蓋永梅

【摘要】心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常。心率過(guò)快、過(guò)慢或心跳節(jié)律不同步都會(huì)減少心輸出量，因此對(duì)某些心律失常，需要采用藥物治療。但是抗心律失常藥對(duì)某些患者可能引起致死性的心律失常，即所謂的致（促）心律失常作用，以及負(fù)性肌力和其他毒性等。因此是否采用抗心律失常藥治療，對(duì)不同患者需要認(rèn)真斟酌其利弊。建議對(duì)無(wú)癥狀和癥狀輕微的心律失常，應(yīng)避免使用抗心律失常藥物。

【關(guān)鍵詞】心律失常；藥物治療；分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1671-8801（2016）03-0037-02

一、抗心律失常的臨床常用藥物

心律失常發(fā)生的主要原因是沖動(dòng)形成異常和（或）傳導(dǎo)異常，對(duì)心律失常的治療主要是通

過(guò)減少異位起搏活動(dòng)、消除折返環(huán)路、減少后除級(jí)等而達(dá)到治療目的。根據(jù)藥物作用通道和電生理特點(diǎn)可分4類(lèi)：I類(lèi)鈉通道阻滯藥、II類(lèi)β受體拮抗藥、III類(lèi)延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥、IV類(lèi)鈣桔抗藥和其他藥物。

（一）I類(lèi)鈉通道阻滯藥

根據(jù)對(duì)鈉通道的阻滯時(shí)間又可分為Ia、Ib和Ic類(lèi)。

1.Ia類(lèi)。適當(dāng)阻滯鈉通道，鈉通道復(fù)活時(shí)間常數(shù)1-10秒，降低動(dòng)作電位期上升速率，抑制心肌細(xì)胞膜通透性，延長(zhǎng)復(fù)極。常用藥物有奎尼丁、普魯卡因胺等。

（1）奎尼丁：適當(dāng)阻滯鈉通道，抑制Na+內(nèi)流，同時(shí)抑制K+外流，使動(dòng)作電位和去極化速度減慢，傳導(dǎo)減慢，減少ca+內(nèi)流，故有膜穩(wěn)定作用。本品屬?gòu)V譜抗心律失常藥，適用于房顫與房撲的轉(zhuǎn)律、轉(zhuǎn)律后室律的維持和危及生命的室性心律失常。常見(jiàn)不良反應(yīng)為用藥初期，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)。長(zhǎng)期用藥，可引起“金雞納反應(yīng)”，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、腹瀉、嘔吐、視力模糊等癥狀。本藥心臟毒性較為嚴(yán)重，中毒濃度可致房室傳導(dǎo)阻滯。用藥過(guò)程中患者發(fā)生暈隕、抽搐、大小便失禁等表現(xiàn)時(shí)，稱(chēng)為奎尼丁昏厥。心電圖已證實(shí)為尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，可發(fā)展為心室顫動(dòng)。多出現(xiàn)在用藥最初數(shù)天內(nèi)，可能與低鉀、心功能不全或?qū)Ρ舅幟舾械纫蛩赜嘘P(guān)。亦可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫、血小板減少（變態(tài)反應(yīng)性）等不良反應(yīng)。

（2）普魯卡因胺：對(duì)心肌的作用與奎尼丁相似，能降低自律性，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)大部分心肌組織的ADP和EBP。普魯卡因胺可用于室上性和室性心律失常的治療。

2.Ib類(lèi) 輕度阻滯鈉通道，鈉通道復(fù)活時(shí)間常數(shù)1秒，輕度降低動(dòng)作電位上升速率，降低自律性。常用藥物有利多卡因、苯妥英鈉等。

（1）利多卡因：對(duì)相去極化抑制作用較弱，在不同條件下可稍減輕傳導(dǎo)或加快傳導(dǎo)，促進(jìn)K+外流，但APD縮短更顯著，故相對(duì)延長(zhǎng)EBP。對(duì)激活態(tài)和失活態(tài)Na+通道都有阻滯作用，尤對(duì)缺血區(qū)除極化組織作用強(qiáng)。利多卡因主要用于室性快速性心律失常、可作為首選藥用于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。對(duì)洋地黃中毒所致的室性早搏亦有良好效果，但需靜脈用藥。

（2）苯妥英鈉：作用與利多卡因相似，抑制失活狀態(tài)的Na+通道。苯妥英鈉主要用于治療室性心律失常.特別對(duì)洋地黃類(lèi)中毒所致的室性心律失常效果尤佳，對(duì)室上性心律失常也有效。在用洋地黃類(lèi)藥物的患者需行電復(fù)律前，可用本藥作為復(fù)律前的準(zhǔn)備，以避免復(fù)律后心律失常發(fā)生。常見(jiàn)中樞不良反應(yīng)有頭昏、嗜睡、復(fù)視、震顫、共濟(jì)失調(diào)、呼吸抑制等。竇性心動(dòng)過(guò)緩、輕度房室傳導(dǎo)阻滯、III度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重心力衰竭者禁用。因可致胎兒畸形，妊娠期禁用本藥，低血壓時(shí)慎用。

