那 利（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000）

溴敵隆中毒1例病例分析

那 利
（河南科技大學(xué)附屬黃河三門峽醫(yī)院，河南 三門峽 472000）

溴敵隆；中毒；病例分析

溴敵隆屬于香豆素類化合物，是廣泛使用的第二代抗凝血?dú)⑹髣?，可?jīng)消化道、呼吸道、皮膚進(jìn)入體內(nèi)，高毒，大鼠經(jīng)口LD50為1.125 mg/kg，自問世以來(lái)，散見誤食中毒病例報(bào)道。溴敵隆中毒的潛伏期比較長(zhǎng)，一般為3～7 d，并有蓄積作用，且持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)［1］。本文擬將報(bào)道本院1例溴敵隆中毒的診治過程，為臨床溴敵隆中毒的診斷與治療提供參考。

1 病歷資料

患兒男性，2歲2個(gè)月，以“誤服溴敵隆1個(gè)月，反復(fù)皮膚瘀斑20 d”為主訴入院?；純杭议L(zhǎng)1個(gè)月前發(fā)現(xiàn)患兒誤服溴敵隆量約0.7 mL，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛，無(wú)抽搐，未治療。20 d前發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢、背部、顏面部及前臂及耳后多發(fā)皮下瘀斑，形態(tài)不規(guī)則，大小不等，無(wú)嘔吐及腹痛，無(wú)尿血及便血，無(wú)鼻出血及牙齦出血，未診治，皮下瘀斑增多，當(dāng)天就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，急查凝血四項(xiàng)，提示凝血酶原時(shí)間150 s，凝血酶時(shí)間14.9 s，部分凝血酶原時(shí)間198.7 s，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)院途中給予維生素K1靜滴。轉(zhuǎn)入后查看患兒面部、前胸、背部及雙下肢可見散在皮下瘀斑，形態(tài)不規(guī)則，直徑1～4 cm，心肺無(wú)異常，急查凝血功能異常，血小板正常，給予維生素K110 mg/d、維生素C 2 g/d輸液治療，患兒瘀斑逐漸減少，復(fù)查凝血功能逐漸恢復(fù)正常，共住院5 d，家長(zhǎng)要求出院到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)靜點(diǎn)維生素K1針1周，患兒皮膚瘀斑消退，停藥。本次入院2 d前患兒右下肢再次出現(xiàn)皮膚瘀斑，未治療，逐漸增多，無(wú)鼻出血及牙齦出血，無(wú)血尿，再次就診于我院，按“溴敵隆中毒”收入院。既往體健，無(wú)出血病史，生長(zhǎng)發(fā)育正常，父母均為農(nóng)民，體健，無(wú)出血性疾病家族史。入院查體：T36.8 ℃、P120次/分、R30次/分、體質(zhì)量11.5 kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，神智清楚，精神反應(yīng)可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，面部、前胸、背部及雙下肢可見散在皮下瘀斑，形態(tài)不規(guī)則，直徑1～4 cm，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙側(cè)瞳孔等大等圓，頸軟無(wú)抵抗，雙肺呼吸音清，無(wú)啰音，心律齊，心音有力，腹平軟，無(wú)壓痛，肝肋下約2 cm，質(zhì)軟，緣銳，脾臟肋下未及，四肢肌張力正常，腦膜刺激征陰性，雙側(cè)巴氏征陰性。入院后完善相關(guān)輔助檢查見下圖，提示凝血功能異常，給予維生素K110 mg/d維生素C 2 g/d，靜點(diǎn)治療1周后患兒皮膚瘀斑消退，復(fù)查血常規(guī)及凝血功能正常出院，隨訪患兒未再有出血表現(xiàn)。輔助檢查：肝腎功能及心肌酶檢查，血常規(guī)檢查結(jié)果見表1及表2。凝血因子活性測(cè)定：凝血因子Ⅷ活性測(cè)定49%，凝血因子Ⅸ活性測(cè)定5%，凝血因子Ⅹ活性測(cè)定15%，凝血因子Ⅺ活性測(cè)定67%，凝血因子Ⅻ活性測(cè)定46%，除凝血因子Ⅺ外其余活性均下降，以凝血因子Ⅸ活性降低最為突出。

