邱 凌， 王 偉， 曲 毅， 徐 蓉， 汪思陽(yáng)， 曲 伸

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200072； 2. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200031)

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·臨床研究·

邱 凌1，2， 王 偉2， 曲 毅2， 徐 蓉2， 汪思陽(yáng)2， 曲 伸1

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200072； 2. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200031)

目的 探討血漿25-羥維生素D[25(OH)D]在2型糖尿病(T2DM)患者動(dòng)脈硬化損害中的作用。方法 回顧性分析160例T2DM患者的臨床資料，根據(jù)動(dòng)脈硬化(atherosclerosis， AS)檢測(cè)結(jié)果，將T2DM組患者分為單純T2DM組(69例)和T2DM+AS組(91例)，另選取160例同期健康者作為對(duì)照組。檢測(cè)各組血漿25(OH)D、RAAS改變，采用多因素logistic回歸對(duì)AS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 與對(duì)照組比較，T2DM+AS組、單純T2DM組血糖和血脂相關(guān)指標(biāo)、BMI、PRA、AngⅡ、ALD、25(OH)D等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與單純T2DM組比較，T2DM+AS組年齡增大，F(xiàn)BG、HbAlc、PRA、AngⅡ、ALD升高，HDL-C、25(OH)D降低(P<0.05)；血漿25(OH)D與PRA、AngⅡ、ALD均呈負(fù)相關(guān)(r=-0.611、-0.591、-0.639，P<0.05)；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、HbAlc、PRA可能是T2DM患者AS的危險(xiǎn)因素，HDL-C、25(OH)D則可能是保護(hù)因素(P<0.05)。結(jié)論 T2DM患者血漿25(OH)D降低，RAAS水平升高，25(OH)D缺乏可能通過(guò)對(duì)RAAS的負(fù)向調(diào)控而參與AS發(fā)生。

2型糖尿?。?動(dòng)脈硬化； 25-羥維生素D； 腎素-血管緊張素-醛固酮

糖尿病(diabetes mellitus， DM)心血管并發(fā)癥現(xiàn)已成為DM患者致殘和致死的主要原因，主要累及心、腦、外周大血管的動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis， AS)[1]，其病理學(xué)基礎(chǔ)是血管結(jié)構(gòu)與功能的病變，頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima-media thickness， IMT)及斑塊形成是檢測(cè)血管硬化的早期亞臨床指標(biāo)，反映多種心血管危險(xiǎn)因素對(duì)動(dòng)脈壁損害的作用[2]。近年來(lái)，局部和全身腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system， RAAS)異常與DM心血管并發(fā)癥的相關(guān)性愈發(fā)引人關(guān)注。研究[3-4]證實(shí)，維生素D缺乏或不足可能在DM動(dòng)脈硬化損害中發(fā)揮著重要作用，但其作用機(jī)制尚不十分明確。本研究通過(guò)研究糖尿病患者血漿25-羥維生素D[25(OH)D]水平與DM早期動(dòng)脈硬化指標(biāo)、RAAS改變的相關(guān)性，探討25(OH)D在其動(dòng)脈硬化機(jī)制中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2013年8月上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院收治的2型糖尿病(T2DM)患者(T2DM組)，共160例。入組標(biāo)準(zhǔn)： (1) 均符合1999年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2) 年齡45歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 1型糖尿病、繼發(fā)性糖尿病、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有糖尿病急性代謝并發(fā)癥、合并嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥；(2) 已服用維生素D及其類似物；(3) 伴有心源性休克、重度心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常；(4) 伴有其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能嚴(yán)重衰竭；(5) 精神疾病和嚴(yán)重感染的患者等。男82例，女78例；年齡45～78歲，平均(57.33±4.84)歲；病程0.5～10年，平均(5.2±2.1)年。同時(shí)收集同期健康體檢者160例(對(duì)照組)，男86例，女74例；年齡45～75歲，平均(55.45±5.17)歲。兩組患者年齡、性別等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)審議通過(guò)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患者年齡、性別、T2DM病程、吸煙史(每天吸煙超過(guò)10支，連續(xù)吸煙超過(guò)5年)、身高、體質(zhì)量、BMI、腹圍、臀圍、血壓等。所有入選對(duì)象均在同一季節(jié)、戶外運(yùn)動(dòng)基本相似的情況下進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2 標(biāo)本采集 入選對(duì)象均抽取空腹靜脈血6ml，其中2ml置于抗凝管中(充分混勻)，離心半徑10cm，3000r/min，離心10min，分離血清、血漿。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定相關(guān)生化指標(biāo) 空腹血糖(fasting blood glucose， FBG)、餐后2h血糖(2-hour post-meal blood glucose， 2hPG)、總膽固醇(total cholesterol， TC)、三酰甘油(triglycerides， TG)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein C， LDL-C)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein C， HDL-C)、血鈣(calcium， Ca)、血磷(phosphorus， P)采用SIEMENS ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑由西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。血漿腎素活性(plasma rema activity， PRA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ， AngⅡ)、醛固酮(aldosterone， ALD)采用增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒由廣東虹業(yè)抗體科技有限公司提供。