3.Ic類(lèi) 重度阻滯鈉通道，鈉通道復(fù)活時(shí)間常數(shù)10秒，顯著降低動(dòng)作電位0期上升速

率和幅度，明顯減弱傳導(dǎo)性。本類(lèi)藥物主要有普羅帕酮等。

普羅帕酮：顯著抑制0相去極化，減慢傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極化無(wú)影響。具有弱的β受體拮抗作用。能減慢心房、心室和普肯耶纖維的傳導(dǎo)，延長(zhǎng)APD和EBP。適用于室上性和室性過(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速以及伴發(fā)心動(dòng)過(guò)速或心房顫動(dòng)的預(yù)激綜合征。

（二）II類(lèi)β受體阻斷藥

通過(guò)阻斷心臟β受體，抑制交感神經(jīng)興奮所致的Na+電流和L型ca+電流增加，減慢舒張期除極速率而降低自率性，降低動(dòng)作電位0期上升速率而減慢傳導(dǎo)性。常用藥物主要有普萘洛爾、美托洛爾等。

1.普萘洛爾 降低竇房結(jié)、心房和浦肯耶纖維的自律性，在運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)明顯。減少兒茶酚胺所致的遲后除極，減慢房室結(jié)傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)有效不應(yīng)期。主要用于室上性心律失常，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮引起的竇性心動(dòng)過(guò)速療效較好，如運(yùn)動(dòng)和情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤等。對(duì)折返所致室上性心動(dòng)過(guò)速者部分有效。

2.美托洛爾與普萘洛爾相似但作用較弱，具有膜穩(wěn)定作用。明顯抑制空房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性。與地高辛合用于控制伴心衰的心動(dòng)過(guò)速。靜脈注射用于治療至上性心動(dòng)過(guò)通。

二、抗心律失常藥物的合理應(yīng)用

抗心律失常藥物的治療安全范圍較窄，有嚴(yán)重不良反應(yīng)，甚至引起死亡，故心律失常的治療應(yīng)主要針對(duì)原發(fā)病，去除各種心律失常誘因是最基本的抗心律失常措施。一旦采用抗心律失常藥物治療，應(yīng)先單獨(dú)用藥，后聯(lián)合用藥；即考慮緩解癥狀，亦考慮降低危險(xiǎn)；以最小劑量取得滿意的臨床效果。

1.選擇應(yīng)用抗心律失常藥物，應(yīng)當(dāng)考慮是否使用藥物治療，即藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證、選用何種藥物其危險(xiǎn)性及效益比最小、首選藥物及次選藥物。一般應(yīng)是：①先單獨(dú)用藥，后聯(lián)合用藥。②以最小劑量取得滿意的治療效果。③先考慮降低危險(xiǎn)性，再考慮緩解癥狀。④充分注意藥物的不良反應(yīng)以及致心律失常作用。

2.藥物臨床應(yīng)用的適應(yīng)證

（1）有明顯臨床癥狀的各種心律失常，如心悸、活動(dòng)后心律失常增加，伴有心絞痛、氣短、呼吸困難等，出現(xiàn)頭痛、頭暈或短暫性意識(shí)喪失，伴突然出現(xiàn)栓塞性征象的心律失常等。

（2）有明顯癥狀的心律失常通常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，但少數(shù)可見(jiàn)于所謂“正常心臟”，判斷

是否是正常心臟需經(jīng)嚴(yán)格的各項(xiàng)檢查。例如有：①必查項(xiàng)目：t2導(dǎo)體表心電圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、正測(cè)位胸部x線片檢查、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，必要的生化及血液檢查。②盡可能檢查的項(xiàng)目：心臟電生理檢查、左右心室造影、核磁共振心臟檢查、核素心室造影、冠狀動(dòng)脈造影、平均信號(hào)心電圖、心率變異性分析，必要的血內(nèi)中毒物質(zhì)測(cè)定。③要考慮做的檢查項(xiàng)目：心臟活體檢查（心內(nèi)膜心?。?。

3.應(yīng)用藥物無(wú)效時(shí)采用非藥物治療，或在下列情況下首選非藥物治療。①伴有急性血液動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓、休克、急性心力衰竭，不論心室律是室性、室上性還是旁路折返，均應(yīng)首選電擊復(fù)律。②伴有快速心室率，藥物控制無(wú)效的房顫、房撲，如無(wú)近期動(dòng)脈栓塞史，血鉀不低，無(wú)洋地黃過(guò)量者，伴隨有心力衰竭者即刻電擊復(fù)律，病情較穩(wěn)定者可擇期進(jìn)行電擊復(fù)律。③反復(fù)發(fā)作的惡性室性心律失常，伴有休克或室顫，電擊復(fù)律后選用ICD起搏器。

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