熊偉，　邱其周，　陳虹余，　劉仁紅，　程貴輝

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臨床研究

不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間對(duì)極低出生體重兒營養(yǎng)攝入及生長發(fā)育的影響

熊偉，邱其周，陳虹余，劉仁紅，程貴輝

518104 廣東 深圳，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院新生兒科

【摘要】目的研究不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間對(duì)極低出生體重兒營養(yǎng)攝入及生長發(fā)育的影響。方法2013年4月至2014年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院新生兒科收治極低出生體重兒130例，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間不同分為≤3 d組47例、4～6 d組48例和≥7 d組35例。比較3組患兒奶量增長情況、總膽紅素水平；體質(zhì)量和身長，計(jì)算其生長速度；感染、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)發(fā)生率。結(jié)果(1)營養(yǎng)攝入情況：3組患兒的奶量、總膽紅素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≤3 d組的奶量多于4～6 d組和≥7 d組，總膽紅素水平低于4～6 d組和≥7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(2)生長發(fā)育情況：腸內(nèi)營養(yǎng)開始后2、3、4周時(shí)，3組患兒體質(zhì)量生長速度、身長生長速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)感染、NEC發(fā)生率：130例極低出生體重兒中，發(fā)生感染35例(26.92%)，NEC 1例(0.77%)。3組患兒感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；≤3 d組感染率明顯低于≥7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。3組患兒NEC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論出生后3 d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善營養(yǎng)攝入情況，降低感染發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)影響生長發(fā)育。

【關(guān)鍵詞】極低出生體重兒；腸內(nèi)營養(yǎng)；營養(yǎng)攝入；生長發(fā)育；嬰兒，新生

極低出生體質(zhì)量影響新生兒的生長發(fā)育，需要通過腸外營養(yǎng)為患兒提供足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，同時(shí)促進(jìn)胃腸道功能的成熟。目前，關(guān)于腸外營養(yǎng)的開始時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。早期研究表明，過早開始腸內(nèi)營養(yǎng)有增加壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)的風(fēng)險(xiǎn)[1]，更多學(xué)者認(rèn)為，延遲喂養(yǎng)也并未降低NEC發(fā)生率，而且有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間也缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2]。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討不同腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間對(duì)極低出生體重兒營養(yǎng)攝入及生長發(fā)育的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年4月至2014年6月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬深圳沙井醫(yī)院新生兒科收治極低出生體重兒130例，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間不同分為≤3 d組47例、4～6 d組48例和≥7 d組35例?！? d組中男28例，女19例；胎齡(33.52±3.12)周；體質(zhì)量(799.92±100.34)g。4～6 d組中男29例，女19例；胎齡(32.95±3.08)周；體質(zhì)量(801.52±95.85)g?！? d組中男22例，女13例；胎齡(33.08±3.19)周；體質(zhì)量(793.45±92.85)g。3組患兒在性別、胎齡、體質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)(1)早產(chǎn)兒；(2)體質(zhì)量<1 500 g；(3)胎齡<37周；(4)告知治療風(fēng)險(xiǎn)和研究事項(xiàng)后簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)消化道穿孔、胃腸道先天性畸形者。

1.4腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)方法收住ICU后立即開始進(jìn)行腸外營養(yǎng)，并根據(jù)病情以及對(duì)腸道營養(yǎng)的耐受情況擇期進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。腸內(nèi)營養(yǎng)采用早產(chǎn)兒配方奶、經(jīng)管飼喂養(yǎng)，每3～4小時(shí)1次、間歇喂養(yǎng)；起始喂養(yǎng)量為5～15 mL/(kg·d)，喂養(yǎng)量緩慢增加，增加速度<10 mL/(kg·d)。腸外營養(yǎng)采取經(jīng)靜脈營養(yǎng)支持，第1天給予氨基酸，第2天開始給予脂肪乳劑，起始劑量均為0.5～1.0 g/(kg·d)，劑量緩慢增加，增加速度0.5～1.0 g/(kg·d)，直至達(dá)到總量3.0 g/(kg·d)[3]。

