權(quán)卓 蘇柯

[摘要] 隨著人口老齡化的到來，腹主動脈瘤的發(fā)病率不斷升高，其病因復(fù)雜多樣，發(fā)病機制尚不明確，且其臨床表現(xiàn)不易發(fā)現(xiàn)或難以確診，致使許多患者因瘤體破裂而死亡，也使得腹主動脈瘤逐漸成為目前死亡率較高的“隱形殺手”。密切關(guān)注腹主動脈瘤與其他動脈粥樣硬化性疾病之間的關(guān)系，有助于在高危人群中盡早地檢查并明確診斷，從而為患者提供寶貴的治療時機。

[關(guān)鍵詞] 腹主動脈瘤；外周血管?。还谛牟?；動脈粥樣硬化

[中圖分類號] R654.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（c）-0164-03

[Abstract] With the aging of the population，the morbidity of abdominal aortic aneurysm is rising.The etiology is complicated and the pathogenesis is not clear so far， however its clinical symptoms are not easy to find or difficult to diagnosis which resulting in many patients died due to tumor rupture.The abdominal aortic aneurysm gradually become an invisible killer. It′s very crucial to pay more attention to the relationship between the abdominal aortic aneurysm and other atherosclerotic diseases，which can help to identify the high-risk populations and diagnose the patients as soon as possible.So that the patients can have precious opportunities and enough time to receive treatment.

[Key words] Abdominal aortic aneurysm；Peripheral vascular diseases；Coronary disease；Atherosclerosis

腹主動脈瘤發(fā)病率隨著年齡增加而顯著增加，是老年人較常見的血管疾病，死亡率較高[1]。腹主動脈瘤的臨床癥狀多樣，但多數(shù)病例早期都無明顯癥狀，以至于延誤診治，最終導(dǎo)致嚴重結(jié)果，甚至死亡。本文從1例并發(fā)外周血管病、冠心病的腹主動脈瘤破裂死亡病例入手，認真分析，并結(jié)合文獻研究，總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，旨在提高臨床醫(yī)生對腹主動脈瘤的認識，特別是對一些易患患者的重視，以便及早明確診斷、及時治療。

1 臨床資料

患者，男性，74歲，因“雙側(cè)足背部疼痛1個月，加重1周”，于2014年11月19日入院，患者于入院前1個月無明顯誘因地出現(xiàn)雙側(cè)腳趾疼痛，趾末梢發(fā)紫，以左側(cè)第四趾為著，局部略水腫、皮溫下降，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰、呼吸困難，無心慌、胸悶、氣短，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重，無少尿、尿痛及肉眼血尿等癥狀。既往有高血壓及冠心病病史6年，血壓最高達190/110 mmHg，間斷口服降血壓藥物，血壓控制不平穩(wěn)；有長期便秘病史；吸煙史40余年。入院查體：體溫36.8℃，心率75/min，血壓180/100 mmHg，呼吸20/min；神志清楚；口唇無發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈無怒張；雙肺叩診均為清音，呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音；心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部未查及明顯異常；雙側(cè)足趾末梢發(fā)紫，并伴有水腫，皮溫下降。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功、生化、心肌酶譜、凝血項未見明顯異常，總膽固醇5.78 mmol/L。下肢血管彩超：足背動脈管腔內(nèi)透聲性欠佳，可見散在小強光點，彩色血流充盈欠佳；頸部血管彩超示：雙側(cè)頸動脈散在粥樣斑塊形成。住院后及時給予降血壓、降血脂、改善微循環(huán)等治療后，患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓逐步控制平穩(wěn)，但于12月6日上午10時，患者在大便后突發(fā)腹部、腰背部劇烈疼痛，腹部彩超及CT提示：腹主動脈瘤破裂，繼之出現(xiàn)休克癥狀，經(jīng)搶救無效死亡。

2 討論

腹主動脈瘤是指腹主動脈壁無法承受壓力的沖擊而形成的不可逆性膨出或擴張，95%的患者位于腎動脈平面以下，因為腎下腹主動脈沒有滋養(yǎng)血管，其營養(yǎng)供給主要依靠上端滋養(yǎng)動脈，而動脈硬化斑塊及其附壁血栓的形成勢必造成營養(yǎng)彌散障礙，導(dǎo)致動脈中膜、內(nèi)膜壞死，使管壁力量薄弱，易形成腹主動脈瘤。Johnston等[2]認為這種永久性擴張或膨出的直徑應(yīng)該大于正常預(yù)期的腹主動脈直徑的50%才能診斷為動脈瘤，臨床上一般以腎下腹主動脈直徑≥3 cm作為腹主動脈瘤的診斷標準。該病是由多種復(fù)雜因素共同作用所致，常見的病因有動脈粥樣硬化、動脈中層囊性變性、外傷、先天性發(fā)育不良、大動脈炎、感染等，常見的致病危險因素包括遺傳因素、高血壓、吸煙、高齡、男性等[3]。

