盧欽榮 李思榮 盧裕 徐能

[摘要] 目的 探討大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+分支曲張靜脈泡沫硬化劑注射療法治療下肢大隱靜脈曲張的效果。 方法 將我院2014年6月～2015年3月收治的40例（40條患肢，均單側(cè)患?。┡R床分期C4～C6的下肢靜脈曲張患者隨機(jī)抽簽分成2組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)，即大隱靜脈高位結(jié)扎+主干逆行抽剝+分支曲張靜脈多點(diǎn)抽剝術(shù)；實(shí)驗(yàn)組采用大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+分支曲張靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)。比較兩組患者的切口數(shù)量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 兩組患者住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口數(shù)量多于對(duì)照組，切口總長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，對(duì)照組為30%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.549，P>0.05）。 結(jié)論 大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+分支曲張靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)治療下肢靜脈曲張安全有效、切口少且小、損傷小、并發(fā)癥少、美觀微創(chuàng)，優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)，可作為大隱靜脈曲張治療的首選術(shù)式。

[關(guān)鍵詞] 下肢靜脈曲張；主干順行抽剝；泡沫硬化劑注射

[中圖分類(lèi)號(hào)] R654.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）03（c）-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of great saphenous vein high ligation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sclerosing agent injection therapy in the treatment of lower limb varicosis of great saphenous vein. Methods 40 patients with clinical stage C4-C6 varices of lower extremity in our hospital from June 2014 to March 2015 were divided into two groups randomisely.The control group used the traditional surgical，namely high ligation of great saphenous vein stripping+trunk retrograde branch varicose vein stripping operation point.The experimental group used great saphenous vein high ligation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sclerosing agent injection therapy.The incision number，total length of incision，bleeding volume，operation time，length of stay，healing time and postoperative complications were compared between the two groups. Results The hospital time，ulcer healing time between the two groups had no statistical differenc（P>0.05）.The number of incision in the experimental group was more than that in the control group，the total length of the incision，operation time was shorter than that of the control group respectively，the amount of blood loss was less than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The complication incidence of the experimental group was 20%，30% in the control group，there had no statistically significant difference between the two groups（χ2=1.549，P>0.05）. Conclusion Great saphenous vein high ligation of main+direct extraction stripping+branch varicose vein foam sclerosing agent injection therapy is a safe and feasible procedure with minimal invasion，better cosmetic result，quicker recovery，shorter hospitalization time.It is worth using widely.

[Key words] Extremity varicose；Direct extraction stripping；Foam curing agent injection

下肢靜脈曲張是一組大隱靜脈瓣膜功能不全、靜脈阻塞、肌泵功能不全導(dǎo)致的下肢血液倒灌、回流受阻所致淺靜脈曲張、靜脈高壓、皮膚微循環(huán)障礙的綜合征，常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈蚯蚓狀曲張，小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍、足靴區(qū)皮膚色素沉著、下肢水腫等[1]。我院于2014年5月初開(kāi)始開(kāi)展大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+分支曲張靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)，以探討其療效，本文選取40例下肢靜脈曲張患者，分別采用傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎+主干逆行抽剝+分支曲張靜脈多點(diǎn)抽剝術(shù)與大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+分支曲張靜脈泡沫硬化劑注射術(shù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014年6月～2015年3月收治的40例（40條患肢，均為單側(cè)患?。┫轮o脈曲張患者，排除雙側(cè)同時(shí)患大隱靜脈曲張的患者。隨機(jī)抽簽，抽到對(duì)照組的實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)，抽到實(shí)驗(yàn)組的實(shí)施新術(shù)式。實(shí)驗(yàn)組20例，對(duì)照組20例。其中男24例、女16例，年齡30～76歲、中位年齡52歲。CEAP臨床分級(jí)C4～C6。40例（100.0%）表現(xiàn)為大隱靜脈曲張，7例（17.5%）合并小隱靜脈曲張，脹痛的有25例（62.5%），色素沉著的有35例（87.5%），小腿或內(nèi)踝區(qū)潰瘍（CEAP5級(jí)+6級(jí)）的有14例（35.0%）。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法，于卵圓窩處取3 cm切口，高位結(jié)扎5屬支，離斷主干后，由上往下逆行插入抽剝器，在抽剝器頭不能遠(yuǎn)送的停留處，取1 cm的小口將主干裸化出，離斷后伸出抽剝器頭，將主干分段抽剝、一直抽剝到內(nèi)踝上方處；分支的曲張靜脈行點(diǎn)式剝除術(shù)。術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎并用低分子肝素抗凝，同時(shí)口服草木犀流浸液片治療[2]。