1.5觀察指標(biāo)(1)營養(yǎng)攝入情況：觀察腸內(nèi)營養(yǎng)開始后3、9、15 d時(shí)的奶量增長情況以及總膽紅素水平；(2)生長發(fā)育情況：觀察腸內(nèi)營養(yǎng)開始后2、3、4周時(shí)，測量3組患兒的體質(zhì)量和身長，計(jì)算其生長速度；(3)并發(fā)癥：觀察3組感染、NEC發(fā)生率。

2結(jié)果

2.13組患兒營養(yǎng)攝入情況比較見表1。

表1　3組患兒營養(yǎng)攝入情況比較±s)

表1結(jié)果表明，3組患兒的奶量、總膽紅素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≤3 d組的奶量多于4～6 d組和≥7 d組，總膽紅素水平低于4～6 d組和≥7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2.23組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)開始后生長發(fā)育情況比較腸內(nèi)營養(yǎng)開始后2、3、4周時(shí)，3組患兒體質(zhì)量生長速度、身長生長速度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　3組患兒腸內(nèi)營養(yǎng)開始后生長發(fā)育情況比較±s)

2.33組患兒感染、NEC發(fā)生率比較見表3。

表3　3組患兒感染、NEC發(fā)生率比較[n(%)]

表3結(jié)果表明，130例極低出生體重兒中，發(fā)生感染35例(26.92%)，NEC 1例(0.77%)。3組患兒感染率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；≤3 d組感染率明顯低于≥7 d組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.09，P<0.017)。3組患兒NEC發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

近年來國內(nèi)早產(chǎn)的發(fā)生率不斷升高，對(duì)新生兒的健康造成極為不利的影響，其中相當(dāng)一部分新生兒為極低出生體重兒，具體是指出生時(shí)體質(zhì)量不滿1 000 g的新生兒[4]。早產(chǎn)對(duì)新生兒最大的影響在于營養(yǎng)狀態(tài)低下，尤其是極低出生體重兒的各類消化酶分泌不足，影響各類營養(yǎng)物質(zhì)的吸收[5]。胃酸分泌量減少、胃蛋白酶活性下降、胰腺和十二指腸分泌的各種蛋白酶的活性也降低，這就直接影響了蛋白質(zhì)的消化和吸收；胰脂肪酶和胰淀粉酶的活性降低造成機(jī)體對(duì)脂肪和糖類的吸收能力減弱，同時(shí)膽汁酸分泌減少進(jìn)一步加重脂肪吸收障礙；乳糖酶水平和活性低下容易造成新生兒發(fā)生乳糖不耐受[6]。此外，極低出生體重兒的肝臟功能尚未發(fā)育完全，攝取、分泌和轉(zhuǎn)運(yùn)功能以及合成蛋白質(zhì)的能力均減弱，容易加重生理性黃疸的病情、延長黃疸持續(xù)時(shí)間，造成高膽紅素血癥和低蛋白血癥[7]。

基于以上認(rèn)識(shí)，需要針對(duì)極低出生體重兒進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，保證新生兒正常的應(yīng)用攝入以及生長發(fā)育。但是，目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)開展的時(shí)機(jī)仍有較大爭議[8]。一方面，極低出生體重兒的消化道尚未發(fā)育成熟，在腸內(nèi)營養(yǎng)的早期容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況[9]；另一方面，長期的禁食又反過來影響胃腸道的發(fā)育[10]。因此，消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟以及較高的營養(yǎng)攝入需求成為了極低出生體重兒營養(yǎng)干預(yù)的一對(duì)矛盾。近年來，越來越多的研究認(rèn)識(shí)到，針對(duì)極低出生體重兒盡早開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于促進(jìn)消化道功能的發(fā)育和成熟，但是關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間的“早”或“晚”尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，出生后48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于恢復(fù)出生體質(zhì)量、降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率[11]；也有研究顯示，出生后5 d內(nèi)進(jìn)行胃腸喂養(yǎng)有利于消化道功能成熟、縮短住院時(shí)間[12]。