動脈粥樣硬化是動脈硬化中最常見的一種，可累及全身大、中型彈性和肌性動脈，病變首先從血管內(nèi)膜開始，常發(fā)生脂質(zhì)聚積、出血或血栓形成，纖維結(jié)締組織增生和鈣化，同時伴有動脈中層鈣沉著。由于動脈粥樣硬化可涉及的血管廣泛，導(dǎo)致的疾病也多樣化，而臨床上許多醫(yī)生經(jīng)常將目光僅僅停留在動脈粥樣硬化引起的動脈瘤、冠心病、外周血管疾病等單一疾病上而忽略了這些疾病之間的關(guān)聯(lián)性。

近年來隨著對腹主動脈瘤研究的逐步深入，大家基本達成了這樣一個共識，即其發(fā)病過程復(fù)雜，涉及多種因素，包括生物化學(xué)、炎性反應(yīng)及血流動力學(xué)等，不僅僅是簡單的動脈粥樣硬化致病，當然動脈粥樣硬化在腹主動脈瘤、外周血管病、冠心病的發(fā)病中的重要作用也不可忽視。腹主動脈瘤與外周血管病、冠心病存在著密切的關(guān)聯(lián)，部分病例研究表明腹主動脈瘤患者同時合并冠心病者約占90%[4]，只是目前機制尚不明確。有相關(guān)研究已經(jīng)證實外周動脈粥樣硬化與冠心病密切相關(guān)，外周動脈的情況可以對全身大、中動脈的健康情況有所反映[5]。

我國人口正步入老齡化，腹主動脈瘤發(fā)病率也隨之逐漸上升，其臨床表現(xiàn)主要包括以下幾個方面：①臍周或腰部鈍痛、脹痛，但疼痛性質(zhì)沒有典型性，位置也沒有特異性；②因動脈瘤體積較大，壓迫周圍不同組織器官可以導(dǎo)致惡心、嘔吐、食欲下降、停止排便或排氣、血尿、黃疸等，容易誤診為消化、泌尿系統(tǒng)等疾?。虎哿鲶w內(nèi)的血栓脫落引起腎、腸等部位血管栓塞從而缺血壞死，也可栓塞下肢動脈，導(dǎo)致肢體疼痛、感覺異常等；④腹部搏動性包塊。但多數(shù)患者早期可無任何臨床癥狀，而僅僅以發(fā)生動脈瘤破裂引起的劇烈腰腹痛、失血性休克等為主要就診原因，一旦瘤體破裂，患者的預(yù)后較差，死亡率極高。有資料顯示腹主動脈瘤一旦破裂死亡率達75%～90%，在美國每年大約有1.6萬例死于腹主動脈瘤破裂[6]。如何提高腹主動脈瘤的診斷率及破裂發(fā)生率？有研究表明篩查可降低45%的動脈瘤發(fā)生破裂，并且減少21%～68%腹主動脈瘤患者的死亡[7]。

臨床上檢查腹主動脈瘤的方法有很多種，常見的有以下幾種。①體格檢查：仔細的體格檢查是檢查腹主動脈瘤較為有效但易被忽視的一項重要方法，通過觸診可以在腹部觸及搏動性包塊，聽診時可以聽到腹部血管雜音；②彩色多普勒血流成像：彩色多普勒血流成像有敏感度高、準確、便捷、費用低廉以及重復(fù)性強等優(yōu)點，是目前診斷腹主動脈瘤的首選檢查手段[8]；③螺旋CT血管成像（SCTA）：能夠立體顯示動脈的形態(tài)，特別是能明確動脈瘤與周圍血管的關(guān)系；④磁共振血管造影（MRA）：不僅可以重建血管圖像，還能夠顯示任意角度的血管投影圖像；⑤動脈造影：這種方法可提供腹主動脈瘤最直接的影像，顯示出梭形或囊形的膨出。但是，基于我國目前的國情及醫(yī)療條件，對住院患者進行普查顯然是不現(xiàn)實的，這需要在充分了解了腹主動脈瘤的發(fā)病病因和誘因后，進一步關(guān)注腹主動脈瘤與其他動脈粥樣硬化相關(guān)性疾?。ㄈ绻谛牟?、外周血管疾?。┲g的關(guān)系，對于患腹主動脈瘤的高危人群，進行重點排查，從而可以在合理分配醫(yī)療資源的前提下降低患者的醫(yī)療費用，同時提高腹主動脈瘤的診斷率，及早給予有效治療。

