[13] 曹云翔，郁志明，周曉君，等.超聲二維斑點追蹤顯像技術(shù)評價慢性腎功能不全患者左室功能的研究[J].山東醫(yī)藥，2010，50（12）：39-41.

[14] Perk G，Kronzon I.Non Doppler two dimensional strain imaging for evaluation of coronary artery disease[J].Echocardiography，2009，26（3）：299-306.

[15] Buss SJ，Mereles D，Emami M，et al.Rapid assessment of longitudinal systolic left ventricular，function using speckle tracking of the mitral annulus[J].Clin Res Cardiol，2012，101（4）：273-280.

[16] 吳婷，陳莉.應(yīng)用二維斑點追蹤技術(shù)測量二尖瓣瓣環(huán)位移評價左室整體收縮功能的臨床價值[J].中國臨床影像雜志，2010，21（17）：801-803.

[17] 趙盈潔，潘翠珍.斑點追蹤成像技術(shù)在心肌病中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志·電子版，2015，12（7）：510-513.

[18] 李雪，趙麗，張軍，等.組織二尖瓣環(huán)位移與縱向應(yīng)變評價左心室長軸收縮功能[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志·電子版，2013，10（5）：384-388.

[19] 張紅麗.超聲斑點追蹤技術(shù)測量二尖瓣環(huán)位移評價尿毒癥患者左心功能[D].鄭州：鄭州大學(xué)，2011.

[20] Bhuriya R，Li S，Chen CS，et al.Plasma parathyroid hormone level and prevalent cardiovascular disease in CKD stages 3 and 4：an analysis from the Kidney Early Evaluation Program （KEEP）[J].Am J Kidney Dis，2009，53（Suppl 4）：S3-S10.

（收稿日期：2016-01-08 本文編輯：祁海文）