2 討 論

溴敵隆中毒主要為競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素Kl，阻止肝臟凝血酶原及凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ產(chǎn)生，患者表現(xiàn)為復(fù)合性缺乏凝血因子。溴敵隆還可通過損傷機(jī)體毛細(xì)血管、增加血管壁通透性引起內(nèi)臟和皮下出血。

表1 肝腎功能及心肌酶檢查結(jié)果

表2 血常規(guī)檢查結(jié)果

臨床表現(xiàn)：主要為皮膚黏膜及臟器的出血。嚴(yán)重者可因多臟器出血引起休克或死亡。實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示：①凝血功能異常，PT、AFFF明顯延長(zhǎng)，但血小板計(jì)數(shù)處正常范圍；②凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及蛋白C，蛋白S活性降低；③維生素K缺乏誘發(fā)的蛋白質(zhì)Ⅱ升高（PIVKA.II）；④維生素K-2，3-環(huán)氧化物同維生素K1比值明顯升高；⑤華法林檢測(cè)陰性［2-3］。

診斷及鑒別診斷：有可疑的毒物接觸史，任何患者如果有出血癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查提示明顯的PT、APTT延長(zhǎng)同時(shí)血小板正常的患者，都應(yīng)當(dāng)懷疑溴敵隆類鼠藥中毒。另外需同以下可致凝血時(shí)間及部分凝血時(shí)間延長(zhǎng)，但血小板水平正常的疾病或藥物相鑒別：飲食中缺乏維生素Kl，華法林中毒，嚴(yán)重的肝臟疾病，肝素的應(yīng)用，特定凝血因子的缺乏如血友病，遺傳性異常纖維蛋白原血癥，原發(fā)性纖維蛋白溶解癥，DIC等［1］。

治療：維生素K1是治療溴敵隆中毒的特效藥物，同時(shí)因?yàn)殇鍞陈“胨テ谳^長(zhǎng)，但維生素K3、K4無(wú)效，且維生素K3、K4為強(qiáng)還原劑，本身易被氧化，還可引起溶血［4］。對(duì)于出血嚴(yán)重者同時(shí)可輸注新鮮冰凍血漿200～400 mL/d，或凝血酶原復(fù)合物300～600 U/d。但在治療過程中，由于輸注新鮮冰凍血漿及凝血酶原復(fù)合物等促凝物質(zhì)，溴敵隆中毒的患者身上既出現(xiàn)臟器出血又存在部分血管血栓形成等矛盾的臨床現(xiàn)象，如不及時(shí)識(shí)別，將導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。因此在治療溴敵隆中毒的過程中，應(yīng)用促凝藥物的同時(shí)不能忽視血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，如何根據(jù)凝血時(shí)間的異常來(lái)調(diào)整凝血酶原復(fù)合物等促凝藥物的劑量有待于進(jìn)一步的臨床探索［5］。另有報(bào)道采用血漿置換合并維生素Kl治療溴敵隆中毒是安全有效的，不但能夠縮短治療時(shí)間，而且能夠明顯降低復(fù)發(fā)率［6］。還原型谷胱甘肽輔助治療小兒溴敵隆中毒優(yōu)于單純常規(guī)綜合治療，還原型谷胱甘肽可以維持細(xì)胞的正常代謝與保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，可與親電子基與自由基等有害物質(zhì)結(jié)合，從而產(chǎn)生解毒和保護(hù)細(xì)胞的療效［7］。同時(shí)，GSH還能加強(qiáng)轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)丙氨基反應(yīng)，促進(jìn)ATP和凝血因子的合成。

本病由于其毒理機(jī)制及半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，臨床上須進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪觀察，以防遲發(fā)性致命性的臟器出血。

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