在本研究中，根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間不同將極低出生體重兒分為≤3 d組、4～6 d組、≥7 d組，并通過對(duì)營養(yǎng)攝入情況和生長發(fā)育情況的比較反應(yīng)不同腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間的臨床應(yīng)用價(jià)值。理想的腸內(nèi)營養(yǎng)方式和開始時(shí)間有利于胃腸道功能的恢復(fù)和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，最直觀的表現(xiàn)在于奶量增長更為順利。此外，合適的腸內(nèi)營養(yǎng)還能夠促進(jìn)肝臟功能的成熟，有利于膽紅素的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝。本研究通過分析奶量和膽紅素水平反應(yīng)營養(yǎng)攝入情況，結(jié)果顯示，≤3 d組的奶量多于4～6 d組和≥7 d組，總膽紅素水平低于4～6 d組和≥7 d組。這就說明盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善營養(yǎng)攝入情況、促進(jìn)消化道功能的成熟。同時(shí)，還對(duì)患兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示3組患兒的體質(zhì)量生長速度、身長生長速度無差異。這是由于雖然腸內(nèi)營養(yǎng)開始時(shí)間的不同，但輔助以腸外營養(yǎng)可以保證患兒的總能量攝入相一致，因而不會(huì)影響生長發(fā)育情況。

新生兒感染性疾病是新生兒常見疾病，也是引起新生兒死亡的重要原因。國外文獻(xiàn)報(bào)道極低出生體重兒早發(fā)感染率約為40%，遲發(fā)性感染率約為20%[13]。本研究中，發(fā)生感染35例(26.92%)，略高于文獻(xiàn)報(bào)道?？赡芘c患兒住院時(shí)間長、醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足有關(guān)。新生兒NEC是早產(chǎn)兒常見的胃腸道急癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率在4%～13%[14]，本研究中，發(fā)生NEC 1例(0.77%)，明顯低于國外文獻(xiàn)報(bào)道，可能與樣本選擇數(shù)量較少有關(guān)。該例患兒為醫(yī)院感染敗血癥，開奶時(shí)間為生后48 h，提示可能病因?yàn)楦腥?，因此有效控制感染，可降低新生兒NEC發(fā)生率。

本研究表明，出生后3 d內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)有助于改善營養(yǎng)攝入情況，更快達(dá)到全腸營養(yǎng)，縮短腸外營養(yǎng)時(shí)間，降低感染發(fā)生率，同時(shí)不會(huì)影響生長發(fā)育情況。本研究的局限性在于樣本選擇數(shù)量較少，缺少對(duì)全腸營養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間的觀察，可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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(本文編輯：劉穎)

Effect of different enteral nutrition time on nutrition intake and growth and development of very-low-birth-weight infants

XIONGWei,QIUQizhou,CHENHongyu,LIURenhong,CHENGGuihui.

DepartmentofNewborn，ShajingHospitalAffiliatedtoMedicalUniversityofGuangzhou,Shenzhen518104,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the effect of different enteral nutrition time on nutrition intake and growth and development of very-low-birth-weight infants.MethodsTotally 130 cases of very-low-birth-weight infants in our hospital from April 2013 to June 2014 were enrolled and divided into 3 groups：≤3d group,4～6d group and ≥7d group，according to different starting time of enteral nutrition.Then milk quantity,total bilirubin levels,body weight and body length were detected；body weight and body length growth rate,and incidence of infection and NEC were compared.Results(1)Nutritional intake:milk quantity and total bilirubin levels of three groups were different;milk quantity of ≤3d group was higher than that of 4～6d group and ≥7d group;total bilirubin level was lower than that of 4～6d group and ≥7d group.(2)Growth and development condition:body weight and body length growth rate of three groups were not different.(3) Infection:infection rate of ≤3d group was obviously lower than ≥7d group.There was no statistically significance on NEC among three groups.ConclusionEnteral nutrition 3 days after birth can improve nutrition intake,reduce the incidence of infection,and at the same time it does not affect the growth and development.

【Keywords】Very-low-birth-weight infants;Enteral nutrition;Nutrition intake;Growth and development；Infant

作者簡介：熊偉(1979-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：早產(chǎn)兒營養(yǎng)與生長發(fā)育 通訊作者：邱其周，E-mail:980536186@qq.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.011

【中圖分類號(hào)】R722.19

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-3865(2016)03-0283-04

(收稿日期：2015-09-22)