姜志圣　齊志遠(yuǎn)　王在斌

河南濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨二科　濮陽(yáng)　457003

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人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單側(cè)膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形效果觀察

姜志圣齊志遠(yuǎn)王在斌

河南濮陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨二科濮陽(yáng)457003

【摘要】目的探討人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單側(cè)膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形的效果。方法對(duì)28例單側(cè)膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形患者應(yīng)用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月，比較治療前后膝關(guān)節(jié)股脛角、屈曲攣縮度、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和HSS評(píng)分及療效。結(jié)果患者均順利完成手術(shù)。隨訪12個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)股脛角，屈曲攣縮度，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；依據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分治療優(yōu)良率92.86%(26/28)，未出現(xiàn)下肢不等長(zhǎng)、跛行和嚴(yán)重感染等。結(jié)論人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形，可明顯改善膝關(guān)節(jié)功能，效果確切。術(shù)中軟組織松解是矯正膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻屈曲攣縮畸形的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；單側(cè)；膝內(nèi)翻；屈曲攣縮畸形

膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形是膝關(guān)節(jié)炎的晚期表現(xiàn)，中老年骨質(zhì)疏松人群或骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨可發(fā)生缺損，使脛骨長(zhǎng)期處于朝向外側(cè)的半脫位狀態(tài)，引起脛骨內(nèi)側(cè)軟組織緊張，外側(cè)軟組織松弛，逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形而繼發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙[1]。 2011-01—2014-11間，本院對(duì)28例單側(cè)膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形患者實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組28例患者中男10例，女18例；年齡48～71歲，平均62.48歲。原發(fā)疾?。汗切躁P(guān)節(jié)炎20例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎8例。病程3～26 a，平均12.48 a。膝關(guān)節(jié)疼痛合并中度畸形(膝內(nèi)翻10～15°)23例，合并重度畸形(膝內(nèi)翻≥15°)5例?；颊呔厦绹?guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)(ACR)制定的膝關(guān)節(jié)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于原發(fā)性關(guān)節(jié)炎引起的中重度膝內(nèi)翻診斷標(biāo)準(zhǔn)。未合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，病情穩(wěn)定，手術(shù)耐受好，隨訪資料完整。1.2治療方法腰硬聯(lián)合或全身麻醉，患者取仰臥位，取膝關(guān)節(jié)正中位置切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)入路。切開關(guān)節(jié)囊后，清除髕上囊、髕下脂肪墊、半月板等受損軟骨及其他病變軟組織。常規(guī)截骨和清除骨贅，注意避免損傷腘窩血管以及膝內(nèi)側(cè)的后斜韌帶和膝外側(cè)的腘肌腱。松解內(nèi)側(cè)副韌帶和內(nèi)側(cè)攣縮軟組織，重建后關(guān)節(jié)囊。安裝人工膝關(guān)節(jié)幾何圖形，塑造股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和髕骨關(guān)節(jié)面，植入假體試模。檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)軌跡，并正確調(diào)試，假體試模達(dá)正常力線和軟組織平衡，關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻穩(wěn)定后，應(yīng)用無(wú)拇指試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)確定髕骨軌跡并按髕骨活動(dòng)軌跡植入假體。生理鹽水反復(fù)沖洗后，抗生素骨水泥加固，放置引流管，逐層縫合切口。應(yīng)用抗生素3 d預(yù)防感染，口服利伐沙班2周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h視患者情況拔除引流管。術(shù)后恢復(fù)感覺即開始膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，逐步擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和負(fù)重行走力度。

1.3觀察指標(biāo)與療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)出院后隨訪12個(gè)月，比較患者治療前后膝關(guān)節(jié)股脛角、屈曲攣縮度、膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度以及下肢力線的恢復(fù)情況和下肢等長(zhǎng)情況。采用HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行術(shù)前、后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)。滿分為100分，其中疼痛30分，功能活動(dòng)22分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，< 60分為差。

2結(jié)果

2.1治療前后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較患者均順利實(shí)施手術(shù)，術(shù)后隨訪12個(gè)月，末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及HSS功能評(píng)分與治療前比較均改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2臨床療效觀察末次隨訪膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，均能完全伸展，未發(fā)生松動(dòng)和假體下沉現(xiàn)象。優(yōu)22例(78.57%)，良4例(14.29%)，中1例(3.57%)，差1例(3.57%)，優(yōu)良率92.86%。

3討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形以膝關(guān)節(jié)股脛角狹窄、屈伸活動(dòng)受限、攣縮度增加，致使患者行動(dòng)不便和膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛為主要臨床特征[3]。膝內(nèi)翻畸形因素包括骨骼磨損，股骨和脛骨的骨贅導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織緊張，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)攣縮等同時(shí)并發(fā)屈曲畸形，膝內(nèi)翻。膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形程度與屈曲攣縮程度有相關(guān)性，內(nèi)翻愈嚴(yán)重，屈曲攣縮也愈明顯。對(duì)于單側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形，我們采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，可矯正患者下肢在3個(gè)平面上的力線準(zhǔn)確，膝關(guān)節(jié)屈曲和伸直時(shí)韌帶張力均衡。有效緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患膝功能[4]。術(shù)中為糾正膝內(nèi)外側(cè)副韌帶平衡和內(nèi)翻畸形，需仔細(xì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)病變的軟組織和骨贅，正確松解內(nèi)側(cè)淺、深層副韌帶和后側(cè)關(guān)節(jié)囊。其中軟組織松解是矯正畸形、良好安裝假體、達(dá)到恰當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)間隙、保持韌帶張力均衡的重要步驟，也是是矯正膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮的主要手段。實(shí)施人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前仔細(xì)評(píng)估，術(shù)中細(xì)致、熟練的技術(shù)操作，特別是術(shù)中松解應(yīng)徹底，以實(shí)現(xiàn)伸屈膝間隙的平衡。對(duì)于屈曲畸形嚴(yán)重者(>30°)，為使膝關(guān)節(jié)伸直，尚需進(jìn)行股骨遠(yuǎn)端二次截骨以達(dá)到精確的軟組織平衡?；颊叱鲈汉笠^續(xù)進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉和壓腿練習(xí)，可減少股四頭肌萎縮后屈曲攣縮畸形復(fù)發(fā)[5]。

4參考文獻(xiàn)

[1]林治平，湯煬煬，譚宏昌，等. 同期雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎效果觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26(21)：3 218-3 219.

[2]張欣, 王志偉.人工全膝關(guān)節(jié)表面置換中髕骨的處理[J]. 中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(13):2 421-2 424.

[3]馮燦林，黎澤森，黎靄云，等.膝關(guān)節(jié)置換在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形中的應(yīng)用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，11(5)：356-357.

[4]王 暉，馬 超，秦泗通，等. 工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療35例單側(cè)膝內(nèi)翻合并屈曲攣縮畸形臨床分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14(22)：1 883-1 886.

[5]駱宇春，劉云鵬，張焱，等. 258 例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床療效分析[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2010,12(6)：493-496.

(收稿2015-12-12)

【中圖分類號(hào)】R687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1077-8991(2016)02-0072-02