實(shí)驗(yàn)組于卵圓窩處取約3 cm的小切口，高位結(jié)扎5屬支，離斷主干后，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端備用，在內(nèi)踝上方大隱靜脈走行處取1 cm的小口將其裸化出，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端開(kāi)放后由下往上順行插入抽剝器，抽剝器頭可直接送到卵圓窩處，伸出抽剝器頭，將主干順行一次性完整抽剝。壓迫止血10 min后，對(duì)分支曲張靜脈多點(diǎn)注射泡沫硬化劑，泡沫硬化劑是聚桂醇和空氣，1∶4比例混勻配置而成，術(shù)后使用彈力繃帶加壓包扎1個(gè)月。術(shù)畢縫合腹股溝、內(nèi)踝切口，術(shù)后常規(guī)抗凝治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，如切口數(shù)量、切口總長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間等；觀察兩組并發(fā)癥的發(fā)生情況，如小腿隱神經(jīng)損傷、切口感染或脂肪液化、深靜脈血栓形成、皮下硬結(jié)形成、肺栓塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組大隱靜脈患者觀察指標(biāo)的比較

兩組患者住院時(shí)間、潰瘍愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；實(shí)驗(yàn)組切口數(shù)量多于對(duì)照組，切口總長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，對(duì)照組為30%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.549，P>0.05）（表2）。

3 討論

下肢大隱靜脈曲張?jiān)诿分萆絽^(qū)是常見(jiàn)的多發(fā)疾病，患者常因病情嚴(yán)重，出現(xiàn)了并發(fā)癥才來(lái)就診，就診時(shí)常表現(xiàn)為蚯蚓狀腫物、皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變乃至經(jīng)久不愈的靜脈性潰瘍。我院近3年的統(tǒng)計(jì)資料顯示，C4～C6期所占比例高達(dá)60%左右。之前，我院處理大隱靜脈曲張常用方法如下。①傳統(tǒng)手術(shù)：大隱靜脈主干高位結(jié)扎抽剝+曲張靜脈點(diǎn)式切除；②透光刨吸術(shù)等。傳統(tǒng)的手術(shù)方法結(jié)扎了大隱靜脈五屬支，高位結(jié)扎離斷了主干，分段抽剝主干，曲張的分支靜脈進(jìn)行點(diǎn)式抽剝，該方法效果確切，極少?gòu)?fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果好[3]，但存在切口數(shù)量多、切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的缺點(diǎn)，尤其是對(duì)于一些年輕的女性，下肢的刀瘢過(guò)多，影響美觀。近年來(lái)興起的泡沫硬化劑注射術(shù)，可從曲張的靜脈進(jìn)行穿刺，泡沫硬化劑在血管內(nèi)的流動(dòng)性，分布到穿刺點(diǎn)附近的曲張靜脈內(nèi)，對(duì)曲張靜脈進(jìn)行多點(diǎn)注射，從而達(dá)到泡沫硬化劑均勻分布，利用其引起的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，使曲張靜脈纖維化而閉塞塌陷，達(dá)到治療的目的。在世界范圍內(nèi)，泡沫硬化劑注射已經(jīng)從治療蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張等領(lǐng)域擴(kuò)展到下肢靜脈曲張的治療中，其安全性和有效性均得到公認(rèn)[4]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)應(yīng)用泡沫硬化劑治療靜脈曲張也得以逐漸推廣，且形成風(fēng)格各異的治療策略。殷恒諱等[5]首先高位結(jié)扎大隱靜脈主干及結(jié)扎5屬支，利用腔鏡結(jié)扎小腿的交通靜脈，再超聲監(jiān)視下對(duì)大隱靜脈主干及小腿曲張靜脈進(jìn)行泡沫硬化劑注射，對(duì)大隱靜脈的主干不進(jìn)行抽剝，該方法不對(duì)主干進(jìn)行抽剝，注射硬化劑后主干部分會(huì)行成條索狀的硬塊，引起疼痛不適，部分會(huì)出現(xiàn)硬化劑充盈不均勻?qū)е蚂o脈曲張消退不良。劉小平等[6]首先利用導(dǎo)管內(nèi)注射技術(shù)以及超聲波監(jiān)測(cè)，提高了注射的效率，該方法對(duì)硬件設(shè)備的要求較高，基層醫(yī)院較難開(kāi)展。張矛等[7]采用站立位、多點(diǎn)多次注射獲得了較好的效果，但未針對(duì)大隱靜脈主干進(jìn)行處理，其易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況。本研究根據(jù)大隱靜脈的發(fā)病機(jī)制和特點(diǎn)，綜合傳統(tǒng)手術(shù)方法和泡沫硬化劑的優(yōu)勢(shì)，整合成大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝聯(lián)合泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張，短期隨訪(fǎng)表明治療效果良好[8-12]。