糖化血紅蛋白(haemoglobin A1c， HbAlc)采用離子交換高效液相色譜法，D-10糖化血紅蛋白A1c隨機(jī)專用試劑盒(美國(guó)伯樂(lè)公司BIO-RAD D10TM)；25-羥基維生素D(25-(OH)D)采用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法，25-羥基維生素D檢測(cè)試劑盒(上海復(fù)星長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司)，API4000串聯(lián)質(zhì)譜儀(美國(guó)應(yīng)用生物系統(tǒng)公司)。

1.2.4 頸動(dòng)脈超聲檢查采用 ACUSON 128XP型彩色多普勒顯像儀，探頭頻率為8～10MHz，檢查左右頸總、頸內(nèi)外動(dòng)脈，記錄IMT及斑塊形成情況，頸動(dòng)脈IMT增厚的判定標(biāo)準(zhǔn)是1.0mm≤IMT≤1.2mm，斑塊判定標(biāo)準(zhǔn)為IMT局部增厚>1.2mm，局限性回聲不均，其中IMT增厚和(或)斑塊形成均可診斷為AS。超聲檢查均由指定的2名高年資主治醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者的基本資料、糖代謝與25(OH)D指標(biāo)的比較

與對(duì)照組比較，T2DM+AS組、單純T2DM組BMI、血脂相關(guān)指標(biāo)、Ca、P等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與單純T2DM組比較，T2DM+AS組年齡明顯增大，HDL-C明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)兩組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

與對(duì)照組比較，T2DM+AS組、單純T2DM組血糖相關(guān)指標(biāo)、PRA、AngⅡ、ALD、25(OH)D差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與單純T2DM組比較，T2DM+AS組FBG、HbAlc、PRA、AngⅡ、ALD明顯升高，25(OH)D明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)兩組之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。Pearson線性相關(guān)分析顯示，25(OH)D與PRA、AngⅡ、ALD均呈明顯負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為-0.611、-0.591、-0.639(均P< 0.05)。

表1 各組患者的基本資料比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05

1mmHg=0.133kPa

表2 各組患者糖代謝與RASS和25(OH)D指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05；與T2DM組比較，#P<0.05

2.2 T2DM并發(fā)AS危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

以是否并發(fā)AS為因變量，將年齡、FBG、HbAlc、HDL-C、PRA、AngⅡ、ALD、25(OH)D 7個(gè)因素為自變量，引入多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、HbAlc、PRA是T2DM患者AS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，HDL-C、25(OH)D則是保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 T2DM患者AS發(fā)病危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討 論

T2DM合并動(dòng)脈硬化包括隨年齡增長(zhǎng)動(dòng)脈僵硬度增加的生理性血管老化，以及在心血管危險(xiǎn)因素的作用下加速血管硬化的病理性血管老化，后者可通過(guò)早期干預(yù)得到有效緩解甚至逆轉(zhuǎn)。研究表明，25(OH)D對(duì)胰島β細(xì)胞具有一定保護(hù)作用，有助于維持胰島素的正常分泌，同時(shí)可緩解炎性反應(yīng)，減少動(dòng)脈內(nèi)皮損傷，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[6]。