巢勝吾等[9]通過對比冠心病患者與未患冠心病者的腹主動脈瘤發(fā)病率，以及對冠心病組主動脈瘤患者的危險因素研究分析發(fā)現(xiàn)，冠心病組的腹主動脈瘤發(fā)病率明顯高于無冠心病組，吸煙和頸動脈狹窄與腹主動脈瘤發(fā)病密切相關(guān)。張紅菊等[10]研究表明，在腹主動脈瘤和外周血管病患者中，男性的頸動脈斑塊總積分、頸動脈斑塊發(fā)生率及平均頸動脈內(nèi)中膜厚度值均顯著高于女性；同性別內(nèi)，外周血管病組頸動脈斑塊發(fā)生率、頸動脈斑塊總積分及平均頸動脈內(nèi)中膜厚度值均顯著高于對照組。董濤等[11]的分組研究也得出了與之相似的結(jié)果。

目前的研究表明腹主動脈瘤與外周血管病、冠心病等疾病存在密切的關(guān)聯(lián)，雖然機制尚不明確，但在臨床上，當遇到冠心病、外周血管病的患者，特別是對于同時存在老年、男性、吸煙、頸動脈粥樣斑塊形成等危險因素的“易患者”，一定要提高警惕，應(yīng)用合適的檢查手段對其進行相關(guān)檢查，及早發(fā)現(xiàn)和診斷。

腹主動脈瘤無法自愈，隨著病情的進展，破裂出血的比例大幅增高，影響腹主動脈瘤破裂的危險因素很多，瘤體直徑是動脈瘤破裂很重要的因素之一[12]，除此之外，有無血栓、年齡、低血壓也是導(dǎo)致腹主動脈瘤破裂的主要因素[13]。目前公認的內(nèi)科保守治療藥物主要包括β-受體阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、雌激素等，通過降低動脈血壓、穩(wěn)定血管斑塊、抑制血管病理性重塑、抑制動脈粥樣硬化等途徑來減緩腹主動脈瘤的進展。Kalyanasundaram等[14]研究發(fā)現(xiàn)辛伐他汀在小鼠腹主動脈瘤的試驗中能保護動脈壁內(nèi)的彈性蛋白及平滑肌細胞等，改善腹主動脈瘤患者的病情。Liao等[15]使用卡托普利抑制大鼠腹主動脈瘤作用明顯，其機制為防止彈力蛋白降解，而氯沙坦作用則不明顯。有研究分別用在大鼠和小鼠腹主動脈瘤模型上進行試驗，都成功使用17β-雌二醇抑制實驗性腹主動脈瘤，其機制為保護彈力蛋白，抑制巨噬細胞浸潤和基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）表達，抑制動脈粥樣硬化和黏附因子[16-17]。不過內(nèi)科藥物治療仍無法逆轉(zhuǎn)已經(jīng)發(fā)生的腹主動脈瘤，手術(shù)是目前較為有效的治療方法。對于低、中危腹主動脈瘤患者，傳統(tǒng)開腹手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（EVAR）在圍術(shù)期安全性方面沒有顯著差異[18]，但也有報道稱對于破裂性腹主動脈瘤的治療，EVAR有明顯的優(yōu)勢，能明顯降低患者30 d內(nèi)的死亡率和提高5年存活率[19]。

綜上所述，腹主動脈瘤的患病率較高，特別是在老年人群中更為顯著，但因其本身癥狀的隱蔽性，總體及時就診率較低，臨床上對住院患者進行腹主動脈瘤普查不但費用昂貴，也很難實施，使得已經(jīng)罹患腹主動脈瘤的患者很難被及時發(fā)現(xiàn)并治療。隨著時間拖延和病情的進展，腹主動脈瘤得不到有效的內(nèi)科或外科治療，病情無法很好地控制，瘤體破裂的風(fēng)險會大幅度提高，患者死亡率也隨之上升，對于該病患者，時間就是生命。因此不管采用何種治療方式，只有及早發(fā)現(xiàn)與診斷，降低對腹主動脈瘤的漏診、誤診率，才能為這些“隱形”的腹主動脈瘤患者得到有效、專業(yè)的治療提供寶貴時間，延緩病情進展，延長患者生存時間，避免患者因動脈瘤破裂而死亡。

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（收稿日期：2016-01-14 本文編輯：衛(wèi) 軻）