大隱靜脈高位結(jié)扎+主干順行抽剝+泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的手術(shù)方法很好地將傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和泡沫硬化劑的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，同時(shí)對(duì)大隱靜脈主干的抽剝方式進(jìn)行了改良，傳統(tǒng)方法是由大隱靜脈的根部逆行向遠(yuǎn)端插抽剝器，由于受到大隱靜脈瓣膜的阻礙，往往在膝關(guān)節(jié)附近就不能再往遠(yuǎn)端送了，必須在此處開(kāi)小口，游離出靜脈來(lái)離斷靜脈，進(jìn)行分段抽剝；本研究將內(nèi)踝上方的大隱靜脈遠(yuǎn)端主干裸化出來(lái)后，將遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入抽剝器可以一直送到大隱靜脈的根部（卵圓窩），因?yàn)槭琼樦箅[靜脈瓣膜的方向，所以不會(huì)受到靜脈瓣膜的阻礙，可以直達(dá)大隱靜脈的根部，基本上可以一次性將主干抽剝干凈，未完整抽剝的可以進(jìn)行二次抽剝。大隱靜脈根部結(jié)扎非常關(guān)鍵，結(jié)扎后可以完全阻斷下肢深靜脈和髂外靜脈的反流，是治療成功的確切保證，大大降低了復(fù)發(fā)的幾率。大隱靜脈高位結(jié)扎及主干抽剝后，分支曲張靜脈的血管內(nèi)壓力大大的降低了，此時(shí)對(duì)分支曲張靜脈進(jìn)行泡沫硬化劑的注射，可以使管腔機(jī)化閉塞，血管萎縮，既微創(chuàng)（僅針眼）又達(dá)到治療的目的[13-17]。

臨床上常見(jiàn)的大隱靜脈曲張患者“足靴區(qū)”皮膚營(yíng)養(yǎng)改變、色素沉著、瘙癢及潰瘍大多數(shù)是下肢深靜脈瓣膜功能不全交通支倒流造成的。出現(xiàn)這種情況時(shí)應(yīng)該對(duì)交通支靜脈進(jìn)行有效處理，綜合對(duì)隱靜脈高位結(jié)扎加順行抽剝、交通支靜脈結(jié)扎、聯(lián)合分支曲張靜脈硬化劑注射，才能有效提高慢性下肢靜脈功能不全的治療效果，保證泡沫硬化劑注射治療的安全性。交通靜脈未完全結(jié)扎時(shí)，在分支曲張靜脈注射泡沫硬化劑時(shí)，有出現(xiàn)泡沫硬化劑通過(guò)交通靜脈分布到下肢深靜脈的可能，引起下肢深靜脈血栓，甚至肺梗塞。對(duì)大隱靜脈進(jìn)行高位結(jié)扎，同時(shí)對(duì)交通靜脈進(jìn)行腔鏡下結(jié)扎，再對(duì)分支曲張靜脈進(jìn)行泡沫硬化劑的注射可確保泡沫硬化劑注射的安全性，且效果確切。

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（收稿日期：2015-10-22 本文編輯：王紅雙）