本研究顯示，T2DM患者25(OH)D水平顯著低于健康人群，此外，T2DM合并動(dòng)脈硬化患者25(OH)D亦明顯低于單純T2DM患者，該結(jié)論獨(dú)立于公認(rèn)的心血管疾病危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、血糖和血脂相關(guān)指標(biāo)等之外，與相關(guān)研究[7]的結(jié)果一致。Dong等[8]研究顯示，與400IU/d維生素D的攝入量人群比較，2000IU維生素D人群C-FPWV明顯降低(P<0.05)，說(shuō)明低水平的 25(OH)D 具有潛在增加大動(dòng)脈硬化的作用。另有多項(xiàng)研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，維生素D不足、補(bǔ)充維生素D與心血管疾病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，進(jìn)一步提示維生素D可能在T2DM血管損害中發(fā)揮著重要作用，但其具體作用機(jī)制尚不清楚。RAAS由PRA、Ang、ALD等組成，通過(guò)控制外周阻力和血容量，調(diào)節(jié)血壓、電解質(zhì)間的平衡狀態(tài)，從而保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，其對(duì)糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用已有相關(guān)報(bào)道[11-12]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，T2DM+AS組PRA、AngⅡ、ALD較單純T2DM組明顯升高(P<0.05)，且均與25(OH)D表現(xiàn)為負(fù)相關(guān)。多因素分析顯示，在控制了年齡、血糖及血脂等干擾因素后，發(fā)現(xiàn)PRA是T2DM患者AS發(fā)病的危險(xiǎn)因素，25(OH)D則是保護(hù)因素(P<0.05)，說(shuō)明25(OH)D、RAAS均可作為T2DM患者AS的有效預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)指標(biāo)，推測(cè)其可能的機(jī)制是維生素D通過(guò)下調(diào)RAAS活性，抑制炎癥介導(dǎo)的AS，當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，該作用機(jī)制減弱導(dǎo)致AS的發(fā)生。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[13]發(fā)現(xiàn)，缺乏維生素D受體(VDR)的小鼠，隨著主動(dòng)脈黏附因子和炎性因子的升高，腎素水平顯著上調(diào)，表明缺乏VDR的表達(dá)會(huì)提升RAAS的活性。

綜上所述，T2DM患者中普遍存在血漿 25(OH)D 水平降低，RAAS水平升高，推測(cè)25(OH)D 缺乏可能通過(guò)對(duì)RAAS的負(fù)向調(diào)控影響AS的發(fā)生。因此，臨床上適當(dāng)補(bǔ)充維生素D，通過(guò)抑制RAAS活性，對(duì)于預(yù)防和治療T2DM患者大血管病變具有重要的臨床意義和推廣價(jià)值。

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Association of plasma 25-hydroxy vitamin D with atherosclerosis in type 2 diabetic patients

QIULing1，2，WANGWei2，QUYi2，XURong2，WANGSi-yang2，QUShen1

(1. Dept. of Endocrinology & Metabolism， Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072， China；2. Dept. of Endocrinology， Xuhui District Central Hospital， Shanghai 200031， China)

Objective To investigate the association of plasma 25-hydroxyvitamin D and renin-angiotensin-aldosterone system(RAAS) with atherosclerosis(AS) in type 2 diabetes mellitus(T2DM). Methods Clinical data of 160 diabetic patients were retrospectively analyzed， including 69 cases of simplex T2DM and 91 cases of T2DM+AS； and 160 healthy subjects were included as control group. The plasma 25(OH) D levels and RAAS were detected in both groups， and risk factors of AS was analyzed by multivariate logistic analysis. Results There were significantly differences in blood glucose and lipid-related indicators， BMI， PRA， AngⅡ， ALD， 25(OH)D between T2DM group and control group(P<0.05). Compared with simplex T2DM group， the age was higher， the levels of FBG， HbAlc， PRA， AngⅡ， ALD in T2DM + AS group were increased， the levels of HDL-C and 25(OH)D were reduced(P<0.05). Plasma 25(OH)D was negatively correlated with PRA， AngⅡ， ALD(r=-0.611， -0.591， -0.639，P<0.05). Multivariate logistic regression analysis showed that HDL-C， 25(OH)D were protective factors， and age， HbAlc， PRA were risk factors for AS(P<0.05). Conclusion Plasma 25(OH)D level is decreased and RAAS is up-regulated in T2DM patients， and the deficit of 25(OH)D may promote pathogenesis of AS through negative regulation of RAAS.

type 2 diabetes mellitus； atherosclerosis； 25-hydroxyvitamin D； renin-angiotensin-aldosterone system

10.16118/j.1008-0392.2016.05.014

2016-02-18

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(20124276)

邱 凌(1971—)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生.E-mail： qiulin52172@hotmail.com

曲 伸.E-mail： qushencn@hotmail.com

R 781.6+4

A

1008-0392(2016)05-0067-04